不同材料張力帶對髕骨骨折的療效觀察

張海瑞 曹利超 張自然

1 開封東原康復醫院骨科,河南省開封市 475000;2 開封市中心醫院骨科二病區; 3 開封市988醫院骨科

髕骨骨折(Patellar fracture,PF)是骨科常見損傷,據統計,約占膝部骨折的35%[1]。PF患者會出現不同程度伸膝裝置連續性中斷、髕骨關節面不平滑等,嚴重影響患者膝關節功能。手術是目前臨床PF重要的治療方案,其中切開復位克氏針鋼絲張力帶固定術最為常用,但可能會出現克氏針彎曲、斷裂、松動、脫出等,刺激周圍軟組織,增加并發癥發生風險。隨著醫學材料研發及內固定技術發展,鈦纜張力帶、無頭加壓空心螺釘因生物力學穩定性好、對周圍組織損傷小等優勢逐漸應用于PF患者的治療。骨折、切開復位對患者均為應激源,會導致劇烈氧化應激反應,研究證實,通過檢測手術患者氧化應激指標變化可客觀評估手術創傷程度[2-3]。基于此,本文前瞻性選取我院PF患者78例,在既往研究基礎上側重從氧化應激指標變化方面分析切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年5月78例PF患者,按照手術方法不同分為鈦纜組(n=39)、鋼絲組(n=39)。鈦纜組男23例,女16例,年齡22～59歲,平均年齡(42.25±8.31)歲;AO分型：A型18例,C1型8例,C2型8例,C3型5例。鋼絲組男21例,女18例,年齡21～57歲,平均年齡(40.83±8.74)歲;AO分型：A型16例,C1型10例,C2型7例,C3型6例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：均有明確外傷史,經X線檢查確診為PF;均為新鮮骨折;知情理解簽署同意書。(2)排除標準：粉碎性骨折;嚴重心、肝、腎功能障礙;伴其他部位骨折;開放性骨折;存在惡性腫瘤;病理性骨折;受傷前膝關節活動嚴重受限者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：兩組均于術前進行血常規、凝血功能、心電圖、超聲、肝腎功能、胸部X線、膝關節正側位X線等檢查,合并高血壓、糖尿病時,控制血壓、血糖范圍。

1.3.2 鋼絲組予以切開復位克氏針鋼絲張力帶。腰硬聯合麻醉,平臥位,消毒鋪巾,氣囊止血帶止血,髕前行縱切口,完全顯露骨折塊,沖洗關節腔,采用復位鉗復位骨折,大塊固定;X線確認復位滿意,克氏針臨時固定,之后逐個復位小骨塊,鋼絲環扎加“8”字張力帶固定,被動屈伸膝關節,確認PF固定牢靠、伸屈活動度滿意后,留置引流條,縫合創口。

鈦纜組予以切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶。麻醉、體位、止血方式、切口復位同鋼絲組,經X線確認骨折復位滿意,臨時復位鉗固定,以2枚克氏針(直徑<2.0mm)縱行穿過骨折髕骨,經克氏針引導擰入螺釘后拔針,經X線檢查確認螺釘加壓過程中關節面平整;鈦纜經螺釘穿入,“8”字固定,加壓器加壓,鎖住卡扣,剪斷,殘端包埋,屈伸活動患膝,檢查PF固定牢靠、伸屈活動度情況,確認滿意后留置引流條,縫合創口。

1.3.3 術后處理：術后兩組均未使用石膏、支具外固定,術后24h內常規消腫止痛、抗感染,根據敷料情況適當換藥,遵醫囑進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標,包括手術耗時、骨折愈合用時、術中出血量、住院時間。(2)比較兩組術后6個月療效。①骨折愈合效果評估標準：術后6個月X線檢查顯示未發現骨折線,骨折骨性愈合為優;骨折線模糊,但有連續骨痂形成為良;骨折線清晰,未形成骨痂為差。②膝關節功能恢復效果評估標準：術后6個月采用Bostman標準評估,總分30分,>27分為優;20～27分為良;<20分為差。優、良計入優良率。(3)比較兩組術前及術后氧化應激反應和骨代謝指標。檢測：取晨空腹靜脈血3ml,常規離心,分離取上層血清,嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD),硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA),酶聯免疫吸附法測定過氧化氫酶(CAT)、總抗氧化能力(TAC)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原N-端前肽(PINP)、骨堿性磷酸酶(BALP)水平。(4)比較兩組并發癥發生率。

