黃柳向辨治功能性便秘臨證經驗

周蓉 黃柳向

【摘 要】 黃柳向教授認為功能性便秘的病位在大腸，與脾（胃）肝肺腎相關，主要病因有年老體弱、勞倦久病、飲食不節和情志失調，以“虛、熱、濕、郁”為基本病機，脾胃虛弱為本，燥熱、濕熱、氣滯為標，導致大腸傳導失司。臨床辨證可分虛實兩端，重視臟腑辨證，以脾虛失運證、腸道熱結證、濕熱內蘊證、肝郁脾虛證最為多見，治以益氣健脾助運、泄熱通腑潤腸、健脾利濕通便、疏肝健脾理氣，并注重指導患者進行生活調護。

【關鍵詞】 功能性便秘；臟腑辨證；臨床經驗

【中圖分類號】R256.35? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0080-04

Abstract：According to Professor Huang Liuxiang， the disease of functional constipation is located in the large intestine， related to spleen （stomach）， liver， lung and kidney.The main etiology is old age and infirmity， fatigue and chronic illness， irregular diet and mood disorders. The basic pathogenesis was “deficiency， heat， dampness and depression”， spleen and stomach weakness was the basis， and dry heat， damp heat and Qi stagnation as the standard， leading to the conduction dysfunction of the large intestine.Clinical dialectics can be divided into deficiency and reality， emphasizing the dialectics of Zang-Fu Organs， with the syndrome of loss of transport of spleen deficiency， intestinal heat knot， dampness-heat accumulation， liver depression and spleen deficiency syndrome being the most common.Treatment should be based on invigorating Qi and invigorating spleen to help transport， draining heat to replenish Fu organs and moisten intestines， invigorating spleen to relieve constipation， regulating liver and spleen to regulate Qi， and paying attention to guiding patients to carry out life care.

Key words：Functional Constipation; Zang-Fu Organ Syndrome Differentiation; Clinical Experience

功能性便秘 （functional constipation， FC）是指每周自主排便少于3次，主要表現為大便次數減少、糞便干硬、排便困難或排便不暢，可伴有腹痛、腹脹，并除外藥物引起或器質性病變的功能性胃腸疾病［1］。有調查研究稱［2］，在我國普通人群中，FC患病率約為8.2%，老年人群（18.1%）和兒童人群（18.8%）患病率更高，在女性中比例較高。西醫認為FC的發病機制主要與胃腸道動力不足、腸道菌群紊亂［3］、神經系統、心理等因素有關。目前臨床上常通過改善生活方式、瀉藥、促動力藥、灌腸藥、調節腸道微生態環境［4］等方法來達到治療目標——緩解臨床癥狀，恢復胃腸道動力和排便功能［5］，雖然短期內癥狀可明顯改善，但長期治療效果不佳，不良反應較多［6］，長期服用藥物容易產生依賴性，停藥后癥狀容易反復，而中醫藥治療FC有其獨特的優勢，不僅可改善患者臨床癥狀［7］，且可根據患者癥狀及舌脈進行辨證論治，治病求本，標本兼治，降低復發率和不良反應［8-9］。

黃柳向教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科主任醫師、碩士研究生導師，從事臨床及科研工作20余年，具有豐富的臨床實踐經驗，尤擅長于消化系統疾病的診治，對功能性便秘有著豐富的臨床診療經驗。筆者有幸隨診，現將黃柳向教授對功能性便秘診治經驗分析總結，并附病案一則，分享如下。

1 病因病機

中醫認為，功能性便秘屬于“便秘”“大便難”“脾約”“秘結”等范疇［10］。黃柳向教授認為其主要病因有年老體弱、勞倦久病、飲食不節和情志失調；本病的病位主要在大腸，與脾（胃）、肝、肺、腎等臟腑密切相關。朱秉宜［11］認為“魄門亦為五臟使”，臨床上常從肝、脾、肺、腎、心五臟入手整體調理老年性便秘。久病年老體虛，脾虛失運，無力推動大腸運化糟粕，使大腸內糟粕不得下行，大腸傳導失司，導致無力排便；氣血津液不足，腸道失去濡潤，則大便秘結難解；飲食不節，濕熱壅滯胃腸，壅塞不通，化火傷津，腑氣不通 甚則津液不行，導致大便不通；情志不舒，憂慮郁思過度，常導致氣機郁滯，腸腑氣機升降功能失調，導致胃腸不能降濁，導致大便不能通降下行；肺與大腸相表里，感受外邪，肺失宣肅，大腸肅降不能，亦可引起腸道傳導失常，引起便秘。綜上所述，黃柳向教授認為FC以“虛、熱、濕、郁”為基本病機，脾胃虛弱為本，燥熱、濕熱、氣滯為標，導致大腸傳導失司，出現便秘。臨床辨證重視臟腑辨證，首先應先分虛實，虛證包括脾虛失運、腎陽虧損、氣血不足、津虧腸燥，實證可分為腸道熱結、濕熱內蘊、肝郁脾虛等證。而臨床上以脾虛失運證、腸道熱結證、濕熱內蘊證和肝郁脾虛證最為多見。

