陳世耀：肝硬化門靜脈高壓的全程管理

本刊記者：陳詞

人物檔案

陳世耀：教授，主任醫師，博士生導師，復旦大學臨床醫學院常務副院長，復旦大學循證醫學中心副主任，復旦大學附屬中山醫院內科教研室主任，臨床技能培訓中心主任，消化科副主任，內鏡中心副主任，復旦大學附屬中山醫院閔行分院消化科主任，中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會第七屆主任委員，上海醫學會理事；

內科分會第九屆副主任委員，食管和胃鏡脈曲張醫學分會第七屆主任委員，臨床流行病學和循證醫學分會第四/五屆主任委員（2019-2015）教育部高等學校臨床醫學類專家教學指導委員會臨床實踐教學指導分委員會副主任委員。

記者問：門靜脈高壓有無創的診斷技術嗎？

陳世耀教授：臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）是肝硬化門靜脈高壓患者病程進展中的關鍵階段，肝靜脈壓力梯度（HVPG）是有創測量且對操作者的技術水平有一定要求。無創診斷技術包括血清標志物、彈性成像、CT及MRI等逐步推廣應用于臨床顯著性門靜脈高壓的研究。瞬時彈性成像（TE）的肝臟硬度測量（LSM）≤15kPA且血小板計數≥150×10^9/L，可排除代償進展期慢性肝病的CSPH。而病毒和/或酒精相關的代償進展期慢性肝病和非肥胖的非酒精性脂肪性肝炎患者，LSM≥25kPA足以確認CSPH。脾硬度測量（SSM）可用于因病毒相關肝炎引起代償進展期慢性肝病來排除和識別CSPH（分別為SSM ＜21kPa和SSM＞50kPa）。

記者問：對于代償期肝硬化的患者，測定肝靜脈壓力梯度的意義？是否需要完善胃鏡檢查？

陳世耀教授：基于門脈壓力，代償期肝硬化可分為輕度門靜脈高壓（5mmHg

而在CSPH患者中，根據有無靜脈曲張，又分為兩個階段，因此需要完善胃鏡來評估有無靜脈曲張、靜脈曲張的類型、有無高危因素。可考慮使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）預防CSPH患者、胃食管靜脈曲張Ⅱ型或孤立性胃靜脈曲張發生失代償。對NSBB禁忌或不耐受的高危靜脈曲張代償期患者，推薦內鏡套扎預防首次出血。因而，對于代償期患者，利用HVPG進行危險分層，并指導高危人群的一級預防及療效評估。

記者問：肝硬化進一步失代償的定義是什么？如何預防腹水患者進一步失代償？

陳世耀教授：肝硬化進一步失代償死亡率發生高于首次失代償，定義進一步失代償的特定事件如下：

（1）出現第二個門靜脈高壓導致的失代償事件（腹水、靜脈曲張出血或肝性腦病）和/或黃疸；

（2）再發靜脈曲張出血、再發腹水（1年需大量抽腹水≥3次）、再發肝性腦病、出現自發性細菌性腹膜炎和/或肝腎綜合征－急性腎損傷；

（3）對單純出血患者，本次出血事件恢復后出現腹水、肝性腦病或黃疸。腹水患者未接受NSBB治療應接受內鏡篩查。復發性腹水（1年需大量抽腹水≥3次），無論是否存在靜脈曲張或有無靜脈曲張出血，都應該考慮經頸靜脈肝內門體分流術。腹水患者低危靜脈曲張，可用NSBB預防首次靜脈曲張出血。腹水患者高危靜脈曲張出血，需要預防首次靜脈曲張出血，NSBB優于內鏡套扎。