食管鱗狀細胞癌術后淋巴結復發優勢解剖分布與原發腫瘤解剖部位相關性的CT研究

歐靜,陳靜,陳天武

(川北醫學院附屬醫院放射科·醫學影像四川省重點實驗室,四川 南充 637000)

食管癌是中國常見的惡性腫瘤,據統計[1]顯示,2015年中國食管癌發病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第6位和第4位。食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)是其主要的組織學類型[2]。ESCC治療方式主要有外科手術、內鏡切除、放化療等[3],術后淋巴結復發是常見的復發方式,ESCC特殊的解剖特點使得癌細胞易于擴散,可形成廣泛的頸部、縱隔、腹腔淋巴結引流,根治術后仍有40%以上可發生淋巴結復發,而術后淋巴結復發也是影響ESCC患者5年生存率的重要因素。在臨床實踐中,胸部計算機斷層掃描(CT)是臨床評價ESCC淋巴結復發的常用檢查手段。據文獻[4]報道,CT掃描對檢測淋巴結復發陽性的準確性、特異度和敏感度分別為85.8%～87.2%、63.9%～96.4%和37.3%～67.2%。既往CT對ESCC的研究主要集中在腫瘤的外侵判斷、淋巴結腫大的診斷標準及術前淋巴結轉移診斷上,對不同位置的ESCC術后淋巴結頸、胸、腹三野復發的優勢分布尚不夠詳細。本研究擬探討ESCC術后淋巴結復發的解剖分布特點和CT表現特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2022年9月川北醫學院附屬醫院經食管內鏡活組織檢查及手術切除病理證實為ESCC的263例患者的臨床和影像學資料。納入標準:(1)經食管內鏡活組織檢查及手術切除病理證實,并有術前、術后胸部對比增強CT圖像的ESCC患者;(2)接受淋巴結清掃的患者。術后復發淋巴結診斷標準:淺表部位淋巴結(鎖骨上區、下頸部)經穿刺活檢證實;胸部單發淋巴結短徑>15 mm或兩個以上淋巴結短徑>10 mm診斷為復發淋巴結[5-6];對于特殊部位如氣管食管溝、食管旁、心膈角淋巴結復發診斷標準為短徑≥5 mm[7];肝胃間隙及腹膜后淋巴結短徑>8 mm為異常淋巴結[8];其他可疑淋巴結復發經過CT隨訪復查對比證實。所有患者既往無其他腫瘤病史。排除標準:(1)患者臨床資料或影像資料不完整(n=10);(2)CT圖像質量較差(n=9)。研究對象中,男性176例;女性87例,年齡(58.5±12.09)歲。

1.2 方法

收集患者的臨床資料及影像資料,回顧性分析不同位置ESCC(胸上、中、下段)的患者術后淋巴結復發的位置,本研究參考美國胸科協會(ATS)Casson等[9]修訂的食管癌淋巴結分組標準,將ESCC術后淋巴結復發所涉及的頸、胸、腹三野淋巴結分為以下5組:鎖骨上區淋巴結組(左/右喉返神經旁、鎖骨上窩、下頸部)、上縱隔區淋巴結組(左/右上氣管旁組、血管前組、氣管后組、左/右下氣管旁組)、中縱隔區淋巴結組(主動脈弓下、主動脈旁、隆突下組)、下縱隔區淋巴結組、肝胃間隙及腹膜后淋巴結組,并同時分析ESCC患者術后復發淋巴結的CT特征。

1.3 CT檢查設備與掃描參數

掃描機型為GE LightSpeed VCT(GE medical systems,USA)掃描儀。在單次屏氣和仰臥位時進行檢查。掃描范圍從頸部到腎臟中部平面。經常規CT平掃后,采用自動注射器經肘靜脈注射碘造影劑(omnipaque,iohexol,GE healthcare,USA)進行增強掃描,造影劑總劑量為1.5 mL/kg,注射速度3～3.5 mL/s,注射完畢后以20 mL生理鹽水沖洗。在造影劑注射后25～30 s后進行增強掃描。掃描參數:管電壓為120 kV,管電流為200 mA,探測器準直為64 mm×0.6 mm,重建層厚為5 mm,重建間隔為5 mm,機架旋轉時間為0.5 s/r,螺距為0.9∶1,矩陣為512×512。隨后將圖像數據傳至工作站,數據在縱隔窗上(窗寬:400 HU;窗位:38 HU)提取。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理與分析。計數資料用[n(%)]表示,不同解剖位置ESCC術后淋巴結復發率用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESCC術后復發淋巴結在CT圖像上的一般表現

