加減五皮飲聯合甘露醇治療跟骨骨折術前腫脹的效果觀察

湯 鵬 周昭輝 雷金達 王益球

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410000

跟骨作為人體主要的負重骨，其承擔人體多方位受力并負擔多數行走任務，因此跟骨骨折的發病率較高。多由直接暴力所產生的高能量損傷導致，約占全身骨折的2%，占跗骨損傷的60%[1]，涉及關節內的跟骨骨折占75%[2]，產生損傷的暴力和持續存在的骨折移位常導致顯著的軟組織腫脹。臨床上決定手術時機的首要因素是軟組織條件，嚴重的軟組織腫脹不僅影響手術治療，且增加術中感染和術后軟組織壞死等風險。故術前消腫，使傷口并發癥的發生率最小化具有重要意義[3]。本研究通過長期臨床實踐觀察與記錄，發現跟骨骨折術前腫脹早期使用加減五皮飲聯合甘露醇治療較單獨使用甘露醇具有更好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取經湖南中醫藥大學第二附屬醫院創傷骨科收治，明確診斷為跟骨骨折并擬行手術治療的患者60 例，所有患者均符合跟骨骨折診斷標準并自愿參加此次臨床試驗研究，通過隨機數表法分為治療組與對照組，每組各30 例。其中治療組男21 例，女9 例；年齡24 ～65 歲，平均 （41.58±12.09）歲；受傷類型：車禍傷9 例，同一平面跌傷3 例，從一平面到另一平面跌落傷17 例，機械傷1 例；病情程度：輕9 例，中16 例，重5 例。對照組男18 例，女12 例；年齡21 ～65 歲，平均 （39.97±10.16）歲；受傷類型：車禍傷8 例，同一平面跌傷6 例，從一平面到另一平面跌傷15 例，機械傷1 例；病情程度：輕4 例，中18 例，重8 例。對比兩組一般資料，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過湖南中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《實用骨科學》的診斷標準[4]。①病史：創傷史，且皆明確排除陳舊性骨折；②癥狀：足跟部疼痛、腫脹、壓痛、畸形、活動受限、伴或不伴張力性水皰出現；③輔助檢查：X 線、CT等影像學資料顯示骨折部位、伴或不伴跟骨長度、高度、寬度及力線改變。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中關于跟骨骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀證的診斷標準：創傷致血離筋脈，瘀積不散，氣血不得宜通，局部瘀腫明顯，疼痛較甚，脈弦澀等為特征。

1.3 納入標準

①符合上文參照的中西醫診斷標準；②閉合性單側新鮮跟骨骨折；③觀察研究對象性別不限，年齡18 ～65 歲；④依從性良好，愿意接受中藥治療，愿意配合抽血送檢，并簽署知情同意書的患者；⑤具有正常的溝通交流能力，無精神疾患、無交流障礙問題患者。

1.4 排除標準

①對該臨床研究所使用藥物出現過敏、不良反應者；②先后天原因導致患肢跟骨形態異常，不利于觀察者；③中途退出，不能進行足療程治療者；④哺乳期、妊娠期患者；⑤合并精神疾患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 ①骨傷科護理常規，維持患肢石膏（由本院提供醫用高分子石膏）制動，外固定調整術；患肢抬高；注意觀察患肢血運及感覺。②鎮痛處理，常規予萘丁美酮膠囊（北大醫藥股份有限公司，國藥準字H10950240，規格：0.25 g）1 g 口服，Qd；③預防血栓，低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國藥準字H20140280，規格：3200 IU×l 支）3200 IU 皮下注射，Qd ；④局部間斷性冰敷，Bid。

1.5.2 對照組 在基礎治療上予甘露醇（華夏生生醫藥北京有限公司，國藥準字H20163294，規格：100 ml ∶20g×l 瓶）100 ml 靜脈滴注，Bid，連續治療7 d。

1.5.3 治療組 在對照組基礎上服用加減五皮飲（組方：茯苓皮24 g，陳橘皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、川牛膝、丹參、紅花各10 g）以清水浸泡20 min，水煎2 次，每次取汁200 ml，混勻，分兩次服。7 劑為1 個療程。由湖南中醫藥大學第二附屬醫院（湖南省中醫院）中藥房統一代煎，日1 劑，早晚分服。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 患肢腫脹程度評估 患肢腫脹程度=患肢內、外踝前下方1 cm 兩點圍成的足部周徑-健肢相同位置的周徑，即算得為該肢體的腫脹程度[6]。選取同一測量工具（皮尺等），分別于治療前及治療后第3、5、7 天，測量患肢與健肢周徑差，每次測量3 次，取平均值。

1.6.2 首次出現皮紋征時間 參照踝關節腫脹程度臨床評分標準[7]，記錄治療組與對照組經治療后首次出現皮紋征的時間，皮膚褶皺為陽性且腫脹積分＜1。

1.6.3 血液流變學 兩組患者均于治療前及經1 個療程用藥后的清晨空腹抽取2 ml 靜脈血，肝素鈉搖勻抗凝，由湖南中醫藥第二附屬醫院檢驗科檢測本次實驗所需要的各項血液流變學指標，包括全血黏度、血漿黏度、血沉的數值，并做記錄（檢測儀器由無錫康爾生電子科技有限公司）。

