從益腎健脾法論治膜性腎病經驗

張開建 鄭艷輝 胡欣

【摘要】膜性腎病是導致成人腎病綜合征的主要原因之一。鄭艷輝主任認為本病的病機以脾腎兩虛為本、濕熱瘀阻為標，故提出益腎健脾，佐以清熱祛濕、活血通絡行氣的治法，標本兼顧。對于反復大量蛋白尿者合理運用激素及免疫抑制劑，取得了一定的療效。

【關鍵詞】膜性腎病；腎病綜合征；黃芪；雷公藤多苷片

【中圖分類號】R256.5【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0092-04

Clinical Experience of Treating Membranous Nephropathy by Yishen Jianpi TherapyZHANG Kaijian1ZHENG Yanhui2*HU Xin

1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，China;

2.Department of Nephrology， Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Affiliated to

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，ChinaAbstract：Membranous nephropathy（MN） is one of the main causes of nephrotic syndrome in adults. Director Zheng Yanhui put forward that the pathogenesis of this disease is based on spleen and kidney deficiency and dampness-heat and blood stasis as the standard.The treatment method can be summarized as follows：invigorating kidney and spleen， supplemented by clearing heat and expelling damp and promoting blood circulation and activating qi to treat both manifestation and root causes.The rational use of hormones and immunosuppressants for repeated large amounts of proteinuria has achieved certain curative effects.

Keywords：Membranous Nephropathy; Nephrotic Syndrome; Astragalus Membranaceus; Tripterygium Glycosides Tablets

膜性腎病是以腎小球基底膜彌漫性增厚，伴上皮細胞下免疫復合物沉著為主要病理特征的疾病，是導致成人腎病綜合征的主要原因之一［1］。近年來，膜性腎病的發病率在我國呈逐年上升的趨勢，其臨床表現以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主，具有病程長、病情難愈、易反復發作等特點。目前西醫治療本病主要采取控制血壓、調脂、利尿等對癥治療。對于病情較重、反復難愈者常使用激素及免疫抑制劑治療，但其費用高，毒副作用大，嚴重影響患者生活質量及遠期預后，且約1/3患者對激素及免疫抑制劑治療的反應性差［2-3］。近年來，研究發現中醫藥治療本病有其獨特的優勢［4］。

鄭艷輝，主任中醫師，師承國醫大師鄒燕勤教授，長期從事腎病臨床工作。鄭艷輝主任在治療膜性腎病方面有其特色，筆者有幸跟隨鄭艷輝主任抄方學習，受益良多，現將其治療膜性腎病經驗總結如下。

1病因病機

中醫學并無有關“膜性腎病”病名的記載，但根據其水腫、大量蛋白尿等臨床表現，可歸屬于“水腫”“尿濁”“腎勞病”等范疇。《素問·評熱論》言“邪之所湊，其氣必虛”［5］。鄭艷輝主任根據多年臨證經驗認為本病病因于外主要責之外感風濕之邪，于內以飲食所傷或久病體虛為主。認為本病的病位主要在脾腎，涉及肺與三焦。基本病機以脾腎兩虛為本，濕熱瘀阻為標。病理因素以水濕、濕熱、瘀血兼氣滯為主，彼此相互影響，互為轉化。

2辨治經驗

2.1健脾益腎以治其本 鄭艷輝主任認為脾腎兩虛是導致本病發病的根本原因。《諸病源候論·水腫病諸候》言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”［6］108。脾虛失健，難以制水，腎失氣化，津液失布，水停于內發為水腫。《靈樞·口問》曰“中氣不足，溲便為之變”［7］，脾失轉輸則精微輸布失常而下走膀胱；《諸病源候論·虛勞病諸候》言“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也。”［6］22腎失封藏則精微外泄從小便而出，發為蛋白尿。

故針對性提出本病當以益腎健脾為本。健脾喜用生黃芪、黨參、白術、生薏苡仁等使脾氣實、升降調、輸布常，而使精微布散，水濕自祛。補腎常用山萸肉、槲寄生、杜仲、懷牛膝等補益腎元，若兼畏寒肢冷、手足不溫等腎陽虛證，加溫腎散寒之烏藥、淫羊藿等，若病程日久，腎陰虧虛者，則加二至丸、生熟地等滋腎養陰藥。同時強調補腎以平補為主，慎用易造成陽遏陰傷、釀生痰濕之品。上述諸藥合用脾腎同補，相互資生，使補益腎氣而不滋膩，健運脾氣而不溫燥。同時補后天以滋先天，脾腎得健，使脾之清氣得以升降，腎中精元得以封藏，氣血津液輸布正常，精微乃固而不下泄。