研究對象中,胸上段59例,胸中段133例,胸下段71例。每例發生術后淋巴結復發的部位數至少1處,術后淋巴結復發共361枚。CT圖像上271枚腫大淋巴結呈圓形,且短徑均≥1 cm;167枚復發淋巴結成淺分葉;71枚復發淋巴結互相融合成團,并出現壞死,壞死部位多在中心部位且不強化,周圍部分有強化,CT增強掃描復發淋巴結表現為強化不均勻占135枚。見圖1。

2.2 ESCC術后復發淋巴結優勢解剖分布特征

ESCC頸、胸、腹三野術后淋巴結復發按解剖部位統計。胸上段ESCC術后淋巴結復發主要分布于鎖骨上區組(25例,34.25%)、上縱隔組(31例,42.46%)(P<0.05);胸中段ESCC術后淋巴結復發主要分布于中縱隔組(119例,60.40%)(P<0.05);胸下段ESCC術后淋巴結復發主要分布于下縱隔組(23例,25.27%)、肝胃間隙及腹膜后組(52例,57.14%)(P<0.05)。見表1。

表1 患者胸段食管鱗狀細胞癌術后361枚復發淋巴結的分布情況[n(%)]

3 討論

ESCC根治術后復發是治療失敗的關鍵因素,而術后淋巴結復發是食管癌術后復發轉移的獨立影響因素[10]。本研究試圖通過探討ESCC術后復發淋巴結在頸、胸、腹三野分布的CT特征,闡明ESCC術后淋巴結復發的優勢解剖分布規律,為準確地進行預后評估并及時采取正確的針對性治療措施提供影像學依據,以提高患者的生存率。

食管壁內含有豐富的淋巴組織,并且其特殊的解剖特點,使得癌細胞易于擴散,可形成廣泛的頸部、縱隔、腹腔淋巴結引流。食管壁的淋巴結構有兩組,一組為黏膜及黏膜下層的淋巴叢或淋巴網,另一組為肌間淋巴叢或淋巴網,上述兩組淋巴結構彼此交通,而食管壁縱行淋巴管的數量是橫行淋巴管的6倍,因此其淋巴引流主要沿縱行方向。熟悉食管的淋巴引流途徑,將有助于理解ESCC術后復發淋巴結在頸、胸、腹三野的分布特征。本研究中,胸上段ESCC術后淋巴結復發主要分布于鎖骨上區組(34.25%)及上縱隔組(42.46%),鎖骨上區組包括左/右喉返神經旁、鎖骨上窩、下頸部,上縱隔組包括左/右上氣管旁、血管前組、氣管后組。胸中段ESCC術后淋巴結復發主要分布于中縱隔組(60.40%),包括主動脈弓下、主動脈旁、隆突下。胸下段ESCC術后淋巴結復發主要分布于下縱隔組(25.27%)、肝胃間隙及腹膜后組(57.14%)。本研究中,ESCC術后淋巴結復發在CT上的分布與相關研究[11-12]中術前淋巴結轉移報道的規律基本一致,也符合食管淋巴引流的跳躍性、廣泛性的特點。

CT作為無創性影像檢查手段,方便迅速,且密度分辨率較高,易為患者接受,并能全面觀察頸、胸、腹三野的淋巴結情況,因此成為判斷ESCC術后淋巴結復發情況的標準影像診斷方法。而淋巴結大多沿氣管及血管分布,因此CT增強掃描是觀察淋巴結的重要手段。CT診斷淋巴結是否復發,包括觀察淋巴結的大小、形狀、密度、邊緣及強化特征。據文獻[13-14]報道,目前對復發淋巴結特征進行詳細描述的較少。本研究中,ESCC術后淋巴結復發有如下CT表現特征:(1)橫斷面上最大短徑≥1 cm,本組所有病例淋巴結均達到此標準。(2)復發淋巴結形態多呈圓形、分葉狀,這可能是由于復發灶穿透淋巴結包膜向外浸潤所致。(3)復發淋巴結壞死融合,壞死部位多發生于中心部位,中心部位可能與血供差有關,增強后復發淋巴結強化不均勻,中心部位壞死而周邊強化所致。

綜上,熟悉ESCC術后復發淋巴結的優勢解剖規律,對其術后預防性放療照射范圍的確定有一定幫助,CT作為ESCC術后淋巴結復發的可靠診斷工具,術后按要求行CT復查可及早發現術后淋巴結復發情況,及時采取正確的針對性治療,希望本研究的發現能夠幫助提高ESCC患者的生存率。