全程保溫護理管理對全身麻醉腹腔鏡手術患者免疫應激反應及蘇醒質量的影響

陰慧華 陳小敏 何 莉

1.福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院手術室，福建三明 365001；2.福建省三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科，福建三明 365001；3.福建省三明市第一醫(yī)院ICU，福建三明 365000

全身麻醉時下丘腦對體溫的調節(jié)作用被抑制，人體的體溫會隨著外界溫度而變化，產熱、散熱動態(tài)平衡被破壞，進而導致體溫下降，對機體生理功能造成不良影響，不僅影響麻醉藥物代謝，造成術后蘇醒質量較低，同時術中低體溫會導致手術應激反應增強，導致內分泌功能紊亂，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，如躁動、低體溫、寒戰(zhàn)及蘇醒延遲等[1-2]，因而，如何預防低體溫的發(fā)生是提升手術安全性的重要措施，且對于改善患者術后恢復至關重要。目前，傳統(tǒng)的護理干預多關注麻醉低體溫發(fā)生后的處理措施，預防性全程保溫護理管理的相關研究尚未被廣泛報道。根據低體溫發(fā)生的影響因素，全程保溫護理管理將有助于預防低體溫發(fā)生，減少麻醉不良反應[3-4]。本研究旨在探討全程保溫護理管理對全身麻醉腹腔鏡手術患者免疫應激反應及蘇醒質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月在三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院接受全身麻醉腹腔鏡手術的患者96 例，按護理方法不同分為對照組和觀察組，每組各48 例，對照組中男19 例、女29 例；年齡23 ～66 歲，平均（42.68±8.65）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級28 例、Ⅱ級20 例；平均體重指數為（22.96±0.84） kg/m2；手術類型：膽囊切除術17 例、胃切除術12 例、宮頸癌根治術9 例、子宮全切術10 例。觀察組中男21 例、女27 例；年齡25 ～68 歲，平均（42.75±8.60）歲；ASA 分級：Ⅰ級30 例、Ⅱ級18例；平均體重指數為（22.80±0.85） kg/m2；手術類型：膽囊切除術18例、胃切除術10例、宮頸癌根治術10例、子宮全切術10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合手術及全身麻醉指征；②心、肝、腎功能正常；③術前體溫正常；④擇期接受全身麻醉腹腔鏡手術的患者；⑤患者知情同意，相關資料的收集均符合醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定。排除標準：①存在精神疾病或溝通障礙者；②罹患糖尿病、高血壓及心腦血管疾病患者；③肝腎功能及凝血功能異常者；④妊娠或哺乳期患者。

1.3 方法

對照組患者實施常規(guī)護理，包括術前訪視，手術室溫度調至適宜溫度22 ～24℃，用棉被遮蓋暴露部位，術后加蓋棉被。觀察組患者在對照組的基礎上再實施全程保溫護理管理，具有措施如下，①術前訪視：術前焦慮、抑郁等負性情緒會影響血流分布，可引起微循環(huán)血流速度降低，出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，術前1 天由麻醉護士共同參與進行病房訪視，做好宣傳教育，消除患者各種疑慮，減輕負性情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。②術中保溫措施：麻醉后將暖水袋置于足底、肘窩、腋窩等部位，全身麻醉機械通氣時使用熱濕交換器控制氣管導管內的溫度維持在29 ～32℃，將預先加熱的電毯平鋪于手術床單下方，術中輸注的血液制品及液體均使用加溫器或溫箱進行加溫，使其維持在37℃左右再進行輸注，鹽水沖洗胸腔前先用溫箱加溫，術中密切監(jiān)測耳溫或四肢末端體溫，出現(xiàn)四肢冰冷，可用手揉搓按摩四肢，改善末梢血液循環(huán)，維持四肢體溫。③術后保溫措施：術畢加蓋棉被覆蓋再行搬動操作，減少患者暴露，使體溫維持在37℃左右，護送患者入麻醉蘇醒室，使用電熱毯或恒溫水毯將患者體溫維持在37℃，輸注的液體先進行加溫處理，以流量1 ～3 L/min 的速率進行吸氧，將氣管導管與濕熱交換器連接，并調節(jié)適宜溫度使呼吸氣維持恒溫29 ～32℃，待患者蘇醒后再關閉，送入病房前先提前半小時調節(jié)后室溫22 ～24℃，加蓋棉被，做好保溫。

1.4 觀察指標及評價標準

麻醉前、手術開始60 min、術畢測定體溫，麻醉前、術畢采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定去甲腎上腺素（NE），采用放射免疫法測定皮質醇（cortisol，Cor），麻醉前、術后24 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用免疫散射速率法測定C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），采用免疫比濁法測定免疫球蛋白（IgA、IgG），采用流式細胞儀測定T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+），術畢及麻醉清醒后采用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度，采用Steward蘇醒評分進行意識評估[6]，記錄兩組患者自主呼吸、拔管、完全清醒、麻醉復蘇室滯留時間，統(tǒng)計術中低體溫、躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究數據使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點體溫比較

觀察組手術開始60 min、術畢體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點體溫比較（℃，x ± s）

2.2 兩組麻醉前、術畢應激反應指標比較

觀察組術畢NE、Cor 高于麻醉前，但明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉前、術畢應激反應指標比較（x ± s）

2.3 兩組麻醉前、術后24 h炎癥反應及免疫功能指標比較

觀察組術后24 h TNF-α、CRP 明顯高于麻醉前，但明顯低于對照組，IgA、IgG、CD3+、CD4+明顯低于麻醉前，但明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉前、術后24 h炎癥反應及免疫功能指標比較（x ± s）

