腎功能亢進對重癥監(jiān)護室老年患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的預測價值

王友芳,李興超,朱曉松,周廷發(fā),張建國,楊淑紅,相 然,張蒙蒙,車峰遠

(臨沂市人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科;b. 科研科;c. 感染管理部;d. 護理部;e. 運營管理部;f. 公共衛(wèi)生科,山東 臨沂 276002)

目前我國老年人口增長迅速,老年人的健康問題倍受社會關(guān)注,逐漸成為研究熱點。老年人屬于心腦血管疾病的高危人群,活動能力與機體免疫能力相對較差,往往同時患有多種疾病[1-3]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)收治的老年患者多伴有合并癥,出現(xiàn)代謝紊亂、功能異常等風險較高,且上述事件對治療藥物療效的影響顯著。腎功能亢進(augmented renal clearance,ARC)是老年危重癥患者在治療過程中常見的代償性功能異常。抗菌藥物是老年危重癥患者進行抗感染治療的主要藥物,如果在抗感染治療期間發(fā)生ARC將對患者治療效果產(chǎn)生嚴重影響[4-6]。本研究通過分析ARC對ICU老年患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的預測價值,旨在為相關(guān)臨床診治工作提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2020年1月-2021年12月在臨沂市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科就診的老年患者528例。其中男性314例,女性214例,平均年齡為(72.36±10.61)歲。納入標準:年齡≥60歲;具備注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉使用指征;有完整治療記錄者。排除標準:存在其他臨床情況,不適于參加本研究者。

1.2方法 使用Durate公式對肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)進行測算,使用慢性腎臟病流行病學合作組(CKD-EPI)公式對腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)進行測算, ARC定義為CCr≥130 ml/ (min·1.73 m2),計算3次取其平均值為最終結(jié)果。根據(jù)患者是否發(fā)生ARC將研究納入患者分為ARC組(n=106)和非ARC組(n=422)。收集兩組一般臨床資料、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度(用藥前半小時采集患者的血液進行穩(wěn)態(tài)谷濃度檢測)及注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效,并進行對比。

按照《抗菌藥物臨床研究指導原則》中相關(guān)標準,臨床療效判定標準為:有效:癥狀、體征、實驗室檢查、病原學檢查至少有一項恢復至正常值;好轉(zhuǎn):病情好轉(zhuǎn),實驗室檢查項目中至少有一項恢復至正常值;無效:用藥72 h后,病情無明顯改變或加重。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 本研究共納入老年患者528例,ARC組106例,ARC發(fā)生率為20.1%。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿酸等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非ARC組比較,ARC組年齡較小,尿素氮、肌酐水平較低,CCr、GFR水平較高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度及應用療效 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度及臨床結(jié)局差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與非ARC組比較,ARC組住院天數(shù)較長、死亡人數(shù)占比較高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度分布比較[例(%)]

表3 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的應用療效比較

2.3Logistic回歸分析 根據(jù)本研究的主要研究指標和既往研究資料中可能與注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效存在關(guān)聯(lián)的指標,以是否ARC、性別、體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、尿素氮、肌酐、尿酸、CCr、GFR作為自變量,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效作為因變量進行單因素Logistic回歸分析,將差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示,ARC、年齡、尿素氮、肌酐、CCr、GFR均是影響注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表4～5。

表4 單因素Logistic回歸分析賦值

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4不同影響因素對注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的預測效果比較 以ARC、年齡、尿素氮、CCr、GFR作為檢驗變量,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示, ARC預測注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的曲線下面積最大,為0.828(95%CI為0.769～0.882) ,敏感度為89.69%,特異度為78.28%。見圖1、表6。