2.2清熱泄濁以治其標 鄭艷輝主任認為濕熱是本病的主要病理因素之一。《素問·水熱穴論》提出：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”［5］脾虛致水液運化失常；腎虛則化氣行水無力，濕濁內生，加之外感濕邪，內外相合，終成水濕，郁而化熱，導致濕熱內生。表現為顏面或足跗部浮腫，尿中泡沫增多，納呆便溏，腰膝酸軟等。故提出本病當清熱泄濁以治其標。

臨證上對于上焦濕熱者，常用三仁湯，配伍芳香輕宣之藿香、佩蘭、桔梗等以輕揚宣肺，使濕從汗解，助熱外達。中焦濕熱者，常用連樸飲，加陳皮、砂仁等健脾化濕和中，使濕無以化生，濕化則熱易除。濕熱聚于下焦者，以四妙丸基礎上加白茅根、淡竹葉等以清熱利尿，佐以甘淡滲濕之澤蘭、澤瀉、玉米須等以通利小便，使濕從小便而祛。

2.3活血化瘀以和其絡 鄭艷輝主任認為本病與瘀血密切相關。本病病程日久，腎為絡脈，久病入腎，氣機不暢致絡脈阻滯，日久漸至腎絡瘀痹，瘀血凝聚而表現為血液高凝狀態；瘀久則絡破血溢，滲于膀胱而表現為血尿、蛋白尿；血不利則為水，水濕泛溢而為水腫。故提出本病需活血化瘀以和其絡。

臨證上對于瘀血輕者，常選桃仁、紅花等性平和之品，以化瘀和絡，輕藥緩圖，免傷正氣。對于久病、瘀滯重而見唇色瘀紫，肌膚甲錯，舌黯或伴瘀點、瘀斑者，非草木之藥所能湊效，常靈活運用全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥。因其性走竄，善于入絡，無微不至，無堅不破，兼能化痰散結、搜風剔邪，起到逐瘀通絡之效。研究表明蟲類藥物可減輕腎小球的纖維化，延緩腎臟病進程，具有保護腎功能，減少蛋白尿；還可以抗血小板聚集，抑制血栓形成［8-9］。喻昌曾言：“瘀血化水，赤縷外觀，其水不去，勢必變瘀之血，亦化為水。”［10］其說明瘀血與水濕常相互影響，互為致病，故鄭艷輝主任常選活血化瘀又兼利水消腫之藥，如益母草、王不留行等，瘀水同治，使血通水自去。

2.4升降相調以暢三焦 鄭艷輝主任認為三焦氣化不利是導致本病發生的重要因素之一。《中藏經·論水腫脈證生死候》云： “腎氣壯則水還于海， 腎氣虛則水散于皮。又三焦壅塞， 榮衛閉格， 血氣不從， 虛實交變， 水隨氣流， 故為水病。”［11］三焦氣化不利，則水道決瀆失司， 水津布散停滯，泛溢肌膚，而為水腫。《難經》云：“三焦，水谷之通道，氣之所始終也。”［12］三焦功能失職，水谷精微不循常道，清濁不分而下泄，則見尿中蛋白。故本病應重視運轉樞機、升降相調以暢三焦。

臨證上常用僵蠶、蟬蛻、片姜黃三味藥，其乃升降散的組方［13］。其中僵蠶辛散輕浮，可升陽中之清陽，具有祛風除濕，清熱解郁之效；蟬蛻為清虛之品，有祛風勝濕、滌熱解毒之功；片姜黃味辛苦，功善破血行氣，降陰中之濁陰，三藥合用，升降相因，宣通三焦，調暢氣機。現代藥理研究［14］發現，升降散具有抗炎免疫，減少蛋白尿等作用。若兼口苦咽干等少陽經證，加柴胡疏肝利膽；黃芩苦寒清降，一升一降，既和解樞機，暢達三焦，又清少陽郁熱，給邪出路。

3用藥特色

3.1喜用黃芪 《本草備要》言：“黃芪甘溫，生用固表，無汗能發，有汗能止。溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱。炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃。”［15］具有補氣健脾、益衛固表、補益元氣、利水消腫、托毒生肌等功效，故稱為補“上中下內外三焦”要藥。臨證上鄭艷輝主任喜用黃芪，其性平和，為平補之品，取其健脾利水、補益腎元。若脾虛甚者常配伍黨參、白術以增強健脾利水；若氣陰耗傷者，與太子參相須為用以益氣養陰生津。現代藥理研究［16-17］發現，黃芪可抑制炎癥浸潤和纖維化進程等延緩和改善腎臟病變以保護腎功能，而減少蛋白尿。當使用大劑量的黃芪時其補益腎氣和利水消腫的效果最佳［18-19］。鄭艷輝主任臨床上發現大劑量使用黃芪時，可增強患者免疫力及對激素和免疫抑制劑的敏感性，有利于后期激素及免疫抑制劑的減量。故臨證上常逐漸增大其用量，常用至90～120 g，或更大劑量，直至患者耐受。但大劑量使用黃芪易致胃氣阻礙，故常加陳皮、炒谷芽等理氣健脾和胃之品，以防補之太過而壅滯。

