臨床藥師參與抗腫瘤藥物分級管理的成效分析*

徐杏華，關國嫻，賴榮芬，楊偉杰

（惠州市中大惠亞醫(yī)院藥劑科，廣東 惠州 516081）

新型抗腫瘤藥物是指小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物，因其治療效果好和不良反應少等優(yōu)勢廣泛應用于臨床，但新型抗腫瘤藥物也存在價格昂貴、上市時間短、治療經(jīng)驗少等缺點，具有一定的局限性[1]。隨著大量新型抗腫瘤藥物的使用，部分新型抗腫瘤藥物出現(xiàn)了濫用以及不良反應明顯等情況[2]。為了進一步規(guī)范臨床對抗腫瘤藥物的使用，有關部門發(fā)布了《抗腫瘤藥物臨床應該管理辦法（試行）》，要求各醫(yī)療機構加強抗腫瘤藥物的臨床應用管理[3]?？鼓[瘤藥物的應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟三大原則[4]，臨床藥師作為促進臨床合理用藥的重要角色，參與抗腫瘤藥物的分級管理有利于提高抗腫瘤藥物的臨床合理使用[5]。本研究旨在探討臨床藥師參與抗腫瘤藥物分級管理的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過HIS 系統(tǒng)隨機抽取2021 年1 月—4 月在我院長期使用抗腫瘤藥物治療的60 例患者未進行臨床藥師參與抗腫瘤藥物分級管理為干預前，2021 年5月—9 月實施臨床藥師參與抗腫瘤藥物分級管理后為干預后。納入標準：①確診為惡性腫瘤的患者并使用抗腫瘤藥物；②長期計劃在我院使用抗腫瘤藥物的患者；③能正常溝通交流并配合臨床藥師工作的患者；④年齡＞18 歲。排除標準：①在使用抗腫瘤藥物過程中附加腫瘤切除手術；②前后兩次住院時間間隔超6 個月；③住院時間超過20 d；④期間需要入住ICU 的患者；⑤腫瘤出現(xiàn)全身轉移者。60例患者中男性33 例，女性27 例；年齡22～84 歲，男性平均年齡（60.42±15.14）歲，女性平均年齡（54.30±10.39）歲，總體平均年齡（57.67±13.46）歲；癌癥種類：乳腺癌12 例、結腸癌11 例、前列腺癌9例、膀胱癌7 例、肺癌4 例、肝癌3 例、直腸癌3 例、卵巢癌2 例、胃癌2 例、子宮內(nèi)膜癌2 例、食管癌2例、瘢痕癌1 例、腎癌1 例、外陰癌1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床藥師參與抗腫瘤藥物分級目錄的制定

臨床藥師根據(jù)抗腫瘤藥物的經(jīng)濟性、可及性和安全性三個維度，將其分為限制使用級抗腫瘤藥物和普通使用級抗腫瘤藥物。限制使用級抗腫瘤藥物具有價格昂貴、可及性差和安全性低等特點，普通使用級抗腫瘤藥物具有價格低廉、可及性好和安全性明確等特點。結合我院的實際情況制定具體的抗腫瘤藥物分級管理目錄，并明確規(guī)定相關使用權限。針對限制使用級抗腫瘤藥物明確規(guī)定具有副高及以上職稱的醫(yī)師經(jīng)過培訓考核通過后方可授予限制使用級腫瘤藥物處方權。針對普通使用級抗腫瘤藥物具有初級或中級職稱醫(yī)師經(jīng)培訓考核通過后方可授予普通使用級抗腫瘤藥物處方權。通過OA 系統(tǒng)發(fā)布《惠州市中大惠亞醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應用管理規(guī)定》以及《惠州市中大惠亞醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應用分級管理目錄》，明確抗腫瘤藥物的分級管理權限和使用范圍。

1.2.2 臨床藥師參與抗腫瘤患者的藥物治療管理

臨床藥師參與抗腫瘤患者的藥物治療管理主要包括參與患者的抗腫瘤藥物方案制定，針對患者開展抗腫瘤藥物的用藥教育和抗腫瘤藥物使用的藥學監(jiān)護。醫(yī)師選擇抗腫瘤藥物進行治療前和臨床藥師進行溝通，結合患者的個體化情況選擇適宜的抗腫瘤藥物。用藥教育主要通過宣教方式讓患者熟知抗腫瘤藥物主要作用機制和常見不良反應，告知患者可能出現(xiàn)不良反應以及如何監(jiān)測不良反應發(fā)生。藥學監(jiān)護主要結合常見不良反應發(fā)生情況，告知患者需定期復查相關指標判斷是否有不良反應的發(fā)生，比如常見的骨髓抑制可以通過查血常規(guī)進行了解，肝腎功能可以通過肝酶和血肌酐進行了解等。讓患者主動并積極參與到自身的疾病管理中，提高患者對疾病和藥物的認知。

1.2.3 臨床藥師定期開展抗腫瘤藥物的專項點評工作

臨床藥師通過開展處方點評工作，促進臨床對抗腫瘤藥物的合理使用，針對點評出現(xiàn)的不合理使用情況會積極與臨床醫(yī)師進行溝通和相互學習，明確不合理使用情況進行相應的處罰。針對有相關指南和共識提到的超說明書用法，上報醫(yī)務科做好超說明書用藥備案處理及完善超說明用藥具體流程。對于不合理情況存在爭議在藥事管理與藥物治療學委員會進行討論，并對最終不合理使用情況進行全院OA 系統(tǒng)公示并與醫(yī)師績效考核掛鉤。通過加強處方點評，規(guī)范臨床對抗腫瘤藥物的使用。同時，也通過處方點評工作加強臨床醫(yī)師與臨床藥師相互合作和交流。