1.6.4 并發癥 患肢創面愈合不良率、張力性水皰例數。

1.6.5 藥物不良反應 治療期間出現惡心嘔吐等胃腸道反應、皮疹、藥物熱等，證明與該研究所需藥物相關，則判定為藥物不良反應。

1.7 統計學方法

應用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據的統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；并發癥及腫脹程度評估等計數資料則采用[n（%）]表示，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患肢腫脹程度比較

兩組患者治療前腫脹程度相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后第3、5、7 天治療組腫脹程度均小于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），表明兩種方法均有助于跟骨骨折術前腫脹的消除，治療組的療效更明顯，見表 1。

表1 兩組患者患肢腫脹程度比較（cm，x ± s）

2.2 首次出現皮紋征的時間比較

對照組首次出現皮紋征的時間為（6.72±0.77）d，高于治療組的（4.97± 0.89）d，差異有統計學意義（t=4.629，P=0.000）。表明治療組首次出現皮紋征的時間明顯短于對照組。

2.3 血液流變學指標比較

兩組患者治療后較治療前血液流變學各項指標（全血黏度、血漿黏度、血沉）均明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；治療組血液流變學各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較（x ± s）

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

治療組患者出現4 例張力性水皰，1 例傷口愈合不良，術前并發癥總發生率為16.67%；對照組患者出現10 例張力性水皰，6 例傷口愈合不良，術前并發癥總發生率為53.33%；治療組術前并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者張力性水皰及愈合不良發生率[n（%）]

2.5 兩組患者藥物使用不良反應發生比較

治療期間，兩組患者均未見明顯藥物不良反應。

3 討論

跟骨骨折好發于青壯年，多因高空墜落后跟骨突遭垂直暴力打擊，力從距骨傳導至跟骨，導致跟骨受壓后形成骨折[8]。治療主要以恢復跟骨的長、寬、高和糾正力線、恢復足跟功能為目的，水腫后患肢血液流動受阻，導致周圍組織缺血缺氧，釋放過量乳酸，增加血液的黏稠度，激活機體的炎癥反應及凝血功能亢進，增加術中及術后感染風險，需待腫脹消退后進行手術治療[9-10]，因此，術前消腫尤為關鍵。

目前術前消腫主要有抬高患肢、冰敷療法、功能鍛煉及藥物治療等[11]。現臨床多先采用靜滴甘露醇等藥物脫水消腫，但甘露醇需經腎臟代謝排出，增加腎臟負荷[12]，單用難以達到理想治療效果。尋找更優的消腫方式至關重要。

中醫認為肢體損傷后筋骨損傷累及氣血運行，氣血運行不暢，導致肢體腫脹。五皮飲最早由《華氏中藏經》記載，由生姜皮、陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮組成，其藥理作用主要是利水消腫[13]。方中茯苓皮淡滲利濕；生姜、大腹皮行水消腫，三藥合用，能去皮膚中的停水，又佐以桑白皮肅降肺氣，通調水道；陳皮理氣健脾，燥濕和胃，使氣順水行，諸藥皆用其皮，故善行皮間之水氣，川牛膝利尿通淋，肝腎同治，輔以丹參、紅花等共同活血利水[14]。現代醫學研究證實，活血利水類中藥復方可有效改善全血黏度和血漿黏度，從而抑制血小板聚集，改善微循環，減輕肢體腫脹[15]。

本研究對比口服加減五皮飲聯合甘露醇靜滴與單純甘露醇靜脈滴注對改善跟骨骨折患者術前患肢腫脹程度、首次皮紋征出現時間、血液流變學指標及并發癥發生率，結果顯示，治療后第3、5、7 天，治療組腫脹程度小于對照組，表明術前口服加減五皮飲聯合甘露醇靜滴可有效改善患肢腫脹，減少術前消腫時間；治療組出現皮紋征的時間早于對照組，表明術前早期口服加減五皮飲聯合甘露醇靜滴可有效縮短腫脹消退時間；治療組患者血液流變學指標中全血黏度、血漿黏度、血沉均優于對照組，表明術前早期口服加減五皮飲聯合甘露醇靜滴可有效降低骨折患者血液高聚及高黏度；治療組張力性水皰及愈合不良發生率低于對照組，說明口服加減五皮飲聯合甘露醇靜滴安全率高，不良反應發生率較低。綜上所述，加減五皮飲聯合甘露醇治療跟骨骨折術前腫脹的效果確切。

本研究尚存在一定局限性，如納入病例總量較少，隨訪時間較短且存在失訪或非本人受訪等，可能給研究結果帶來偏倚。對于骨折腫脹消除、血液流變學指標等檢測局限于臨床，沒有深入探討加減五皮飲聯合甘露醇治療跟骨骨折術前腫脹的具體作用機制，今后尚需納入更大樣本量，拉長時間軸，做好隨訪工作，更加深入地從分子機制研究來進一步確定加減五皮飲聯合甘露醇治療跟骨骨折術前腫脹的臨床療效及作用機制。