3.2擅用疏風藥 對于水腫及蛋白尿反復難愈者，鄭艷輝主任認為其常兼夾風邪為患。因風為百病之長，善行而數變，常通過皮毛致病。若皮毛受邪，見惡寒發熱等衛表之證；邪犯肺衛可影響及肺，使宣降失司而見咳喘、水腫等。或從口鼻而入，咽喉為肺之門戶，早期可見咽癢咽痛。其可進一步傷肺，致肺失通調，風水相搏而水腫。足少陰腎經循喉嚨，挾舌本，故風邪可循經入腎。若賊風之邪不能及時祛除，邪正交爭，日久入絡，潛藏于腎，發為腎風，致腎氣不固，開闔失司，而見蛋白尿。風為陽邪，其性主動，常易兼濕邪為病，兩邪相合，下擾于腎，使腎失固攝而見尿中蛋白。

故臨證上對于外感風寒者，常以荊芥、防風解表祛風。對于外感風熱兼咽痛者，多用牛蒡子、蟬蛻以疏散風熱，清利咽喉。因風濕相搏，常用祛風勝濕之羌活、獨活、威靈仙。因風水相搏者，以桔梗、麻黃等宣肺祛風，利水消腫。因風瘀結者，常選祛風散結通絡之忍冬藤、雞血藤等。因肺氣虛弱，肌表不固而致病情加重者，常用玉屏風散加減，培土生金，使肺氣實、衛表固，以抵御外邪。

3.3巧用雷公藤片 對于反復蛋白尿者，鄭艷輝主任常合理運用雷公藤片，用量常為2～6粒/天。研究發現雷公藤片雖有較好抗炎、抗免疫作用，但其有大毒，存在不少毒副作用，如食欲減退、女性月經減少或閉經、肝損害等［20］。故鄭艷輝主任提倡應用小劑量雷公藤，并注重未病防變思想，用中藥緩解其可能的副作用，以達增效減毒。若食欲減退者，常加炒谷芽、荷葉等消食和胃；若女性月經減少或閉經者，常加當歸、芍藥、二至丸等以養血調經；加垂盆草等以減輕其肝毒性；用生黃芪配伍雞血藤預防白細胞減少。

3.4妙用養陰之品 臨床上對于病情持續進展者，常長期使用大量激素。其為“純陽”之品，性辛熱，易造成氣陰耗傷，表現為口干多飲、自汗盜汗等氣陰虧耗證，鄭艷輝主任常選用太子參、南沙參、天花粉等養陰生津之品以固護陰液。

4驗案舉隅

患者女，41歲，2021年1月21日初診，主訴：反復尿中泡沫3月余，加重1周。3月前患者出現尿中泡沫，伴腰酸乏力，無尿頻尿急等癥狀，于外院查尿常規：蛋白尿（+++）、尿隱血（+），期間未服藥治療。1周前患者自覺尿中泡沫較前明顯增多，晨起為甚。遂入我院就診，查尿常規：尿蛋白（+++）、尿隱血（+++）、紅細胞計數1009個/UL；尿微量蛋白8720 mg/L；肝功能：白蛋白32.3 g/L；血脂分析：總膽固醇9.7 mmol/L，低密度脂蛋白5.69 mmol/L；抗磷脂酶A2受體抗體：陽性。刻下：訴尿中大量泡沫，靜置后未減少，伴腰部酸痛乏力，勞累后癥狀加重，無全身性水腫，時感咽痛，納欠佳，夜寐安，便溏。舌黯紅，苔黃膩，脈沉細。西醫診斷：①膜性腎病；②慢性宮頸炎。中醫診斷：尿濁病（脾腎氣虛，濕熱瘀阻證）。治則：益腎健脾，清熱祛濕，行氣通絡。用藥如下：生黃芪15 g，炒白術10 g，山藥20 g，槲寄生20 g，續斷20 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白英20 g，白茅根20 g，玉米須30 g，小薊15 g，景天三七10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，片姜黃6 g。14劑，每天1劑，水煎成400 mL，分早晚2次餐后溫服。

