重視老年人的便秘

文·王蘭（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 老年病科）

90歲的沈大爺如廁時突然出現(xiàn)大汗淋漓，氣急胸悶，四肢冰涼，家人送他急診就醫(yī)，測血壓80/45mmHg，呼吸 30次/分，脈搏120次/分，體溫 36.1度，做心電圖示：急性下壁心肌梗塞，血化驗：心肌酶譜及TNI定量明顯升高，急診冠脈造影顯示：右側冠狀動脈主干可見80%狹窄，植入1枚支架，給予抗血小板、對癥治療，沈大爺胸悶氣急緩解。

為什么出現(xiàn)這種變化？仔細詢問患者家屬，沈大爺這段時間便秘明顯，這次用力解大便出現(xiàn)了氣急胸悶。便秘在老年人中發(fā)病率較高，因此充分了解便秘，降低便秘對老年人造成的不良影響的風險顯得尤為重要。

一、衰弱老人便秘的原因分析

老年人便秘的主要表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、每周排便少于 3次、糞便干硬。這不僅與老年人的生理因素、心理因素有關，而且還有其他影響因素密不可分。

1.生理因素：老年人消化功能衰退，胃腸腺體分泌減少，加上胃腸蠕動減慢，腸內容物在腸道停留時間延長，水分吸收增加；老年人結腸肌層變薄，腸反射降低，肛門內外括約肌收縮不協(xié)調，腹部和骨盆肌肉收縮無力，產(chǎn)生便意少，使糞便長時間滯留腸道內引起便秘。

2.心理因素：老年人隨著年齡增長，往往出現(xiàn)不同程度的心理改變，如衰老感、孤獨寂寞及空虛無聊，同時合并睡眠障礙的概率增加，需要服用藥物助眠。已有研究報道，便秘病人出現(xiàn)的心理問題（如抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)）遠高于非便秘者。便秘也會影響機體營養(yǎng)物質的吸收和代謝廢物的排泄，導致人體神經(jīng)激素分泌異常，從而產(chǎn)生精神心理障礙。因此，我們也要關注老年人的心理健康，提高老年人自我認識能力，不會因為衰老所致的功能減退產(chǎn)生抑郁焦慮情緒，減少便秘的發(fā)生。

3.其他影響因素：老年人日常體力活動減少，飲食中缺少膳食纖維，沒有養(yǎng)成每天吃水果的習慣，故便秘的發(fā)生率增高；老年人常常患有多種慢性疾病或惡性腫瘤，長期服用多種藥物，如氨氯地平、帕羅西汀、卡馬西平、碳酸鈣D3片以及含鋁的止酸劑和鐵劑，也因為藥物的不良反應導致便秘。

二、便秘對老年人的影響

研究報道，便秘老年患者中，有38.6%是衰弱前期，24.2%是衰弱期，便秘是衰弱的危險因素。衰弱是老年人多系統(tǒng)功能及其儲備能力下降的狀態(tài)，可表現(xiàn)為軀體衰弱、認知衰弱和心理衰弱等，體力活動減少是衰弱的重要臨床表現(xiàn)。

便秘不會對老年人產(chǎn)生致死的風險，但會加重高血壓、心腦血管疾病及抑郁癥等多種疾病的臨床癥狀，同時老年人往往合并衰弱，便秘也會成為加重基礎疾病的危險因素。老年人出現(xiàn)便秘后，由于用力排便，可使心率增快，血壓降低，左心室負荷增加，常易誘發(fā)心力衰竭、心絞痛、心律失常，嚴重時可引起心肌梗塞、休克、心臟驟停發(fā)生猝死。同時，有些老年人存在長期用藥及多重用藥的情況，也會引起結腸病變，加重肛裂、痔瘡、腸梗阻、腸穿孔、疝氣的發(fā)生。再者，長期便秘的老年人無法及時清除腸道內氨、胺類、硫化氫、組織胺和吲哚等有毒物質，就會被吸收入肝，若不能在肝內分解而進入腦組織，就會形成假神經(jīng)遞質，增加老年癡呆癥的患病風險。

三、老年人便秘的治療

1.非藥物治療

提倡老年人多食用粗糧、水果、蔬菜等食物，增加膳食纖維的攝入，可以清晨空腹飲溫開水，促進胃腸蠕動。每天進食細嚼慢咽，可在兩餐之間進食香蕉、蘋果及獼猴桃潤腸通便。指導老年人養(yǎng)成有規(guī)律的生活作息，盡可能養(yǎng)成每天早餐后排便的習慣，排便時不看書報，有便意時不要抑制。增加體育鍛煉，鍛煉腹部肌肉，避免久坐不動。

2.藥物治療

(1) 容積性瀉藥作為一線便秘治療方案，其機制主要是通過吸收腸道內的水分，增強腸道體積而通便，常見的藥物有歐車前、麥麩等。(2) 滲透性瀉藥是通過滲透壓的梯度增加糞便中的含水量，臨床中常見的藥物有聚乙二醇和乳果糖等糖類瀉藥。(3) 潤滑劑通過增加糞便中的脂質和水分使大便軟化，適用于糞質干硬者，常用的有開塞露、蓖麻油和磷酸鈉鹽灌腸液等。(4) 刺激性瀉藥主要通過作用于腸神經(jīng)，刺激腸道蠕動和分泌，減少水和電解質的吸收，但長期使用容易導致結腸黑變病，如比沙可啶和番瀉葉，目前很少使用。(5) 5羥色胺受體激動劑屬于促動力藥，作用于腸肌間神經(jīng)叢調節(jié)腸道運動、內臟敏感性和腸道分泌功能，常用的藥物有莫沙比利、西尼必利等。(6)促分泌藥物如阿片受體拮抗劑（艾沙度林）、腸道氯離子通道激活劑（魯比前列酮）、鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑（利那洛肽）等，通過調節(jié)內臟敏感性，增進平滑肌收縮和胃腸運動，加快了腸內容物的傳送，增加排便次數(shù)，改善大便性狀并減少排便費力、惡心等作用，從而治療慢性便秘。

3.物理治療：

（1）生物反饋療法：通過訓練矯正盆底肌、肛門括約肌等與便秘有關的神經(jīng)肌肉來促進排便。（2）超聲音頻電療法：通過刺激胃腸交感、副交感神經(jīng)及腸道肌肉，促進胃腸分泌、吸收功能，加速腸蠕動，松散便團治療便秘。

4.腸道益生菌治療：研究表明，便秘患者在服用短雙歧桿菌DSM16604和植物乳桿菌LMGP-21021后，大便黏稠度得以改善，并且在停止補充益生菌后這種有益作用仍然存在。此外，雙歧桿菌CCFM16產(chǎn)生的乙酸、丁酸等短鏈脂肪酸能夠改變腸道微環(huán)境，刺激腸道蠕動。

5.手術治療：便秘患者在保守治療無效或造成危重并發(fā)癥時，可采取手術治療方案，常用的手術方式是腹腔鏡下次全結腸曠置+回直逆蠕動側側吻合術。手術指征主要包括：（1）病史在3年以上，規(guī)范內科治療無效（至少3個月）；（2）反復檢查結腸傳輸時間明顯延長（一般＞72 h）；（3）排除小腸傳輸功能障礙；（4）有3個或3個以上的出口梗阻型便秘的特異性癥狀；（5）排糞造影檢查需顯示直腸黏膜內套疊（＞10mm）伴或不伴直腸前突；（6）對患者生活造成嚴重影響，患者有較強烈的手術意愿，并排除手術禁忌證；（7）合并成人巨結腸患者，首選手術治療。