氣質特點在注意缺陷多動障礙兒童中的預測價值

崔繼華，李抒瑾，宋 玉，楊艷飛，孫艷會，孫晶晶，凌 昱

（昆明醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科，云南 昆明 650034）

注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是一種起始于童年期的慢性發育障礙疾病，研究顯示國內外患病率分別為6.3% 和7.2%，在我國ADHD 兒童約2 300萬[1?3]，它能引起患兒多領域的功能損害，且損害可能持續至患兒青春期甚至成年[4]，對患者成年后各方面社會功能還有著深遠的影響。目前ADHD 病因和發病機制尚不明確，診斷上無生物學標志，缺乏客觀的實驗室指標，只能通過填寫各種兒童發育行為心理評定量表反映患兒臨床癥狀嚴重程度、功能損害及共患病進行行為學診斷。氣質是兒童心理及行為的主要影響因素，即使被證據表明是基于基因具有相對穩定性，但它仍可以由背景、經驗和社會互動來改變，兒童氣質的不同，外化行為表現會有差別[5?6]。基于此，本研究提出假設氣質在ADHD 臨床行為表現及功能損害的影響中起中介作用，氣質在ADHD 兒童中所具有的特點，可能對ADHD 兒童行為表現及社會功能損害具有重要影響并有預測作用。而縱觀目前國內外有關氣質與ADHD 關系的研究，研究對象多為ADHD 與健康兒童對照，鮮有加入治療后ADHD 組的氣質特點變化研究對比。因此，很有必要繼續探討ADHD 與氣質的關系，進而作為ADHD 的高危篩查及預測治療改善及隨訪指標提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象及分組2016 年8月至2021 年8 月昆明市兒童醫院院兒保科門診首次診斷的患兒183 例，隨訪其中經過規律治療半年的ADHD 組兒童45 例，并選取同期兒童保健門診就診的同齡健康兒童45 例做為對照。

1.1.2 納入及排除標準（1）納入標準ADHD 組：符合美國精神疾病分類第5 版[7]標準且患兒年齡6～12 歲;（2）對照組：在昆明市兒童醫院兒保科經健康體檢未見異常指標的兒童，年齡6～12 歲，在性別、入組年齡方面（P>0.05），見表1；（3）排除標準：患有視聽、嚴重智力低下、慢性疾病或神經心理精神類疾病的兒童。

表1 性別、入組年齡及ADHD 分型一般描述[ /n（%）]Tab.1 Gender，age and ADHD classification description [ /n（%）]

表1 性別、入組年齡及ADHD 分型一般描述[ /n（%）]Tab.1 Gender，age and ADHD classification description [ /n（%）]

本研究經醫院倫理委員會同意批準（批件號：20190524007）。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷工具根據美國精神疾病分類第5版[7]診斷標準做出診斷并分型，分為混合型，注意缺陷型、多動/沖動型，治療半年后重新評估，先前符合全部診斷標準，在治療后不符合DSMV 的全部診斷標準的認為為ADHD 部分緩解。

1.2.2 氣質量表分為3～7 歲兒童氣質問卷（BSQ）及8～12 歲兒童氣質問卷（MCTQ）2 個年齡段，均已取得中國標化。量表由9 個氣質維度組成（活動水平、節律性、趨避性、適應性、反應強度、情緒本質、堅持性、注意分散度和反映閾值），根據評分算出各個維度及得分，分為易養型、中間偏易養型、難養型、中間偏難養型、啟動緩慢型5 個類型。

1.2.3 Weiss功能缺陷量表父母版（WFIRS-P）是用于評估癥狀及患者的行為或情緒問題對臨床上功能領域影響程度的量表。該量表涵蓋家庭、學習和學校、生活技能、兒童的自我觀念、社會活動和冒險活動6 個功能領域，評分越高，表明功能受損越嚴重。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行數據統計。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用頻數和率（%）表示；多組間及多個樣本均數間的多重比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗；組間及多重比較采用Fisher 檢驗、Bonferroni 方法進行。多元線性回歸（逐步法），P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

在兒童的性別構成方面，治療前、后及對照組，差異無統計學意義（P>0.05），入組年齡治療前與對照組，差異無統計學意義（P>0.05），治療前ADHD 診斷分型以混合型（36.6%）及注意缺陷型（54.6%）為主，治療半年后以部分緩解為主，ADHD 癥狀嚴重程度明顯下降，見表1。

2.2 氣質類型的比較

氣質類型構成方面ADHD 兒童治療前、后及對照組3 組差異有統計學意義（χ2=43.407，P<0.001）。在進一步分析中，氣質類型構成易養型治療前與治療后、正常組差異具有統計學意義（P<0.05），治療后與對照組差異無統計學意義（P>0.05）；難養型治療前與對照組差異具有統計學意義（P<0.05），治療半年后易養型比例增加，難養型比例降低，ADHD 兒童氣質類型以難養型為主，治療后半年及正常組以易養型為主，差異無統計學意義（P>0.05）。啟動緩慢型、中間偏易養型、中間偏難養型構成比組間均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 不同組兒童氣質構成比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of temperament composition of children in different groups [n（%）]