二診：2021年2月4日，患者訴尿中仍有泡沫，口干，腰酸乏力稍緩解，咽痛減輕，偶有乳房脹痛，經行前為甚，食欲較前改善，寐安，大便稀，偶不成形。舌黯紅，苔黃略膩，脈細。復查尿常規：尿蛋白（+++），尿隱血（+++），紅細胞計數935個/UL，尿微量蛋白定量4430 mg/L。治療上予初診方加太子參10 g，忍冬藤15 g，全蝎6 g，地龍10 g，郁金10 g，垂盆草20 g，改生黃芪30 g。14劑，服法同前。予雷公藤多苷片2粒/次，每天2次 。

三診：2021年7月30日，服二診方每半月隨診，隨證加減。今患者訴尿中泡沫明顯減少，腰酸乏力好轉，口干、咽痛已不顯，刻下：尿中少量泡沫，腰酸乏力偶作，月經兩月未行，食欲一般，寐安，大便成形。舌淡紅，苔薄黃，脈細。查尿常規：尿蛋白（±），尿隱血（++），紅細胞計數338個/UL，尿微量蛋白定量142 mg/L。治療上予二診方去太子參、忍冬藤，加大薊10 g，地錦草15 g，雞內金6 g，炒谷芽20 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，當歸15 g。14劑，服法同前。

四診：2021年11月5日，繼續予三診方化裁近3月，患者訴尿中泡沫已不顯，腰酸乏力基本痊愈，月經已行，納寐可，大便平。舌淡苔薄白，脈沉有力。查尿常規：尿蛋白（-），尿隱血（+），紅細胞計數52個/UL；尿微量蛋白定量20.84 mg/L；抗磷脂酶A2受體抗體（-）；白蛋白39.5 g/L。患者諸癥漸愈，囑其繼服中藥鞏固治療，雷公藤逐漸減量停藥。

按語：患者以反復尿中泡沫為首發癥狀，查尿常規：尿蛋白（+++）；尿微量白蛋白定量8720 mg/L，合并低蛋白血癥、高脂血癥，查抗磷脂酶A2受體抗體陽性，結合患者癥狀及檢查，考慮為膜性腎病。患者既往有宮頸炎病史，尿中紅細胞增多且呈均一型，考慮其主要與婦科炎癥有關。

腰為腎之府，腎氣不足則腰府失養，故腰酸；腎虛無以化氣行水，水液停聚釀生痰濕，阻于中焦，困遏脾氣，水谷精微輸布運化失常而周身失養，癥見乏力、納呆便溏；久病入絡成瘀，故舌黯。治療上予益腎健脾、清熱祛濕、化瘀通絡，選用生黃芪、白術、山藥、續斷、桑寄生補腎健脾。就診時苔呈黃膩，為濕濁化熱之象，予白英、白茅根清熱利濕，玉米須淡滲利濕，佐以陳皮、半夏燥濕健脾行氣，一者助脾胃化濕邪，二者防滋補品礙胃氣。尿中大量紅細胞，予小薊、景天三七涼血止血、化瘀和絡。加僵蠶、蟬蛻祛風通絡、清利咽喉，同時配片姜黃以暢三焦氣機。全方脾腎同補、補泄兼施，標本兼顧。二診時患者訴口干及乳房脹痛，予太子參養陰生津，郁金疏肝行氣；且蛋白尿仍較多，予加忍冬藤、全蝎、地龍等祛風通絡之品聯合雷公藤片以降尿蛋白；加重生黃芪用量以增強益腎健脾。三診患者出現食欲減退、閉經癥狀，予雞內金、炒谷芽消食和胃；予二至丸、當歸進行補益肝腎、養血調經；且尿隱血仍為（+++），予加大薊涼血止血，地錦草以清熱涼血利濕。四診：復查尿蛋白及抗磷脂酶A2受體抗體均陰性；尿微量白蛋白定量正常。經逾10個月隨證加減，患者實驗指標逐漸轉陰，癥狀逐漸痊愈，病情穩定，現仍在定期復查和鞏固治療中，未見復發。

5結語

膜性腎病具有起病隱匿、病程較長、易反復發作等特點。鄭艷輝主任認為本病病機以脾腎兩虛為主，濕熱瘀阻為標。臨證上謹守病機，審其病因，辨病與辨證相結合，標本兼顧，攻補兼施，祛邪的同時兼以顧護正氣及陰液，以恢復臟腑的生理功能。對于反復大量蛋白尿者予中藥配合運用激素及雷公藤片等免疫抑制劑，以增效減毒，取得一定療效，值得借鑒推廣。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）