張超教授運用疏肝健脾法論治膽囊切除術后腹瀉經驗淺析

李瑞瑩 呂嬌 馮少揚 張卓 張超

【摘要】膽囊切除術后腹瀉（PCD）是膽囊切除術后最常見的并發癥，且發病率逐年升高，西醫對此病的療效不盡如人意，中醫藥對于本病的治療優勢日益凸顯。導師張超教授根據多年從事消化病科研及臨床工作經驗，溯源晰本、整體辨析可知實則是因“肝之疏泄太過”而起，病機乃“肝郁乘脾”，張超教授以疏肝健脾法治療PCD療效顯著，同時能提高PCD患者的生活質量及改善心理問題，臨床遣方用藥經驗值得學習和推廣。

【關鍵詞】膽囊切除術后腹瀉；疏肝健脾；經驗傳承

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）09-0071-04

Analysis of Professor Zhang Chaos Experience in Treating Post-Cholecystectomy

Diarrhea with Soothing Liver and Strengthening SpleenLI Ruiying1LV Jiao1FENG Shaoyang2ZHANG Zhuo1ZHANG Chao1△

1．Yunnan Key Laboratory of Dai and Yi Medicines，Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China；

2．Lincang Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Lincang 677000，ChinaAbstract：Post-cholecystectomy diarrhea（PCD）is the most common complication after cholecystectomy，and the incidence rate is increasing year by year．Based on his many years of experience in research and clinical work in digestive diseases，his supervisor，Professor Zhang Chao，traced the source and analyzed the whole to see that it was actually caused by “excessive stagnation of the liver”，and the pathogenesis was “liver stagnation multiplied by the spleen”．Soothing the liver and strengthening the spleen has a remarkable curative effect in the treatment of PCD，and at the same time can improve the quality of life and improve the psychological problems of PCD patients．

Keywords：Diarrhea After Cholecystectomy；Soothing the Liver and Strengthening the Spleen；Inheritance of Experience

隨著生活水平的提高，人們的飲食日漸豐富，其中不乏肥甘厚膩辛辣刺激之品，加之生活壓力大，作息時間不規律，現患膽石癥的人數越來越多。隨著科學技術的進步，膽囊切除技術逐步成熟，在臨床應用范圍越來越廣，以膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎等為代表的膽囊疾病以膽囊切除術為首選治療措施［1］。膽囊切除術后腹瀉（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）是膽囊切除術后最常見的并發癥之一，臨床中患此病之人日漸增多［1］。國內外對此病的病因及發病機制暫無明確的定論，目前認為是有三個方面：一是術后膽汁排入腸道的節律與流量失調，使得過多的膽鹽進入結腸，從而加快結腸的蠕動致使出現水樣便［2］；二是腸腔中的厭氧菌可作用于腸道的膽鹽，不僅加快結腸蠕動還可抑制結腸吸收水分［2］；三是術后腸道膽汁酸吸收過多，由于括約肌的功能障礙導致膽道壓力升高，膽汁排空的速度減慢，從而導致腸道中不斷有膽汁輸入，使得腸內環境PH下降，尤其是脫氧膽酸和鵝脫氧膽酸的過度吸收刺激腸黏膜分泌水分和電解質增多，導致應激性腸道蠕動增加，進食脂肪類食物后，由于缺乏膽汁協助消化、吸收，可導致脂肪瀉［3］。本病自得病后病勢纏綿，常常會轉化為慢性腹瀉，給患者的工作學習生活帶來嚴重影響，甚至有的患者會出現不同程度的心理焦慮，及時有效地治療此病可不同程度提高患者的生活質量及緩解患者的內心焦慮，所以積極治療尤為重要［4］。西醫常常以通過補充消化酶、保護腸道黏膜屏障、促進膽汁排泄為主的西藥治療此病［5-7］，但有效性低且復發率高，中醫通過望聞問切、辨證論治、對癥用藥以調節陰陽五行的動態平衡為特點的中醫藥，在治療胃腸病方面具有不可替代的優勢［8］。

張超教授系云南中醫藥大學教授、主任醫師，碩士研究生導師，云南省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨證數十年，學驗俱豐，對于PCD的治療積累了豐富的經驗，余有幸跟師學習，現將其運用疏肝健脾利膽法治療PCD的辨治思路介紹如下，以供同道交流。