2.3 氣質維度的比較

氣質維度方面，治療前與治療后在活動、節律、趨避、適應、反應強度、情緒本質、堅持7個維度差異有統計學意義（P<0.05），治療前與正常組在活動水平、節律性、適應性、情緒本質、堅持性、注意分散度6 個維度，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療后與正常組在節律性、趨避性、反應強度、堅持性4 個維度，差異有統計學意義（P<0.05），治療前、治療后和對照組的差異數在逐步減少；反應閾值在治療前、治療后及正常組，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 ADHD 兒童治療前、后和正常兒童的氣質維度比較（）Tab.3 Comparison of temperament dimensions between ADHD children before and after treatment and normal children（）

表3 ADHD 兒童治療前、后和正常兒童的氣質維度比較（）Tab.3 Comparison of temperament dimensions between ADHD children before and after treatment and normal children（）

與治療前比較，#P <0.05；與治療后比較，&P <0.05；*P <0.05。

2.4 氣質對ADHD 功能損害的預測作用

氣質量表各維度與Weiss 功能缺陷評定量表Spearman相關分析相關系數為 0.156～0.428（P<0.05），見表4；分別以6 個功能領域及總分為因變量，將氣質各維度作為自變量，進行逐步多元線性回歸，結果發現預測模型中氣質量表的適應性、反應強度、堅持性、活動水平、情緒本質對Weiss 功能缺陷評定量表各功能具有預測作用（P<0.05），見表5。

表4 氣質量表各維度與Weiss 功能缺陷評定量表各因子相關分析（r）Tab.4 Correlation analysis between dimensions of gas quality scale and factors of Weiss functional defect assessment scale （r）

表5 氣質與weiss 量表多元線性回歸分析Tab.5 Multiple linear regression analysis of temperament and Weiss scale

3 討論

3.1 注意缺陷多動障礙與氣質的關系

隨著醫學模式由傳統生物醫學轉換至社會-生物-心理模式后，從心理學角度參與疾病演變及治療過程的思維也越來越重要。臨床上ADHD主要表現為注意力不集中、分心走神，多動/沖動，這類患兒與正常兒童的發育水平不協調、不相稱，造成兒童的學習、生活表現、情感認知、社會交往等多方面的功能損害，影響涉及患兒的整個生命周期。氣質是人心理活動穩定的動力，是人的個性心理特征之一。2 者均與兒童心理及行為有關，氣質受內在的生物因素和外在環境的調節[8]，疾病也會受兒童氣質類型的影響且存在關聯性[9]，氣質還與神經遞質多巴胺、去甲腎上腺素的濃度有關[10]。在雙胎的研究中也發現[11]，氣質特點可以遺傳至后代[12]。易患ADHD 的相關聯基因也涉及多巴胺、去甲腎上線素、5-羥色氨等，并且也有一定的遺傳性[13?15]。ADHD 兒童與正常兒童對比常存在更多更突出的問題行為，本研究治療前ADHD 診斷分型以混合型（36.6%）及注意缺陷型（54.6%）為主，治療半年后以部分緩解為主（68.9%），ADHD 癥狀嚴重程度明顯下降，推測ADHD 患兒可能較正常兒童具有自身特殊的氣質特征[16?17]，氣質可能是ADHD 的早期表型標記之一，在ADHD 兒童中所具有的特點，可能對ADHD 兒童行為表現及社會功能損害具有重要影響并有預測作用。

3.2 注意缺陷多動障礙兒童的氣質特點

兒童氣質理論認為氣質由9 個維度、5 個類型組成，具體維度和類型分類在資料和方法中氣質量表介紹中已說明。通過本次調查發現，氣質類型構成方面ADHD 兒童治療前、后和正常對照3 組不同，差異有統計學意義（χ2=43.407，P<0.001），ADHD 兒童氣質類型以中間偏易養型和難養型為主，治療半年后和正常組以易養型和中間偏易養型為主，治療半年后易養型比例增加，難養型比例降低，與國內章沁、黃春娟等[18?19]相關研究結果基本一致，稍許的差別可能和ADHD分型占比不同。在進一步多重分析中，氣質類型易養型治療前與治療后、正常組差異均具有統計學意義（P<0.05），易養型治療后與正常組差異無統計學意義（P>0.05），說明治療半年后已和正常對照組無差別，類型構成已有明顯改變，可以看到明顯的治療效果，易養型治療癥狀改善花費時間短，功能恢復也較快；難養型治療前與正常組差異具有統計學意義（P<0.05），其余組間無統計學意義，說明難養型氣質構成較易養型不易改變，治療效果較易養型花費時間較長，難養型ADHD治療可能需要更長周期；啟動緩慢型、中間偏易養型、中間偏難養型構成比組間均無統計學意義（P>0.05）；說明在治療過程中，易養型、難養型構成改變較大，啟動緩慢型、中間偏易養型、中間偏難養型構成改變不大。易養型兒童發生的問題行為偏少，癥狀及功能出現改善花費時間短，而難養型在情緒調控和問題行為均較其他類型多見，癥狀及功能出現改善花費時間長，治療效果及功能改善問題差或者后期出現共患病的可能性更大。因此臨床上對診斷ADHD 的兒童關注評價其氣質特征有助于在診斷和后期治療方面預測治療效果，對后期治療和指導很很大意義。

