降鈣素原與血小板比值評(píng)估發(fā)熱伴血小板減少綜合征預(yù)后的價(jià)值

楊金強(qiáng),張仁敏

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)威海市中心醫(yī)院研究生基地 研究生學(xué)院,山東 威海 264400;2.青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科,山東 威海 264400)

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)是一組以布尼亞病毒感染為主的急性感染性疾病,主要表現(xiàn)為不規(guī)律性發(fā)熱、周身乏力、伴頭暈、頭痛,偶有咳嗽、咳痰以及惡心、嘔吐等呼吸道和消化道癥狀,癥狀上無特征性表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可引起皮膚、黏膜出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及多器官功能衰竭[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查早期主要以血小板(platelet,PLT)減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count,LC)升高、降鈣素原(procalcitonin,PCT)以及C反應(yīng)蛋白升高等典型病毒感染為主要表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可引起凝血功能紊亂、轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽持續(xù)升高,如未有效醫(yī)治預(yù)后較差,病死率較高。病程短、進(jìn)展快、預(yù)后差、無特效治療措施是該病最大特點(diǎn)[2]。在臨床實(shí)踐中尋找能夠及時(shí)有效地預(yù)測SFTS預(yù)后的指標(biāo)成為改善該病預(yù)后的重中之重,在目前的研究及臨床中,新型布尼亞病毒核酸定量是目前公認(rèn)的評(píng)估SFTS預(yù)后最準(zhǔn)確的指標(biāo),而在不斷地臨床實(shí)踐以及回顧性總結(jié)中[3],活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、PLT、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)、胱抑素C、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6在不同角度均有一定預(yù)測作用[4-6],本文通過總結(jié)之前研究成果,首創(chuàng)性地提出PCT/PLT這一在既往的研究中未提出過的預(yù)測指標(biāo)。通過對(duì)比其與其他不同危險(xiǎn)因素對(duì)SFTS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值,探討PCT/PLT是否可作為評(píng)估SFTS患者預(yù)后的指標(biāo)。

1 資料及方法

1.1病例選擇 收集威海市中心醫(yī)院2020年1月1日至2022年1月1日確診SFTS住院患者156例。病例確診患者必須符合《發(fā)熱伴血小板減少綜合征診治方案(2010 版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],所有納入患者新型布尼亞病毒核酸必須陽性,排除嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病干擾,并且納入患者有完整的病史記錄且治療原則基本相同。

1.2研究方法 收集患者入院初次檢查中既往文獻(xiàn)報(bào)道與病情或預(yù)后有關(guān)以及與正常值差異較大的實(shí)驗(yàn)室檢查[8],包括WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count,NC)、LC、PLT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinaseisoenzyme,CK-MB)、乳酸脫氫酶(1actate dehydrogenase,LDH)、活化部分凝血活酶時(shí)間與血小板比值(activated partial thromboplastin time to platelet ratio, APTT/PLT)、APTT、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)、D-二聚體(d-dimer, DD)、血清肌酐(serum creatinine, SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、Ca離子、及PCT、NLR、PLR、PCT/PLT、新型布尼亞病毒核酸定量等。根據(jù)患者結(jié)局分為死亡組、存活組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件為R(Version 4.2.0)。對(duì)全部化驗(yàn)室檢查結(jié)果以ROC曲線最佳截?cái)嘀捣椒ù_定最佳參考值,并將所有連續(xù)性變量轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞俊Ｓ?jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;服從偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(上四分位數(shù),下四分位數(shù))[Q2(Q1,Q3)]描述,組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸,單因素中有意義的變量納入多因素分析,變量篩選方法為逐步法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 共納入156例患者,其中死亡組31例,存活組125例。死亡組年齡大于存活組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組中APTT、TT、DD、ALT、SCR、LDH、AST、BUN、APTT/PLT、NC、NLR、CK-MB、PCT、PCT/PLT、病毒核酸定量高于最佳參考值的患者占比高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而Ca2+、PLT、 LC高于最佳參考值的患者占比明顯低于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的性別、WBC、PLR、發(fā)熱、咳嗽、消化道癥狀、周身乏力的患者占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2Logistic回歸結(jié)果 單因素結(jié)果顯示年齡、APTT、TT、DD、ALT、SCR、LDH、AST、BUN、Ca2+、PLT、APTT/PLT、LC、NLR、CK-MB、PCT、PCT/PLT、病毒核酸定量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在多因素Logistic回歸結(jié)果中,年齡、TT、AST、LC、PCT/PLT、病毒核酸定量可作為影響SFTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2～3。

表2 單因素回歸結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸結(jié)果

2.3不同獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線下面積以及敏感度、特異度和準(zhǔn)確度結(jié)果 病毒核酸定量與PCT/PLT的AUC明顯高于其他危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT/PLT的敏感度優(yōu)于其他任何危險(xiǎn)因素,特異度以及準(zhǔn)確度也較高。見圖1、表4。