2 辨證論治特點

2.1 虛秘 黃柳向教授認為虛秘可分為脾虛失運證、腎陽虧損證、氣血不足證和津虧腸燥證四個證型，其中臨床上以脾虛失運證最為多見。對于虛證便秘，臨床上常從“塞因塞用”理論出發［12］，用補益的藥物來治療虛秘，正如《溫病條辨》“補藥之體，作瀉藥之用”，即是“以補開塞，塞因塞用”之法的典型體現。

脾虛失運證常見于老年體弱及久病體虛患者，年老久病體虛或飲食、情志失調導致脾氣耗傷［13］，脾虛失運，氣血運行無力，腸道傳導不利，產生便秘。常證見大便次數減少，糞質不硬，雖有便意，但無力排便；伴有短氣，乏力，神疲懶言，舌質淡，舌苔白，脈弱等脾氣虛的癥狀；黃柳向教授認為對于脾虛失運證患者，應以補中益氣，健脾助運為治法，臨床選方常用香砂六君子湯、補中益氣湯加減。兼有腎陽虛者加可用肉蓯蓉、熟地黃等溫腎潤腸；兼有血虛者可加當歸、白芍斂陰養血；兼有津虧者可加麥冬、玄參、生地黃滋陰增液；腹脹者可加枳實、木香行氣除脹；納差者可加雞內金、炒麥芽開胃消食；并且常配合我院自制穴位貼敷局部貼于神闕、天樞、關元等穴，穴位貼敷用于FC可調理臟腑陰陽，助糟粕排出［14］。

2.2 實秘

2.2.1 腸道熱結證——“熱秘” “大腸主津”，素體陽盛、過食辛辣，化火傷津，腸道干澀；或熱病之后導致胃腸積熱；或肝火、心火旺盛，灼傷肺津，使大腸津液虧少，導致大便干結難解［15］。臨床常見“痞、滿、燥、實”之象，證見大便干硬，甚者狀如羊屎，伴腹痛腹脹，心煩身熱，小便短赤，舌質紅，舌苔黃，脈滑數等熱象。黃柳向教授認為腸道熱結證患者，治療上應以泄熱通腑潤腸為治法，臨床選方常用麻子仁丸、小承氣湯加減。兼有腸燥津虧可合用增液湯，以滋陰增液，增水行舟；兼有咳嗽、咳痰，肺氣不宣者，常加紫菀、杏仁、瓜蔞子宣肺降濁、滑腸通便；兼有心煩失眠、口干口苦者可加用百合、生地黃、梔子滋陰清熱除煩。黃柳向教授認為大黃瀉下之力峻猛，臨證用藥應注意掌握劑量，防止過量損傷正氣，對于難以把控者，可以虎杖易之。

2.2.2 濕熱內蘊證——“濕秘” 《素問·至真要大論》最早提到：“濕淫所勝……大便難。”脾喜燥而惡濕，濕邪內生或外襲，喜食肥甘厚味、南方氣候濕熱，導致濕濁內困脾胃，影響脾胃氣機升降，清陽不升，濁氣不降，留滯腸腑，導致大便黏膩穢濁，排便澀滯［16］。臨床多表現為大便難解，黏膩不暢，臭穢難聞，常伴有里急后重，腸鳴，口干口苦，身體困重，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數等濕熱之像。黃柳向教授認為對于濕熱內蘊證的患者，應以健脾利濕，瀉熱通便為治法，臨床選方常用大柴胡湯加減。熱結重者合用小承氣湯下氣通腑；濕甚者加茯苓、澤瀉健脾滲濕；熱甚者加梔子、地榆清熱潤腸；兼有口干口苦、心煩者加黃芩、梔子、生地黃清熱除煩；兼惡心嘔吐者加竹茹清熱化痰、除煩止嘔；兼有血瘀者加牡丹皮、赤芍、桃仁清熱活血化瘀。