氣質維度方面，治療前在除外注意分散度、反應閾的7 個維度高于治療后，差異有統計學意義（P<0.05）；治療前在活動水平、節律性、適應性、情緒本質、堅持性、注意分散度6 個維度高于正常組，差異具有統計學意義（P<0.05），與章沁[18]結果基本一致；治療后在節律性、堅持性2個維度高于正常組，在趨避性、反應強度2 個維度低于正常組，差異具有統計學意義（P<0.05）；反應閾值在治療前、治療后及正常組均無統計學意義（P>0.05）。治療前、治療后和對照組的差異數在逐步減少，說明隨著治療時間的延長，癥狀也在逐步的減輕，ADHD 兒童治療半年后氣質維度與正常兒童氣質維度差別已不大，ADHD 兒童的氣質在治療后已逐漸接近正常兒童，并且在本研究中治療半年后ADHD 分型中不符合全部DSMV 標準的兒童已占主要，以部分緩解類型為主，ADHD 癥狀嚴重程度經過治療后已明顯下降，支持其變化。

3.3 氣質在兒童注意缺陷多動障礙中的預測作用

氣質雖然具有穩定、持續和連續性等特點，但并不是一成不變，兒童氣質形成受基因和環境因素共同協作影響，基因對兒童氣質的影響很重要，但是隨著兒童年齡的增長及環境因素的交互，影響作用逐漸遞減。本研究發現ADHD 兒童的氣質特點在維度上表現為活動水平高、趨避性退縮、適應性弱、堅持性低，與ADHD 臨床表現多動、逃避困難、不容易適應、堅持性差、注意力不集中癥狀高度相關。ADHD 治療前、后和正常對照組氣質類型及維度的變化也說明藥物及行為管理治療可以對ADHD 兒童氣質進行改變及預測。

ADHD 會引起患兒多動/沖動及注意力不集中等臨床癥狀，還會影響患兒學習、社交、家庭等社會功能造成功能損害，并且對成年患者的教育、職業和社會功能有著深遠的影響。因此，ADHD治療的主要目標是改善ADHD 兒童的學習成績和社會功能[20]。由于父母是ADHD 相關癥狀和功能損害的直接觀察者，因此從父母的角度開發了許多與ADHD 相關的評定量表。WFIRS-P 是用于評估癥狀及行為或情緒問題對臨床上相關的功能領域的影響程度的量表，不僅用于評估ADHD 兒童社會功能受損，也用于評估治療后社會功能恢復情況[21]，可以很好的評估ADHD 患兒的功能損害情況，有很好的信效度[22]。ADHD 患兒WFIRSP 各領域得及總分與ADHD 癥狀分數變化存在顯著相關[23]，本研究顯示氣質量表各維度與WFIRS-P 相關分析相關系數為 0.156～0.428（P<0.05），進一步多元線性回歸逐步法模型中顯示氣質量表適應性對ADHD 患兒在家庭、學習學校、生活技能、自我管理、社會活動5 個功能領域具有預測作用，反應強度對ADHD 家庭、生活技能、社會活動具有預測作用，堅持性對生活技能具有預測作用，活動水平、情緒本質對ADHD 患兒冒險活動方面具有預測作用。適應性、反應強度、堅持性對Weiss 功能缺陷評定量表總分具有顯著預測作用，進而可以通過治療前后氣質特點改變對ADHD 后期治療具有預測作用。

綜上所述，注意缺陷多動障礙兒童氣質維度及類型構成明顯不同于正常同齡兒童，治療半年后氣質維度及類型構成即有明顯變化，類型構成不同可以預測ADHD 癥狀及功能改善的時間，維度可以預測ADHD 兒童各功能損害及癥狀的嚴重程度，進而可以指導臨床ADHD 兒童的管理。因此某種程度上，氣質特征可作為 ADHD 的高危篩查及預測治療改善及隨訪指標。