2.4 兩組術畢及麻醉清醒后意識評分和血氧飽和度比較

觀察組麻醉清醒后意識評分和血氧飽和度明顯高于術畢及對照組麻醉清醒后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術畢及麻醉清醒后意識評分和血氧飽和度比較（x ± s）

2.5 兩組麻醉蘇醒情況比較

觀察組拔管、完全清醒、麻醉復蘇室滯留時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉蘇醒情況（min，x ± s）

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術中低體溫、躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為6.25%（3/48）、12.50%（6/48）、6.25%（3/48）， 明顯低于對照組22.92%（11/48）、29.17%（14/48）、20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡手術常用的麻醉方式，能夠使患者產生無痛、記憶缺失、舒適的麻醉效果，有助于減輕手術應激反應以及減少手術創(chuàng)傷，保障手術順利進行。全身麻醉能夠阻斷中樞神經傳導，消除手術患者痛覺傳輸信號，從而在手術時令患者不會感覺到身體的疼痛感，但全身麻醉會使患者基礎代謝率降低，加上手術過程中身體暴露較多，易出現(xiàn)低體溫風險，可使麻醉藥物的代謝出現(xiàn)延遲，從而延長蘇醒時間，另外低體溫會影響肝臟酶活性，使麻醉藥物代謝受到影響，進而對術后蘇醒質量造成不利影響，低體溫還會引起全身應激反應增強，導致內分泌紊亂，誘發(fā)血壓、心率升高，影響手術的順利進行。另外研究顯示，低體溫還可患者凝血功能，也會增加術中寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生率，同時也與切口感染、心肌缺血密切相關[7-9]。

全程保溫護理通過圍手術期的一系列保溫干預措施有效預防術后低體溫發(fā)生，本研究通過術前訪視的宣傳教育，消除患者術前負性情緒，術中使用暖水袋、棉被、電熱毯等方式維持體溫處于恒溫，同時全身麻醉機械通氣時使用熱濕交換器控制氣管導管內的溫度，術中輸注的血液制品及液體進行加溫處理，密切監(jiān)測體溫的變化，術后做好麻醉蘇醒室及病房的保溫護理，吸氧時使用熱濕交換器控制氣管導管內的溫度，使患者呼吸道處于恒溫狀態(tài)，通過上述綜合舉措維持患者正常體溫。本研究結果顯示，觀察組麻醉前、手術開始60 min、術畢體溫無明顯變化，提示全程保溫護理管理在全身麻醉腹腔鏡手術應用能夠穩(wěn)定體溫，降低術中低體溫對神經-內分泌系統(tǒng)的影響，提高手術安全性，可在臨床推廣應用。本研究結果顯示，觀察組拔管、完全清醒、麻醉復蘇室滯留時間明顯短于對照組，表明全身麻醉腹腔鏡手術給予全程保溫護理管理能夠有助于縮短拔管時間及蘇醒時間，改善蘇醒質量，與文獻研究相符[10-11]。

麻醉及手術作為強烈應激源均可導致手術患者產生強烈的生理應激反應，引起去甲腎上腺素、皮質醇水平升高，另外低體溫會使神經興奮性增強，使血液循環(huán)的外周阻力增加，導致機體耗氧量增加，也會加劇應激反應，嚴重者可能對免疫、代謝、呼吸、循環(huán)產生不良影響，影響手術順利進行[12]。本研究結果顯示，觀察組術畢去甲腎上腺素、皮質醇明顯高于麻醉前，但明顯低于對照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術給予全程保溫護理管理能夠減輕機體應激反應，為手術順利完成提供保障，與文獻研究相符[13]，這是由于術前訪視的宣傳教育能夠有效緩解患者恐懼及心理壓力，有助于減輕應激反應，術中及術后保溫護理能夠有效預防體溫降溫，進而減輕機體應激反應。

圍手術期低體溫會對機體免疫功能及炎癥應激反應產生不利影響，導致細胞免疫和體液免疫功能受到抑制，降低患者抵抗力，增加術后感染風險，低體溫也會使機體血清炎癥因子分泌增加，增加術后炎癥反應發(fā)生風險，如心肌缺血、凝血功能異常等不良反應[14]。本研究結果顯示，觀察組術后24 h炎癥因子明顯高于麻醉前，但明顯低于對照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術給予全程保溫護理管理能夠減輕手術炎癥反應，利于術后康復。本研究結果顯示，IgA、IgG、CD3+、CD4+明顯低于治療前，但明顯高于對照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術給予全程保溫護理能夠減提高機體免疫功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究結果顯示，觀察組麻醉清醒后意識評分和血氧飽和度明顯高于術畢及對照組麻醉清醒后，觀察組術中低體溫、術中躁動、術中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，表明全身麻醉腹腔鏡手術給予全程保溫護理管理能夠使患者更快恢復意識，降低耗氧量，提高血氧飽和度，減輕低血氧飽和度對心肌及呼吸的影響，降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，這是由于全程保溫護理能夠降低術中躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，從而降低耗氧量，提高血氧飽和度，因而，在全身麻醉腹腔鏡手術圍手術期應重視保溫護理管理，保證手術的順利進行[15]。

綜上所述，全程保溫護理管理在全身麻醉腹腔鏡手術應用能夠穩(wěn)定體溫，減輕手術應激反應及炎癥反應，提高免疫功能，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后蘇醒，并提高蘇醒質量。