2.2.3 肝郁脾虛證——“氣秘” 便秘肝郁脾虛證即通常所稱的“氣秘”［17］。情志不舒，肝氣郁結，疏泄失常，木旺克土，導致脾胃虛弱，脾失健運，不能及時升清降濁，導致糟粕秘結不通；脾胃素虛，土虛木乘，氣機升降失常，大腸傳導失司，導致腑氣不通［18］。臨床證見排便不爽，大便先干后稀，腹痛腹脹，伴胸脅痞滿，噯氣、矢氣等肝郁氣滯之證，舌質紅，舌苔薄，脈弦。黃柳向教授認為對于肝郁脾虛證患者，應以疏肝健脾，理氣通腑為治法，臨床選方常用柴胡桂枝干姜湯加減。偏于氣滯可加木香、檳榔行氣破結導滯；偏于脾虛者可合枳術丸健脾消痞；腹脹者加枳實、厚樸行氣除脹；腹痛者加用芍藥、甘草緩急止痛；矢氣噯氣者加檳榔、厚樸下氣通腑；焦慮易怒者可加郁金、柴胡疏肝解郁；失眠多夢者可加用酸棗仁、合歡皮養心安神。

2.3 提壺揭蓋法 提壺揭蓋是指用輕清宣肺之品，宣上通下，引邪外出，而治療下焦壅塞之病的方法［19］。肺與大腸相表里，大腸傳導功能有賴于肺氣的宣發肅降，肺氣肅降能助大腸降濁；若肺失肅降，大腸傳導失司，亦可導致便秘。黃柳向教授認為治療上可加入紫菀、苦杏仁、瓜蔞子之類宣降肺氣，通導大便。紫菀性溫，味辛苦，入肺經，潤肺下氣，消痰止咳。苦杏仁性溫，味苦，入肺與大腸經，降氣止咳平喘，潤腸通便。瓜蔞子性寒，味甘，入肺、胃、大腸經，潤肺化痰，滑腸通便。以上三藥兼入肺經，合用可使上焦肺氣宣暢，助下焦腸腑通降，是為“提壺揭蓋”之用。臨床上對于兼有咳嗽、咳痰等肺氣不宣癥狀的老年性便秘患者，常采用提壺揭蓋的方法治療，往往療效更佳［20］，可在潤腸通便的基礎上加用紫菀、杏仁、瓜蔞子、牛蒡子、桔梗、桑葉、枇杷葉、紫蘇子等開宣肺氣之品［21-22］。

2.4 重視整體調護 在臨床診療過程中，黃柳向教授重視指導FC患者進行生活調護，其認為生活飲食干預是治療FC的重要保障。首先生活飲食調護是基礎。多飲水，便秘患者每日飲水量應達2000 mL，少食辛辣油膩之物，多食富含纖維的蔬菜、水果等；其次保持心情舒暢是關鍵。避免肝氣郁結，橫逆犯脾胃；伴有明顯心理障礙的便秘患者可適當使用抗焦慮藥物緩解癥狀［23］；最后養成良好的排便習慣。排除外界干擾，集中注意力，定時排便，飯后摩腹，適當運動，促進胃腸道蠕動。“上工治未病”，醫者不僅依靠藥物治病，更重要的是做到未病先防，適當的調攝飲食、疏導情志、調理體質、針灸推拿等對慢性便秘的康復指導作用在臨床上愈加重要［24］。

3 案例舉隅

患者申某，女，42歲，2021年8月31日初診。主訴：便秘伴腹部脹痛2年余。現病史：患者2年前無明顯誘因出現大便難解，偶成羊屎粒狀，3～5天/次，伴上腹部脹滿，偶有腹部隱痛，既往于外院就診，先后予以柴胡疏肝散加減、復方嗜酸乳桿菌片，癥狀稍緩解，但飲食不慎易反復。半月前患者因飲食不節出現大便黏膩難解，3～5天/次，肛塞開塞露則每日可解大便，伴有上腹部脹滿、口干口苦等不適，小便正常，納可，夜寐安。既往結直腸炎、結腸息肉病史。查體：腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，腸鳴音2～3/分。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦左細。西醫診斷：功能性便秘。中醫診斷：便秘（濕熱內蘊證）。治法：健脾利濕，泄熱通便。予以大柴胡湯加減，方藥組成：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實10 g，法半夏10 g，火麻仁10 g，姜厚樸10 g，木香5 g，炒檳榔10 g，麩炒烏藥10 g，虎杖10 g，豆蔻（后下）3 g，當歸10 g，炒雞內金10 g，麩炒蒼術10 g。共10劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。另予多庫酯鈉片劑（湖南華納大藥廠股份有限公司，批號：H20080620。規格：0.1 g×12片）3盒，每天1次，每次3片。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，適當運動。

