肝性腦病

文·王帥（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。常見誘因有消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等。會(huì)出現(xiàn)腦水腫、腎臟損傷、水電解質(zhì)紊亂酸堿失調(diào)等并發(fā)癥。

一、臨床表現(xiàn)

急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期短暫，可迅速進(jìn)入昏迷。慢性肝性腦病起病隱匿，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。

1.性格改變：是本病最早出現(xiàn)的癥狀，外向型性格者往往表現(xiàn)為抑郁，內(nèi)向型者往往表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)。

2.智能障礙：表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。

3.睡眠習(xí)慣改變，常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)嗜睡。

4.行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地大小便，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。

5.肝臭味的出現(xiàn)：爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。

6.意識(shí)障礙：繼智能障礙后出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。

二、飲食指導(dǎo)

1.對(duì)能進(jìn)食者供給碳水化合物的食物：可選葡萄糖、米湯、藕粉、米粉、果汁、果醬以及細(xì)糧和少纖維的水果等，豆制品含有豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病患者蛋白質(zhì)的良好來源，牛乳蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較少，在病情好轉(zhuǎn)時(shí)可適量逐漸增加。少量多餐，不宜進(jìn)食堅(jiān)硬食物，以防曲張的食管靜脈破裂出血，同時(shí)注意水、電解質(zhì)的平衡。

2.蛋白質(zhì)的供給：昏迷時(shí)禁用蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔3-5天增加10g，全日蛋白質(zhì)＜30-40g，給予支鏈氨基酸為主的豆制品（即植物蛋白），不用動(dòng)物蛋白。

3.忌用或少用食物：豬肉、牛肉、羊肉的蛋白質(zhì)含有芳香族氨基酸豐富，宜禁用；雞肉、鴨肉和魚中支鏈氨基酸含量比畜肉類多，可少量食用；牛奶和蛋類產(chǎn)氨少，隨著病情的好轉(zhuǎn)可適量選用。

4.脂肪盡量少用：因脂肪延緩胃的排空。

5.維生素的供給：食物中應(yīng)注意含豐富維生素如維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常遞質(zhì)。

三、藥物治療

1.減少腸道氨的生成和吸收：口服①乳果糖或乳梨醇；②新霉素、甲硝唑、利福昔明等一種抗生素；③益生菌。

2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：L－鳥氨酸-L-門冬氨酸，能促進(jìn)體內(nèi)的鳥氨酸循環(huán)而降低血氨，改善癥狀。

3.氟馬西尼可拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制，對(duì)肝性腦病Ⅲ～Ⅳ期患者有促醒作用。

4.支鏈氨基酸制劑可以減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)。