1.2.4 臨床藥師開展抗腫瘤藥物宣教工作

臨床藥師定期到臨床開展臨床合理用藥宣講，主要針對抗腫瘤藥物使用的注意事項、相關腫瘤疾病最新指南以及抗腫瘤藥物常見不良反應的監(jiān)測。提高臨床對抗腫瘤藥物藥學知識的認識，了解最新治療方案和常見的臨床問題。同時，臨床藥師也開展患者的用藥教育，讓患者認識抗腫瘤藥物的基本知識，讓患者主動參與到自己的藥物治療管理當中。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Execl 軟件進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，應用SPSS 22.0 進行對應統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后不合理使用情況比較

干預后患者使用抗腫瘤藥物不合理率低于干預前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預前后不合理使用情況比較（n，%）

2.2 干預前后不良反應發(fā)生情況比較

干預后不良反應總發(fā)生率低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后不良反應發(fā)生情況比較（n，%）

2.3 干預前后治療費用比較

干預后治療費用、藥品總費用低于干預前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后抗腫瘤藥物費用高于干預前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預前后治療費用比較[（±s），元]

表3 干預前后治療費用比較[（±s），元]

時間 治療費用 藥品總費用 抗腫瘤藥物費用干預前 11478.93±13340.66 5706.67±5300.86 3485.34±3215.29干預后 8268.47±6205.60 4990.61±4136.34 3710.79±3410.39 t 值 1.829 0.828 -0.385 P 值 0.072 0.411 0.702

3 討論

3.1 不合理使用情況

干預前不合理使用有5 例，不合格率為8.33%；干預后不合理使用3 例，不合格率為5.00%，干預后不合格降低3.33%，但經(jīng)過統(tǒng)計學分析兩組數(shù)據(jù)無顯著性差異，其原因主要可能與患者的化療治療方案相對固定有關?？鼓[瘤藥物不合理使用率較前下降，主要在用法用量方面由干預前3 例下降到干預后1 例，導致抗腫瘤藥物不合理使用率下降主要原因：臨床藥師主要通過開展藥學查房和醫(yī)囑審核的方式，及時地了解患者化療方案具體情況，針對不合理的情況及時和管床醫(yī)師進行充分溝通，避免出現(xiàn)不合理用藥情況的出現(xiàn)。為了進一步提高臨床對抗腫瘤藥物的合理使用，臨床藥師通過多維度的方式避免臨床出現(xiàn)不合理使用抗腫瘤藥物的情況：一是臨床藥師根據(jù)安全性、可及性和經(jīng)濟性將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級，并根據(jù)醫(yī)師職稱分別授予不同處方權限，從源頭上避免了抗腫瘤藥物的濫用；二是臨床藥師還通過開展抗腫瘤藥物的最新指南和共識宣講以及公示抗腫瘤藥物的不合理使用情況，進一步加強臨床對抗腫瘤藥物合理使用的規(guī)范；三是在患者治療過程中，臨床藥師主動參與患者的藥物治療管理，當發(fā)現(xiàn)不合理使用情況及時與臨床醫(yī)師進行充分溝通交流，加強與臨床的溝通合作；四是臨床藥師配合醫(yī)務科開展抗腫瘤藥物處方權限授予，結合臨床常見抗腫瘤藥物的用藥錯誤設立處方權授予題庫并定期更新相關內(nèi)容。臨床藥師通過參與抗腫瘤藥物分級管理的全過程，通過多維度的方式提高臨床對抗腫瘤藥物的合理使用。

3.2 不良反應發(fā)生情況

干預前不良反應發(fā)生30 例，不良反應發(fā)生率為50.00%；干預后不良反應發(fā)生9 例，不良反應發(fā)生率為15.00%，干預后不良反應總發(fā)生率低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析認為，干預后患者在臨床藥師指導下進行更好的觀察和主動規(guī)避一些常見的不良反應，如在患者使用抗腫瘤藥物前，臨床藥師詳細詢問患者既往化療是否出現(xiàn)相關不良反應，根據(jù)患者不良反應的嚴重程度判斷是否需要給予預防性藥物以避免不良反應的發(fā)生；此外，患者在抗腫瘤治療過程中，臨床藥師也會根據(jù)患者的個體情況進行用藥指導和注意事項宣講，讓患者主動參與到自身的藥物治療當中；如患者出現(xiàn)嚴重的不良反應，及時告訴醫(yī)師給予對癥處理預案，必要時與醫(yī)師溝通是否需要調(diào)整化療方案。同時，患者在使用抗腫瘤藥物治療后，臨床藥師也會通過宣教的方式，告知患者注意監(jiān)測常見不良反應的方式和時間。因此，臨床藥師參與抗腫瘤藥物的分級管理中，通過全程跟蹤患者治療情況，可一定程度減少抗腫瘤藥物不良反應的發(fā)生。

3.3 治療費用情況

干預后治療費用、藥品總費用低于干預前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因盡管臨床藥師會結合患者的具體情況進行藥物重組，避免重復用藥和非必要的檢查導致費用減少。但是為了規(guī)避藥品不良反應會預防性使用某些對癥處理的藥物或化療出現(xiàn)嚴重的不良反應或化療效果不佳而需要調(diào)整化療方案，導致治療費用有所增加，最終干預前后差異無統(tǒng)計學意義。另外，干預后抗腫瘤藥物費用高于干預前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因主要部分患者因既往發(fā)生過嚴重的不良反應或治療效果不佳而調(diào)整治療方案，調(diào)整治療方案而導致抗腫瘤藥物費用的增加。由于抗腫瘤藥物費在干預前后差異無統(tǒng)計學意義，因此，認為可以有效避免患者醫(yī)療費用的增加。