西維來司他鈉聯合APRV治療創傷所致重度急性呼吸窘迫綜合征的療效及對血氣指標、炎性指標和預后的影響

陳 蕾

(張家港市第三人民醫院,江蘇 蘇州 215611)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床多發病之一,屬于危急重癥的一種,患者多表現出低氧血癥、呼吸窘迫等癥狀,可由多種原因引起,但以創傷最為多見,如車禍、高空墜落等,致死率極高[1]。資料顯示,美國每年新發ARDS病例超過15萬,病死率高達60%。該病治療時臨床多采取氣道壓力釋放通氣(APRV)治療,可在改善氧合指數的同時保留患者自主呼吸,通過臨床長時間應用其療效已得到廣泛認可[2]。西維來司他鈉作為蛋白酶抑制劑的一種,可對中性粒細胞活化產生抑制作用,達到減輕肺部炎癥反應的目的。但該藥物用于創傷所致重度ARDS鮮有報道,尚未明確其療效。本次選取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(創傷所致),APRV與西維來司他鈉聯合治療效果,報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(創傷所致),納入標準:(1)符合ARDS診斷標準;(2)病歷資料完整;(3)有明確外傷史。排除標準:(1)對藥物過敏者;(2)合并惡性腫瘤、神經系統疾病者;(3)中途退出者;(4)因體液負荷、心力衰竭所致肺水腫及低氧血癥者;(5)其他因素如重癥肺炎、膿毒癥及燒傷等所致ARDS者。按治療方案不同分為對照組(24例)與試驗組(24例),其中對照組男、女分別為16例、8例,年齡35歲～61歲,平均(48.29±2.18)歲;致傷原因:打擊傷、車禍傷、墜落傷分別為3例、15例、6例。試驗組男、女分別為14例、10例,年齡32歲～59歲,平均(48.31±2.22)歲;致傷原因:打擊傷、車禍傷、墜落傷分別為4例、13例、7例。兩組資料具有可比性,P>0.05。患者知情同意,本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

入組者均行機械通氣、抗感染、排痰、鎮痛、鎮靜等治療,同時給予臟器支持,并糾正電解質紊亂,在此基礎上對照組加用APRV治療,呼吸機選用鳥牌VELA型,設置潮氣量為4mL/kg～6mL/kg,通過SIMV-V測定平臺壓,將高壓力水平設定為30cm H2O(平臺壓>30cm H2O)或平臺壓(≤30cm H2O),持續時間為4s～6s,低壓力水平設置為0cm H2O,持續1s,維持低壓相釋放流速為50%～75%,峰流速調整為高壓相,釋放頻率調節為10～14次/min,驅動壓維持在≤15cm H2O,控制氣道平臺壓為≤30cm H2O。動態監測患者血氣指標變化,合理調整呼吸頻率等,對動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)進行調節,控制PaO2≥60mmHg,維持PaCO2為30mmHg～50mmHg。試驗組于對照組基礎上加用西維來司他鈉(蘇州二葉制藥有限公司;國藥準字H20203093;0.1g)治療,劑量為4.8mg/kg/d,加入劑量為250mL生理鹽水,24h持續靜脈泵入。入組者均接受為期7d治療。

1.3 觀察指標

(1)治療效果:①顯效:撤離呼吸機時給予鼻導管吸氧,呼吸頻率(HR)<24次/min,PaO2/FiO2>250mmHg,經影像學檢查(CT)顯示水腫完全吸收;②有效:撤離呼吸機時給予鼻導管吸氧,PaO2/FiO2>200mmHg,影像學檢查(CT)顯示水腫減少。③無效:未達到顯效或有效標準。總有效率=顯效率+有效率。

(2)血氣指標:設備選用GEM5000型血氣分析儀,由美國貝克曼公司提供,由護理人員于治療前、治療24h測定PaO2及PaCO2水平。PaO2正常范圍:80mmHg～120mmHg;PaCO2正常范圍:35mmHg～45mmHg。

(3)炎性指標:于治療前、治療后7d于清晨采集患者3mL空腹靜脈血,離心(轉速3500r/min,半徑14cm,時間10min)取上清液;設備選用eCL8000型全自動化學發光免疫分析儀,測定血清白細胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)水平。IL-6正常范圍:56.37～150.33pg/mL;PCT正常范圍:0～0.5ng/mL。

