帕克斯洛維德在肝病患者是否可以使用？

文·譚友文（江蘇大學附屬鎮江三院 主任醫師）

由美國輝瑞公司研制的帕克斯洛維德（Paxlovid），是被美國藥物和食品安全局緊急批準應用于治療新型嚴重冠狀病毒疾病（簡稱新冠）的藥物，也是我國新冠病毒病防治診療方案（第九版）重點推薦的藥物。Paxlovid是由第二代蛋白酶抑制劑奈瑪特韋（nirmatrelvir）和藥理增強劑利托那韋（ritonavir）的聯合包裝組合。奈瑪特韋是一種抑制病毒蛋白復制的藥物，利托那韋是曾經用于治療艾滋病毒的藥物，是一種強細胞色素抑制劑，低劑量使用利托那韋可延長奈瑪特韋的作用時間。

Paxlovid是在新冠檢測陽性后，可以在家服用，以幫助高危患者避免病情嚴重到需要住院治療或避免死亡，在起病的48小時內服用最有效。在感染前的“窗口期”服藥，會降低病毒增長速度，但是真正殺滅病毒的還是你自身的免疫系統。如果燒了兩天，再吃效果就有限了。Paxlovid抗病毒藥物原理，是在前期通過各種方式，延緩病毒的復制速度，是病毒抑制劑，給你的免疫系統爭取時間。Paxlovid不能夠殺滅病毒，也不能在你沒感染病毒的時候起到預防作用。

在預注冊試驗中，在癥狀出現后5天內使用Paxlovid，新冠病毒感染者住院的人數減少了89%，28天病死率顯著降低（0對1.6%）。Paxlovid于2021年12月獲得緊急使用授權，用于治療新冠病毒感染者且并發癥風險較高的非住院患者（成人和12歲或以上的兒童）。推薦劑量為2片奈瑪德韋和一片利托那韋，每日兩次，持續5天。不建議長期治療，也不建議對住院患者或癥狀或體征超過5天的患者進行治療。

我國新冠防治診療方案推薦適用人群為發病 5 天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17 歲，體重≥40kg）。

Paxlovid總體耐受性良好；輕度不良事件可能包括頭痛、肌痛、胃腸道不適、惡心和腹瀉。在注冊前臨床試驗中，血清轉氨酶升高不常見且輕度 。接受Paxlovid（nirmatrelvir 300mg，利托那韋100mg，每日兩次）治療5天的1000多名患者中，沒有臨床上明顯的肝損傷報告。利托那韋是一種強效的CYP3A抑制劑，而CYP3A是人體內非常重要的藥物代謝酶，超過50%的臨床用藥由CYP3A代謝。因此，服用Paxlovid或大幅增加CYP3A代謝藥物在人體血液中的濃度，這可能帶來非常嚴重的藥物反應副作用。因為臨床經驗有限，其安全性尚未完全確定。

根據Paxlovid的說明書，該藥禁止與治療高血壓和前列腺增生常用藥阿夫唑嗪，抗心絞痛藥雷諾嗪，抗心律失常藥胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、奎尼丁，抗痛風藥秋水仙堿，心血管藥依普利酮、伊伐布雷定，常用降脂藥洛伐他汀、辛伐他汀，偏頭痛藥依來曲普坦，以及西地那非等數十種藥物共同使用，否則可能產生嚴重甚至威脅生命的反應。同時，還有部分常用藥，如華法林、地高辛、克拉霉素、紅霉素等在與Paxlovid共同使用時，需密切監測血液藥物濃度或調整劑量。

從這個藥物的作用機制看，屬于非肝毒性藥物，對于具有高危因素的輕中度新冠病人具有降低重癥化和降低死亡率的作用。不推薦無癥狀感染者或者青壯年無高危因素新冠患者使用。對于肝病患者無使用禁忌，但肝病患者應用時應關注肝功能變化。Paxlovid缺乏不良事件和肝損傷的報告，可能是由于其相對較短的治療時間，Paxlovid是否有嚴重的不良事件還有待長期觀察。