1溯源晰本

中醫學沒有“膽囊切除術后腹瀉”這一病名，根據其臨床特點，多按“泄瀉”辨證治療，多采用健脾、益氣、溫腎、澀腸止瀉等治法。《類經·藏象類》言“膽附于肝，相為表里”，《脈經》曰“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，肝膽為表里，一陰一陽，肝之精氣化生為膽汁，貯藏于膽囊，在肝氣的疏泄作用下，膽汁排泄進入小腸，以促進水谷精微的消化吸收。《血證論·臟腑病機論》言“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”，膽附于肝，肝氣升發，膽氣下降，升降相隨，氣機暢通，而膽囊切除術后，膽囊缺失，使肝之余氣無所貯藏，排泄障礙，橫逆犯脾，納運失常，氣機失調，清濁不分，發生泄瀉。故張超教授提出肝之疏泄太過乃膽囊切除術后腹瀉之源。

2辨因辨病

中醫學認為本病由外邪、飲食、情志等因素誘發，大多因脾虛運化功能失調使濕邪加重，小腸分清泌濁的功能失調，大腸的傳導功能失司所致。《景岳全書·泄瀉》載“泄瀉之本，無不由于脾胃”，《醫宗必讀》中言“無濕不成瀉”，脾胃氣機失調，納運失司，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，濕濁內生，混雜而下，發為“泄瀉”。吳鶴皋說“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”［9］，《臨證指南醫案》云“風木過動，則中土必受戕，不能御其所勝”，膽囊切除術后，肝之精氣化生膽汁功能失常，肝氣疏泄太過橫逆于中，橫悍逼迫之勢脾胃無法抵抗，以致肝風彪悍放肆，肝木勝脾土虛，則產生濕與泄。脾為氣血生化之源，脾氣旺盛則氣血生化有源，肝得血養而柔順，膽有所藏，則疏泄有常；而脾胃虛弱，中焦化生營血不足，則肝血虧虛，進一步加重肝氣橫逆，病情遷延不愈而致泄瀉。張超教授認為PCD雖亦屬因脾胃運化失調而致泄瀉，但究其起病之源乃肝之疏泄太過，而肝郁乘脾為病機關鍵。

3治療之法

脾虛濕盛乃是泄瀉的重要發病機制，但膽囊切除術后腹瀉是因肝風內擾脾胃導致脾虛，單用健脾藥物療效欠佳。膽為六腑以通為用，以降為順，術后膽囊缺如，肝膽一升一降的功能受損，雖然脾胃是氣機升降的樞紐，但肝氣疏泄不僅能直接影響脾氣升胃氣降的穩定運動，還可影響食物的消化及水谷精微的吸收。綜上所述，張超教授認為膽囊切除術后腹瀉的治療應從“肝脾”論治，調治木郁，健化脾運，則木達土厚，而諸癥自愈。

4用藥特點

張超教授結合自身臨床經驗，將六君子湯與民族藥合用，取名為益脈瀉心湯，具有疏肝利膽、健脾滲濕的功效。組方：北沙參30 g，黃芪30 g，炒白術15 g，茯苓30 g，陳皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防風15 g，滇威靈仙30 g，蘭花參15 g，仙鶴草40 g，煅牡蠣30 g，重樓10 g，馬蹄香15 g，甘草10 g。本方具有以下兩大特點。

一是結合使用民族藥，如方中的滇威靈仙、蘭花參、重樓、馬蹄香。滇威靈仙又名小黑藥、具有健胃消食、活絡止痛的功效；云南少數民族多用其治療胃腸疾病，如白族用小黑藥10 g，仙鶴草15 g，鉤苞毛大丁15 g，葛根30 g治療慢性腸炎、腹瀉［10］383。蘭花參又名藍花參，具有平肝解郁、益氣健脾的功效；云南民間使用雞肝散果實6 g，藍花參6 g研粉燉雞蛋或燉肉服以治療腹瀉［10］2574。重樓又名七葉一枝花，具有健胃止痛的功效；云南佤族使用傘草（七葉一枝花）30 g，南木香20 g，取干品，焙黃，研成粉末，每日3次，每次5～10 g，溫開水送服治療慢性結腸炎、腹瀉［10］43。現代藥理研究［11］表明重樓具有抑菌、止痛、保護肝臟等作用。馬蹄香又名蜘蛛香，具有理氣健脾、止痛止瀉的功效；在云南地區大多數的少數民族擅用此藥治療胃腸疾病，如苗族使用馬蹄香10～15 g水煎服或溫開水吞服治療腸炎、痢疾；哈尼族使用紅豆蔻10 g，云木香10 g，馬蹄香15 g，山楂15 g，橘皮10 g，甘草6 g水煎服治療腹瀉；瑤族使用馬蹄香15 g在火塘灰中炮熟后煎服以治療腹痛腹瀉；民間使用馬蹄香10～15g加紅糖適量水煎服治療感染性腹瀉［10］459。現代藥理研究［12］表明蜘蛛香在抗焦慮、抗抑郁、保肝、消炎等作用。

