腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露對患者腸道菌群結構和腸黏膜免疫平衡的影響*

郭文博，趙長海

（佳木斯市中心醫院普外一科，黑龍江 佳木斯 154002）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療膽囊良性病變的效果良好，具有創傷小、出血少的優勢[1]。LC 為清潔-污染手術，即為Ⅱ類切口手術，但據相關統計顯示[2]，清潔-污染切口術后感染率約為7%。而抗生素在預防感染所致不良預后以及阻止感染進展等方面具有明顯作用[3]，但近幾年出現大量的耐藥菌株，導致臨床病例呈現難治化趨勢。因此，有必要規范抗生素使用劑量。本研究主要探討腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露對患者腸道菌群結構和腸黏膜免疫平衡的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年8 月—2021 年8 月 于 我 院 接 受腹腔鏡下膽囊手術患者80 例為研究對象，納入標準：①因膽囊良性疾病接受腹腔鏡下膽囊切除術；②臨床資料完整；③認知功能正常。排除標準：①存在手術禁忌證；②合并重要臟器功能異常者；③術前存在消化功能紊亂者；④精神異常、溝通障礙者；⑤妊娠、哺乳者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男19 例，女21 例；年 齡35～70 歲，平 均 年 齡（54.23±3.17）歲；原發病：膽囊炎10 例、膽囊息肉9 例、膽囊結石21 例；文化程度：初中及以下12 例、高中或大專13 例、本科及以上15 例。對照組男18 例，女22 例；年齡35～70 歲，平均年齡（55.35±3.28）歲；原發病：膽囊炎9 例、膽囊息肉8 例、膽囊結石23 例；文化程度：初中及以下11 例、高中或大專14 例、本科及以上15 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組術前給予靜脈滴注頭孢呋辛（深圳致君制藥，國藥準字H20010775，規格：1.0g），將1.5g注射用頭孢呋辛鈉溶于50ml 注射用水中。觀察組術前給予靜脈滴注頭孢呋辛（深圳致君制藥，國藥準字H20010775，規格：1.0g），將1.5g 注射用頭孢呋辛鈉溶于50ml 注射用水中，每日靜脈滴注2 次，術后72h 內持續用藥。

1.3 觀察指標

①比較兩組術后感染率：包括手術淺表切口感染（術后白細胞計數超過10×109/L；術后2 d 內出現2 次體溫超過38℃；切口出現腫、熱、紅、痛等炎癥表現；出現上述任何一項癥狀即為手術淺表切口感染）、深部手術部位感染（引流液細菌培養為陽性；手術醫生打開手術切口或者自然裂開后出現膿性分泌物；體溫超過38℃，局部有壓痛或者疼痛感；經由深部手術部位引流或者穿刺到膿液；經影像學或者組織病理學檢查發現感染跡象；出現上述任何一項癥狀即為深部手術部位感染[4]）。②比較兩組術后體溫恢復正常時間、PCT 恢復正常時間、血象恢復正常時間以及術后平均住院時間。③比較兩組腸道菌群：分別于術前和術后72h 采集患者新鮮糞便1.0g，放置于無菌三角瓶內，瓶內有稀釋液以及玻璃珠，充分振蕩后稀釋，接種于乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌及腸球菌選擇性培養基內，分別于適宜條件下培養48h，菌落數以lgCFU/g 表示。④比較兩組腸黏膜屏障功能：分別于術前和術后72h 通過腸道屏障功能檢測儀檢測D-LC、BT、DAO 含量，參 考 范 圍 為D-LC ≤15mg/L、BT ≤20U/L、DAO ≤10U/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后感染率比較

觀察組術后感染率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后感染率比較[n（%）]

2.2 兩組臨床觀察指標比較

觀察組術后體溫恢復正常時間、PCT 恢復正常時間、血象恢復正常時間、術后平均住院時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較[（±s），d]

表2 兩組臨床觀察指標比較[（±s），d]

組別 例數 術后體溫恢復正常時間 PCT 恢復正常時間 血象恢復正常時間 術后平均住院時間觀察組 40 3.62±1.53 5.58±1.67 6.24±1.42 9.26±2.25對照組 40 2.35±0.61 3.72±0.63 4.27±0.68 7.21±2.32 t 值 4.877 6.591 7.914 4.012 P 值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組腸道菌群數量比較

觀察組乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌及腸球菌數量均少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腸道菌群數量比較[（±s），lgCFU/g]

表3 兩組腸道菌群數量比較[（±s），lgCFU/g]

組別 例數 乳桿菌 雙歧桿菌術前 術后72h 術前 術后72h觀察組 40 4.01±1.02 6.67±1.36 3.82±1.46 6.12±1.43對照組 40 3.99±1.04 8.45±1.28 3.89±1.52 8.63±1.64 t 值 0.087 6.028 0.210 7.296 P 值 0.931 0.000 0.834 0.000組別 例數 腸桿菌 腸球菌術前 術后72h 術前 術后72h觀察組 40 4.18±1.21 5.43±1.01 6.35±1.24 6.41±0.52對照組 40 4.17±1.30 6.75±1.12 6.34±1.17 6.69±0.32 t 值 0.036 5.536 0.037 2.900 P 值 0.971 0.000 0.971 0.005