2 結果

2.1 圍術期指標 鈦纜組手術耗時、骨折愈合用時短于鋼絲組,術中出血量少于鋼絲組(P<0.05),兩組住院時間比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 療效 鈦纜組膝關節功能恢復優良率為94.87%,高于鋼絲組的79.49%(P<0.05),兩組骨折愈合優良率比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.3 氧化應激反應 術前1d兩組血清SOD、MDA、CAT、TAC水平對比無顯著差異(P>0.05)。術后3d、5d兩組血清SOD、CAT、TAC水平降低,但鈦纜組高于鋼絲組,兩組MDA升高,但鈦纜組低于鋼絲組(P<0.05),見表3。

表3 兩組氧化應激反應比較

2.4 骨代謝 術前兩組TRAP、BGP、PINP、BALP比較,無明顯差異(P>0.05)。與術前相比,術后1個月兩組TRAP降低,BGP、PINP、BALP升高,且鈦纜組TRAP低于鋼絲組,BGP、PINP、BALP高于鋼絲組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組TRAP、BGP、PINP、BALP比較

2.5 并發癥發生率 鈦纜組并發癥發生率為7.69%,低于鋼絲組的28.21%(χ2=5.571,P=0.018<0.05),見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

髕骨是伸膝裝置力量調節的傳導核心,PF若未得到及時有效治療,易出現膝關節僵硬、創傷性膝關節炎、伸膝功能受限等并發癥,阻礙膝關節功能恢復[4-5]。因此,臨床應及時選取科學有效的治療方案,以改善患者預后。

與傳統的切開復位克氏針鋼絲張力帶對比,切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶具有以下優勢：(1)鈦合金螺釘材質,組織相容性較好,對骨塊周圍組織刺激小,無須再次手術將其取出[6];(2)無頭加壓空心螺釘可完全埋入骨質內,與髕骨兩極貼合緊密,有效避免刺激局部軟組織,保護骨面及關節面,促進骨折愈合,降低并發癥發生風險;(3)螺釘生物力學加壓特性、穩定性良好,在導針引導下準確固定骨折,鈦纜較鋼絲具有更柔軟、高強度、高抗疲勞、結合處更嚴密等優勢,無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶可確保堅強固定,不易脫落,為患者早期下床活動提供有利條件。谷銳等[7]研究指出,無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶治療PF效果顯著,可減少術中出血量及手術耗時,縮短下床活動時間,緩解疼痛,改善膝關節功能,總有效率高達97.44%,效果顯著。本文將切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶應用于PF患者,結果顯示,鈦纜組手術耗時、骨折愈合用時短于鋼絲組,術中出血量少于鋼絲組,膝關節功能恢復優良率高于鋼絲組的(P<0.05),與上述研究結果相似,且并發癥發生率顯著降低。但無頭加壓空心螺釘聯合鈦纜張力帶內固定術成本較高,在經濟欠發達地區的應用仍有一定局限性。

骨折發生后患者處于強烈應激狀態,加之術中創傷性操作,導致機體形成大量氧自由基,消耗抗氧化物質,促進脂質過氧化反應,形成過量氧化產物,影響骨折端愈合。吳紅林學者[8]研究指出,骨折患者氧化應激水平升高,體內存在氧化與抗氧化功能失衡,且與骨折病情存在著密切聯系。本研究對兩組氧化應激指標進行檢測發現,術后3d、5d兩組血清SOD、CAT、TAC水平降低,但鈦纜組高于鋼絲組,兩組MDA升高,但鈦纜組低于鋼絲組(P<0.05)。MDA為氧化代謝產物,與骨折愈合進度呈正相關[9];SOD、CAT、TAC是抗氧化因子,可中和機體內過量的MDA,抑制脂質過氧化過程。切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶治療可有效避免常規克氏針固定對骨折周圍組織造成的刺激,有效減輕創傷應激,從而有利于抑制MDA升高,減少抗氧化因子消耗,但具體作用過程仍需臨床進一步深入探究。同時鈦纜組TRAP低于鋼絲組,BGP、PINP、BALP高于鋼絲組(P<0.05),提示切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶在改善骨代謝方面具有優勢,這可能是其促進骨折愈合的一個血清學機制,但尚不清楚其改善骨代謝的原因,考慮與其對骨折端氧化應激刺激較小有關,之后仍需進一步觀察分析。

綜上可知,切開復位無頭加壓空心螺釘鈦纜張力帶應用于PF患者,可有效減少術中出血量,改善骨代謝,促進骨折愈合,減輕氧化應激損傷,提高膝關節功能恢復效果,且安全性較高。