表4 不同危險(xiǎn)因素的AUC值及敏感度和特異度

圖1 不同危險(xiǎn)因素ROC曲線圖

3 討 論

SFTS于2004年在我國山東濰坊首次發(fā)現(xiàn)并以“無形體病”命名,2010年我國首次在SFTS患者血清中提取新型布尼亞病毒[9],到現(xiàn)在,SFTS在我國已有20年左右,從初期僅有河南、湖北、山東、浙江、遼寧、安徽等省份散發(fā)報(bào)道,到今天的全國大部分省份報(bào)道此病例[10],近2年,吉林、廣東也首次發(fā)現(xiàn)此病例[11-12],說明我國SFTS發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢,發(fā)病范圍呈擴(kuò)大趨勢。該病早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱、PLT進(jìn)行性下降、WBC、中性粒細(xì)胞降低、淋巴細(xì)胞升高等一系列病毒感染癥狀,不具有典型特征性表現(xiàn),早期不易被察覺,病情進(jìn)展迅速,預(yù)后較差,治療上無針對(duì)性特效藥物,僅以抗病毒、增強(qiáng)免疫力和對(duì)癥治療為主[13]。目前為止全國總體病死率為10%左右,重癥病死率可達(dá)30%左右,高于同時(shí)期的一般傳染性疾病。早期研究表明,血小板可作為SFTS患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[13],隨著對(duì)疾病研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)APTT、PLT、C反應(yīng)蛋白、NLR、PLR等也有一定的預(yù)測價(jià)值。

在SFTS整個(gè)疾病的病理生理過程中,一系列炎癥反應(yīng)成為了病情加重以及預(yù)后不良的必不可少的一部分[14-15]。而PCT作為一個(gè)最常見的炎癥感染的血清學(xué)指標(biāo),是一種主要產(chǎn)生于甲狀腺C細(xì)胞的具有內(nèi)分泌活性的蛋白質(zhì)物質(zhì),于20世紀(jì)90年代被發(fā)現(xiàn),1993年由Assicot等提出可以作為診斷炎癥感染的血清學(xué)標(biāo)志物。從此,PCT被廣泛地應(yīng)用于臨床早期炎癥感染診斷,到目前為止已有數(shù)十年歷史。在發(fā)現(xiàn)初期,該指標(biāo)僅用于細(xì)菌感染早期診斷[16],隨著大量臨床經(jīng)驗(yàn)以及回顧性總結(jié)數(shù)據(jù)可知,PCT還可用于病情的判斷以及預(yù)后的評(píng)估,伴隨著近些年的研究不斷深入,PCT不僅僅用于細(xì)菌感染的診斷與預(yù)后評(píng)估,并且還可以用于病毒感染的預(yù)后評(píng)估[17]。可能由于嚴(yán)重病毒感染導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降,最終合并細(xì)菌以及真菌等其他病原體感染,這也是導(dǎo)致患者預(yù)后結(jié)局不良的一個(gè)較為重要原因。雖然在不同文獻(xiàn)報(bào)道中,單獨(dú)APTT、PLT、C反應(yīng)蛋白、NLR、PLR、胱抑素C、IL-6、PCT等對(duì)SFTS預(yù)后具有不同的結(jié)果,但大部分文獻(xiàn)展示PCT在預(yù)測SFTS預(yù)后方面有較為不錯(cuò)的優(yōu)勢比。而在整個(gè)SFTS病程及進(jìn)展中PLT是上述指標(biāo)中唯一降低的數(shù)值,基于既往的研究與一定的臨床經(jīng)驗(yàn)積累,本研究嘗試性地將PCT與PLT比值用于預(yù)測SFTS的預(yù)后[18]。

在結(jié)果方面,從ROC曲線下面積AUC、敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度多維度評(píng)價(jià)預(yù)測結(jié)果可知,布尼亞病毒核酸定量仍為目前最為有效預(yù)測SFTS預(yù)后的指標(biāo),在AUC、特異度以及準(zhǔn)確度方面仍高于其他指標(biāo)。而PCT/PLT在AUC方面僅僅低于布尼亞病毒核酸定量,遠(yuǎn)高于其他指標(biāo),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明PCT/PLT在預(yù)測SFTS患者預(yù)后方面好于其他危險(xiǎn)因素,與尼亞病毒核酸定量無明顯差距。而在敏感度以及準(zhǔn)確度方面,PCT/PLT也均優(yōu)于其他危險(xiǎn)因素,表明PCT/PLT能夠更早并且更準(zhǔn)確地預(yù)測SFTS患者的預(yù)后,與病毒核酸定量差距不明顯。在臨床工作中,PLT以及PCT作為最常見以及簡便的化驗(yàn)室檢測指標(biāo),在全國大部分地區(qū)的各級(jí)醫(yī)院能夠更加容易地檢測與獲取,布尼亞核酸定量雖作為目前SFTS患者診斷、病情評(píng)估以及預(yù)后評(píng)價(jià)的最有效指標(biāo),目前仍無可取代。但相比于PCT/PLT,具有一定的地區(qū)和醫(yī)院的局限性以及病情判斷的滯后性,而PCT/PLT在敏感度方面高于布尼亞核酸定量,說明PCT/PLT能夠?qū)υ缙赟FTS患者病情預(yù)后的判斷提供更好的依據(jù),能夠盡早地發(fā)現(xiàn)潛在的預(yù)后不良患者,及時(shí)給予相應(yīng)治療,改善患者預(yù)后,有效地降低該病的病死率。

綜上所述,PCT/PLT預(yù)測SFTS患者的預(yù)后有較好的精確性、實(shí)用性、簡便性以及與病毒核酸定量幾乎相同的預(yù)測價(jià)值。在綜合評(píng)估上PCT/PLT預(yù)測SFTS患者的預(yù)后明顯高于其他危險(xiǎn)因素,與病毒核酸定量差距不大,而在臨床應(yīng)用方面,較病毒核酸定量更簡便,為大部分地區(qū)以及醫(yī)院提供了較為便捷而效果明顯的預(yù)后評(píng)估方法。但本文仍具有一定局限性,由于本文僅納入本地區(qū)、本院一定時(shí)間段的所有入院患者,具有地區(qū)、醫(yī)院以及時(shí)間、患者樣本量的局限性,希望更多的臨床研究繼續(xù)探討及驗(yàn)證本研究的價(jià)值與意義。