2.4 兩組腸黏膜屏障功能比較

觀察組D-LC、BT、DAO 含量高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障功能比較（±s）

表4 兩組腸黏膜屏障功能比較（±s）

組別 例數 D-LC（mg/L）BT（U/L）DAO（U/L）術前 術后72h 術前 術后72h 術前 術后72h觀察組 40 65.47±3.12 25.52±2.49 57.82±2.59 9.37±2.19 30.82±3.28 11.36±2.43對照組 40 65.38±3.29 12.93±2.37 57.29±2.83 4.39±1.21 30.91±3.49 9.32±2.52 t 值 0.126 23.163 0.874 12.588 0.119 3.686 P 值 0.900 0.000 0.385 0.000 0.906 0.000

3 討論

3.1 有利于降低術后感染率

腹腔鏡技術是治療膽囊良性疾病以及膽囊結石的首要方法，具有創傷小，出血少的特點，且術后并發癥較少[5]。如何降低圍手術期的感染已成為腹腔鏡膽囊摘除術治療過程中關鍵問題。抗生素預防切口感染是一種有效的方式，合理使用能夠抑制或殺滅細菌，降低感染概率[6］。2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，清潔-污染手術預防用藥持續時間需低于24h，若預防用藥時間大于48h，會增加耐藥菌感染概率[7]。本研究結果顯示，觀察組術后感染率低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露有利于預防術后感染。淺表切口感染以及手術深部部位感染是外科手術術后常出現的感染狀況，其中手術淺表切口感染主要病原菌為革蘭陽性菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌，而手術深部部位感染主要病原菌以革蘭陰性菌為主，如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等。頭孢呋辛鈉為一種對常見的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有活性的第二代頭孢菌素，因此術后持續給藥可降低術后感染概率。

3.2 有利于改善臨床指標

目前，我國Ⅱ類切口手術普遍存在圍術期抗菌藥物用藥療程過長問題。杜勤敏等[8]研究指出，該院膽道手術圍術期約有32.33%的患者預防用藥持續時間超過72 h。鄭利光[9]研究指出，我國2011 年Ⅱ類切口手術圍術期約有99.64%的患者使用抗菌藥物，僅有3.50%的患者預防用藥時間少于24 h。抗生素濫用會導致患者腸道內菌群紊亂，致使腸道內生理性細菌數量下降，多糖轉變為短鏈脂肪酸減少，體內聚集大量不易吸收的未發酵多糖，滯留于腸道內，進而發生滲透性腹瀉[10]。此外，抗生素引發的變態反應和毒性影響會導致腸黏膜受損，降低細胞內酶活性。本研究結果顯示，觀察組術后體溫恢復正常時間、PCT 恢復正常時間、血象恢復正常時間、術后平均住院時間短于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露有利于改善臨床觀察指標。因術后持續給予抗生素，可降低體內革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的細菌數量，促使臨床指標改善時間縮短[11]。

3.3 易導致腸道菌群紊亂

乳桿菌是機體主要的原籍菌，能與腸上皮特異性受體結合，有序定植于腸上皮表面，和其他厭氧菌共同構成有層次厭氧菌菌膜，發揮占位性保護作用，促使腸黏膜不被病原菌黏附和侵入。此外，乳桿菌有利于修復受損腸黏膜內上皮，避免腸上皮細胞之間的致病菌發生易位[12]。本研究結果顯示，觀察組乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌及腸球菌數量均少于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露會導致腸道菌群紊亂。抗生素對部分較為敏感的細菌產生抑制或者殺傷作用后，導致腸道內不敏感的細菌大量繁殖，未受到抑制的細菌隨之快速的繁殖，將機體的反饋調解能力破壞，促使腸道菌群結構失去平衡。

3.4 易損傷腸黏膜屏障功能

D-LC 是腸道細胞發酵所形成的代謝物，通常血清內D-LC 含量相對較低，如果腸道出現缺氧、缺血以及感染等情況，則腸黏膜的通透性隨之增大，導致血液內進入大量腸道內細菌代謝的D-LC，增加血液D-LC 含量；BT 主要存在于細胞壁外層，當細菌大量繁殖或死亡時，BT 會釋放內毒素，誘發炎癥反應；DAO 是一種占據小腸上皮細胞以及絨毛的高活性酶，可對腸黏膜起保護作用，一旦上皮細胞破裂、腸道功能受損，則血清內DAO含量上升[13]。本研究結果顯示，觀察組D-LC、BT、DAO 含量高于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露損傷腸黏膜屏障功能。通常情況下，腸道菌群處于相對平衡狀態，定植菌群和腸道上皮之間存在黏膜屏障，一些共生菌能夠將這層隔膜突破，和上皮細胞共同參與腸道固有免疫功能，隨著抗生素暴露，導致腸道菌群失衡，進而損傷腸黏膜屏障功能。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊手術患者圍術期抗生素暴露可降低感染率，改善臨床指標，具有臨床應用意義。