二診：2022年2月7日，患者訴服藥后癥狀明顯緩解，未見復發，后未予重視，除夕前后因飲食不節再次出現大便難解，3～4天/次，先干后稀，伴口干口苦，腹脹無腹痛，近期有受涼感冒，處于經期，有輕微痛經。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦。因患者處于經期，且近期有受涼感冒，故處方如下：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實10 g，煅牡蠣15 g，干姜3 g，白術30 g，桂枝5 g，天花粉10 g，姜厚樸10 g，鹽澤瀉10 g，茯苓10 g，虎杖10 g，當歸10 g，炒雞內金10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑。水煎服，早晚溫服。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，注意保暖，適當運動，7日后復診。

三診：2022年3月2日，患者訴便秘較前改善，現大便1～2天/次，黏膩不暢，伴有上腹部脹滿，稍有口干口苦，納欠佳。舌質偏紅，苔黃膩，脈弦。處方如下：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實10 g，法半夏10 g，白術30 g，虎杖10 g，生地黃15 g，當歸10 g，炒梔子10 g，姜厚樸10 g，木香6 g，炒檳榔10 g，炒火麻仁15 g，炒五谷蟲10 g，炒雞內金10 g。共10劑。每日1劑，水煎服，早晚溫服。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，適當運動。

按語：患者平素喜食辛辣油膩肥甘之品，濕濁內生，損傷脾胃，導致脾虛，日久易生濕化熱，脾虛不能健運，導致大腸傳導失司，腹部脹滿，大便黏膩難解，口干口苦、舌苔黃膩，可辨證為濕熱內蘊兼有氣滯證。治療上以健脾燥濕，泄熱通便為主，佐以行氣潤腸之法。方用大柴胡湯合四磨湯加減。大柴胡湯內瀉熱結，患者脈細，以防大黃瀉下之力峻猛耗傷正氣，故以虎杖易之瀉下通便，去大棗黏膩以礙濕行；合用四磨湯（木香、檳榔、枳殼、烏藥）行氣降逆止痛；加厚樸下氣除滿；蒼術、豆蔻健脾燥濕行氣；當歸養血潤腸；麻子仁潤腸通便；雞內金健脾消食。患者大便難解，偶成羊屎粒狀，故配合多庫酯鈉片劑軟化大便，多庫酯鈉可促進腸道內水分與脂肪類物質緊密結合浸入糞便，從而改變大便的性狀，幫助患者排便［25］。二診時，患者大便先干后稀，處于經期，且近期受涼感冒，辨證為肝郁脾虛證，予以柴胡桂枝干姜湯加減疏肝健脾，兼解表，加茯苓、澤瀉、白術健脾利濕；枳實、厚樸行氣散痞除滿；當歸、虎杖潤腸通便；白芍斂陰柔肝，防諸藥過燥傷陰。三診時，患者大便仍黏膩難解，伴有腹脹，繼一診方去豆蔻、烏藥、蒼術，加白術、生地黃、梔子、五谷蟲。患者舌質偏紅，熱象偏重，去蒼術、豆蔻，加生地黃、梔子加強清熱之功；并且患者食納欠佳，故加五谷蟲清熱消滯；加用大劑量白術配伍枳實運脾通便，治療便秘療效更佳［26］。

4 結語

FC是一種消化道系統常見的慢性功能性胃腸疾病，其發病率高，嚴重者會影響患者的心理健康和生活質量，西醫治療本病易復發，而中醫藥治療能改善癥狀，提高生活質量［27］。黃柳向教授認為治療便秘應重視臟腑辨證，從調理臟腑出發，不獨治大腸，多采用益氣健脾助運、泄熱通腑潤腸、健脾利濕通便、疏肝健脾理氣之法，以獲取滿意療效。同時也注重對患者的日常生活調護作出指導，重視整體觀念，未病先防，治病求本，標本兼治。

參考文獻

［1］李軍祥，陳誩，柯曉.功能性便秘中西醫結合診療共識意見（2017年）［J］.中國中西醫結合消化雜志，2018，26（1）：18-26.

［2］CHU H，ZHONG L， LI H，et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population， pediatric population， and elderly population in china［J］.Gastroenterol Res Pract，2014（2014）：532734.