二是使用“風藥”，如葛根、白芷、防風。一則風藥調暢脾胃氣機：風藥具有升、散等特性，不僅能夠宣暢氣機，還能夠調節氣血運行，助中焦脾胃健運［9］。二則風藥燥濕，振奮脾陽：風藥具有燥濕之性，濕見風則干，濕邪祛除，脾胃納運功能得以恢復正常，清氣上升則泄瀉自愈。風藥具有燥濕振脾陽促進脾陽運化水谷精微，化生人體之陽氣以溫化濕邪［13］。三則風藥疏肝調肝止瀉：《脾胃論》中提出“諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用”“肝陽不足不舒，風藥疏補之”。風藥還具有促進肝之陽氣升發的作用，肝氣能暢達全身氣的運行，肝氣升發條達，暢調津液的運行輸布，使得肺的通調水道功能恢復，從而泄瀉自止［9］。有學者研究［14］發現慢性泄瀉與結腸過敏有關，而風類藥物具有抗過敏的作用。

5驗案舉隅

患者任某，女，49歲，已婚。2021年4月27日初診。主訴：便溏間作6年，加重2個月。病史：患者6年前因“膽囊多發結石”行“膽囊切除術”，術后間斷出現便溏，下腹隱痛，大便日行4～6次，質偏稀，味臭穢，量多，自服蒙脫石散治療，進食后腹痛尤甚，痛即必瀉，瀉后則舒。近2個月來癥狀加重，求診于中醫。刻下：大便溏稀，日行4～6次，時有下腹隱痛，無腹脹，無黑便，無黏液膿血，無體重減輕，四肢不溫，乏力，性情急躁易怒，偶有口干口苦，食欲不振，夜寐欠安，舌質淡紅，苔黃厚膩，脈沉細弱。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及明顯腹部包塊。糞檢常規、腹部B超未見明顯異常。西醫診斷：膽囊切除術后腹瀉。中醫診斷：泄瀉（肝郁乘脾證）。治法：疏肝利膽、健脾燥濕。處方：北沙參40 g，黃芪30 g，炒白術15 g，茯苓30 g，陳皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防風15 g，滇威靈仙30 g，蘭花參15 g，仙鶴草40 g，煅牡蠣30 g，重樓10 g，馬蹄香15 g，甘草10 g。4劑，水煎服，2日1劑，每日分3次服。

2021年5月14日二診：患者服上方后腹痛減緩，大便不規則，日行3～4次，余癥同前。舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。予初診方去白芷，加焦神曲30 g，8劑，服法同前。

2021年6月1日三診：患者服上方后便溏改善，有2天大便日行1次。因進食油膩食物，昨日大便6～7次，納眠可，小便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。予二診方改仙鶴草50 g，煅牡蠣40 g，8劑，服法同前。

2021年6月15日四診：患者藥后情況尚可，大便日行1～2次，漸成形，納眠可。舌淡紅，苔根薄白膩，脈沉弱。予三診方繼服8劑。

2021年7月2日五診：患者服藥2周，現大便成形，日行1次。予三診方加干姜10 g鞏固治療。8劑，水煎服，3日1劑，每日分3次服。隨訪3個月，患者便溏未再復發。

按：該患者有“膽囊切除術”病史6年，膽囊缺如，肝之余氣化生膽汁失常，肝之疏泄太過，肝氣橫逆，肝木風動，襲擾脾胃，而致“泄瀉”。本例辨證屬肝郁脾虛，自擬益脈瀉心湯以疏肝利膽、健脾燥濕。方中疏肝之蘭花參，合馬蹄香、滇威靈仙共奏疏肝健胃；北沙參、黃芪、仙鶴草補氣之品祛邪不傷正；炒白術、茯苓、陳皮、法半夏益氣健脾燥濕；葛根、白芷、防風風藥輕揚升散，燥濕止瀉；健胃止痛之重樓配合仙鶴草、煅牡蠣澀腸止瀉；甘草調和諸藥。二診時患者腹痛減緩，便溏減輕，舌苔已退，去方中白芷，加焦神曲芳香理氣健運。三診時患者因飲食不節便溏加重，加煅牡蠣、仙鶴草藥量以收澀止瀉。五診時患者諸癥漸平，因病程日久，陽氣虧損，故加干姜以溫中健脾。全方治本同時顧標，使肝氣得疏、脾胃得健、氣機得調、正氣得復，共奏疏肝利膽、健脾止瀉之功效。

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（收稿日期：2022-03-04編輯：杜玲玉珊）