(4)預后情況:記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間,記錄死亡病例,并計算病死率。

(5)不良反應:記錄皮下氣腫、粒細胞減少、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生情況,計算發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

試驗組95.83%較之對照組66.67%總有效率更高(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組血氣指標對比

兩組治療后PaO2水平較之同組治療前更高,PaCO2水平較之同組治療前更低(P<0.05);試驗組治療后PaO2水平高于對照組,PaCO2水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血氣指標比較

2.3 兩組炎性指標對比

兩組治療后IL-6、PCT水平較之對照組更低(P<0.05);試驗組治療后IL-6、PCT水平低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎性指標比較

2.4 兩組預后情況對比

兩組機械通氣時間、ICU住院時間及病死率差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組預后情況比較

2.5 兩組不良反應情況對比

試驗組8.33%(2/24)不良反應發生率較之對照組20.83%(5/24)更低,但差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

本研究發現,試驗組治療后PaO2水平高于對照組,PaCO2水平低于對照組;ICU住院、機械通氣時間及病死率比較,兩組并無統計學差異;提示西維來司他鈉與APRV聯合治療,可改善患者血氣指標,促進炎癥反應減輕,但不能降低病死率,且對縮短患者機械通氣時間及ICU住院時間等并無明顯作用。分析原因,APRV用于臨床治療時,釋放階段可促進呼氣流速提高,以解除氣道限制呼氣流速,有利于肺復張,避免肺泡萎縮。同時,APRV用于重度ARDS治療可對通氣與血流比例產生調節作用,對局部氣體交換起到改善效果,有利于減輕肺損傷程度。西維來司他鈉以往被用于治療各種原因所致的急性肺損傷,可對中性粒細胞活化產生抑制作用,下調NE、髓過氧化物酶及氧自由基等表達,以改善肺氣體交換,達到改善低氧血癥的目的[4]。IL-6、PCT在創傷所致重度ARDS患者中可見高表達,與患者病情進展具有直接相關性。本研究發現,試驗組治療后IL-6、PCT水平低于對照組,提示聯合治療有利于降低全身炎癥反應,以達到改善患者病情的目的。分析原因,西維來司他鈉可對核因子-kB活化產生抑制作用,以下調IL-6、PCT等炎性因子表達,以減輕機體炎癥反應。

另外,試驗組95.83%較之對照組66.67%總有效率更高;試驗組8.33%(2/24)不良反應發生率較之對照組20.83%(5/24)更低,但差異無統計學意義;提示西維來司他鈉與APRV聯合治療,可促進療效提高,并減少不良反應。分析原因,西維來司他鈉是一種用于急性肺損傷(伴有全身性炎癥反應)治療藥物,該藥是一種蛋白酶抑制劑,目前對此藥物治療疾病已有大量研究,但研究范圍并不廣,局限于藥物對ARDS、急性肺損傷等所產生的保護作用探究。分析藥物的藥理機制,可能是通過對中性粒細胞彈性蛋白酶及多種炎癥介質等產生抑制作用,以促進呼吸功能改善[5]。也有學者將其用于急性重癥胰腺炎治療,靜脈注射給藥后,患者血淀粉酶明顯降低,可促進氧合指數改善,有利于肺組織、胰腺等異常變化得到恢復。西維來司他鈉所發揮的肺保護作用機制可能是,用藥后藥物中有效成分可抑制炎癥介質如MIP-2、IL-8等,并阻斷中性粒細胞彈性蛋白酶,進而對肺細胞凋亡產生抑制[6]。西維來司他鈉由于所具分子結構較小,可直接在細胞間隙發生作用,發揮出選擇性抑制中性粒細胞作用,以阻斷彈性蛋白酶合成及釋放,對呼吸功能改善起到促進作用,且可縮短呼吸機使用時間,有利于降低因使用呼吸機引起的并發癥發生率,如呼吸道感染、壓力性損傷等,此外,還可讓患者盡早脫離危險期,盡快從ICU中撤出,以減少醫療費用,幫助患者減輕經濟壓力。ARDS治療時用藥西維來司他鈉,可有效抑制中性粒細胞浸潤,對肺損傷起到保護作用,分析原因,可能是由于藥物可減少肺泡中炎性浸潤,抑制NE合成及分泌,以改善肺損傷癥狀。

綜上所述,創傷所致重度ARDS患者應用西維來司他鈉與APRV聯合治療,可減輕機體炎性反應,改善血氣指標。