表6 不同指標對注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的預測價值

圖1 不同指標評價注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的ROC曲線

3 討 論

老年人的機體免疫力較弱,多數(shù)合并一種或數(shù)種慢性病,發(fā)生危重病癥后出現(xiàn)全身炎癥反應和(或)電解質(zhì)紊亂等代償性功能異常的發(fā)病風險相對較高[7]。機體在發(fā)病早期處于病理/生理性代償狀態(tài),心臟、肝臟、腎臟等主要代謝器官的輸出能力顯著增強,腎臟清除能力相對升高,最終表現(xiàn)為ARC發(fā)生風險顯著增加[8-10]。本研究結(jié)果顯示,ICU老年患者的ARC發(fā)生率為20.1%,與國內(nèi)外其他地區(qū)研究結(jié)果并不一致,分析原因可能是不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、人文社會情況和地方性疾病分布不同。研究證實,在藥物初始治療劑量相同的情況下,隨著年齡、并發(fā)慢性病數(shù)量等獨立危險因素的增加,抗菌藥物應用療效降低的可能性大幅增加[11-14]。

抗感染治療是ICU老年患者的常規(guī)治療手段,抗菌藥物是進行抗感染治療的主要藥物。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉是目前臨床使用較多的廣譜抗菌復方制劑,其主要成分為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉,具有良好的廣譜抗菌活性,同時該藥的安全性和耐受性在抗菌藥物中也處于較高水準,使用后的藥物不良事件發(fā)生率極低,因此被廣泛用于危重癥患者的抗感染治療[15-17]。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉是極具代表性的親水性抗菌藥物,其藥物代謝過程主要通過肝腎實現(xiàn),因此在藥物治療期間如果發(fā)生ARC,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥代動力學也會隨之出現(xiàn)顯著變化,最終導致注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的血清半衰期明顯縮短,療效明顯降低,延長患者治療時間[18-20]。

ICU老年患者多為復雜感染或重癥感染,并發(fā)癥多,多伴有臟器功能不全,對癥治療和抗感染治療是首選治療方案,而ARC對治療影響顯著。本研究發(fā)現(xiàn),兩組應用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉后的穩(wěn)態(tài)谷濃度及應用療效差異有統(tǒng)計學意義,同時ARC組的CCr、GFR顯著高于非ARC組。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥物動力學參數(shù)存在不同程度的差異性,目前評估血藥濃度時往往只參考血清肌酐值,如果老年患者在用藥期間腎功能變化幅度較大,則預測結(jié)果的準確性和代表性將顯著降低,無法較好地反映患者體內(nèi)真實藥物代謝情況。因此對發(fā)生ARC的老年患者應根據(jù)CCr、GFR變化情況對其腎功能進行動態(tài)評估,通過個性化劑量方案適當調(diào)整給藥劑量,提高藥物應用療效,保證達到預期治療目標。

本研究還發(fā)現(xiàn),年齡、尿素氮、肌酐、CCr、GFR是影響注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效的獨立危險因素。有關(guān)研究證實,上述危險因素不僅能夠獨立作用于患者藥物治療過程,在不同因素之間還存在著協(xié)同作用,能夠顯著加重患者ARC程度,誘發(fā)其他并發(fā)病癥出現(xiàn),因此對于存在多種疾病或多重危險因素的老年人,在ARC的診治過程中應對不同危險因素致病風險進行整體評估[21-22]。此外本研究的ROC曲線結(jié)果顯示ARC對ICU老年患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應用療效具有一定評估價值,在實際臨床應用中具有重要的指導意義。

本研究尚存在不足之處,樣本量較少、研究時間較短,研究對象均為危重癥老年患者,多為臥床姿態(tài),轉(zhuǎn)入ICU后除少數(shù)進行體重測量外,其余均為參照病歷登記信息進行估測,因此計算CCr時與實際情況可能有所差異。研究對象中部分患者在研究開始時已經(jīng)患有慢性感染病癥,應用抗菌藥物后存在一定程度的耐受性,使研究結(jié)果受到影響。未來需結(jié)合實際開展前瞻性研究,進一步分析探討影響ICU老年患者抗菌藥應用療效的相關(guān)因素及防治措施,為相關(guān)臨床診治工作提供更多理論依據(jù)。