［3］周麗，徐派的，張紅星.腸道菌群與常見功能性胃腸病相關性的研究進展［J］.華中科技大學學報（醫學版），2020，49（6）：756-760.

［4］萬雯，李軍祥，孫中美，等.基于腸道微生態治療功能性便秘的中西醫研究進展［J］.世界科學技術-中醫藥現代化，2020，22（3）：781-786.

［5］方秀才.優化慢性便秘的診斷和處理［J］.胃腸病學，2018，23（9）：518-521.

［6］張穎，保志軍，張贛生，等.乳果糖口服液治療功能性便秘療效的系統評價［J］.中國老年學雜志，2015，35（22）：6470-6473.

［7］劉征堂，劉夢陽，黃悅，等.清腸通便膠囊對功能性便秘的臨床療效及其干預腸道菌群的作用機制［J］.中華中醫藥雜志，2020，35（12）：6290-6293.

［8］姚欣艷，劉朝圣，李點，等.熊繼柏教授辨治便秘經驗［J］.中華中醫藥雜志，2015，30（11）：3990-3992.

［9］劉征堂，蘇慶民，靳冰.清腸通便膠囊治療老年便秘實熱證48例臨床療效觀察［J］.中華中醫藥雜志，2017，32（12）：5694-5695.

［10］張聲生，沈洪，張露，等.便秘中醫診療專家共識意見（2017）［J］.中醫雜志，2017，58（15）：1345-1350.

［11］曹正清，王浩，谷云飛.朱秉宜運用“魄門為五臟使”理論治療老年便秘經驗［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（9）：1392-1395.

［12］張健誼，廖金平，鄭其進，等.首屆全國名中醫邱健行治療便秘經驗［J］.時珍國醫國藥，2021，32（2）：513-514.

［13］王惠臨，張立平，劉晶，等.張立平治療功能性便秘經驗［J］.中華中醫藥雜志，2020，35（4）：1825-1827.

［14］王福民，孫思涵，銀子涵，等.穴位貼敷治療功能性便秘的選穴用藥規律挖掘［J］.中國針灸，2021，41（10）：1166-1170.

［15］劉芳，魏先鵬，唐學貴.枳實導滯丸加減治療慢傳輸型便秘熱積秘證的臨床觀察［J］.中國實驗方劑學雜志，2020，26（2）：92-97.

［16］王耀東，王亞萍，楊佩佩，等.基于“濕勝陽微”論治濕秘［J］.中國中醫藥信息雜志，2022，29（8）：131-134.

［17］胡學軍，林曉豐，龍亞秋，等.黃穗平治療便秘經驗［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（2）：269-271.

［18］鄭金粟，權紅，高劍虹，等.國醫大師方和謙運用和肝湯治療肝郁脾虛型便秘臨床經驗［J］.中華中醫藥雜志，2019，34（7）：3038-3040.

［19］陳漢裕，黃丹爍，關卓驥，等.“引治法”理論及應用探討［J］.中華中醫藥雜志，2018，33（9）：3753-3755.

［20］陳凱旋，席作武.針藥并用提壺揭蓋法治療老年便秘60例［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（4）：61-62.

［21］甘雨龍，黃德銓，蘇化.探討提壺揭蓋法治療便秘的理論基礎［J］.世界中西醫結合雜志，2018，13（3）：424-427.

［22］林海飛，鄭鄲鄯，黃麗娜.提壺揭蓋法合增水行舟法治療癌痛用阿片藥致陰虧燥熱型便秘的臨床觀察［J］.中華中醫藥學刊，2015，33（3）：705-707.

［23］劉田田，周國華，陳葉青，等.生物反饋聯合抗焦慮抑郁藥物治療慢性功能性便秘合并焦慮抑郁的臨床療效研究［J］.中國全科醫學，2017，20（S2）：254-256.

［24］鄭榕，李思漢，黃銘涵，等.基于慢性便秘共識意見的中醫治未病理論實踐價值探討［J］.時珍國醫國藥，2020，31（9）：2200-2202.

［25］何嵐，鄭松柏.老年人難治性便秘的常見原因及處理策略［J］.中華老年病研究電子雜志，2019，6（3）：10-14.

［26］貢鈺霞，王浩，谷云飛.基于運脾理論探討慢性功能性便秘的證治特點［J］.南京中醫藥大學學報，2019，35（5）：567-569.

［27］陳靜，呂文良.中醫藥防治功能性便秘研究進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2021，23（6）：134-140.

（收稿日期：2022-07-22 編輯：杜玲玉珊）