項針治療腦卒中后咽期吞咽障礙療效觀察

張世強,朱路文,,李宏玉,,梁碧瑩,王 雪,唐 強,

(1. 黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2. 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150000)

吞咽障礙是腦卒中后的常見并發癥,在腦卒中后幸存患者中,吞咽障礙的發生概率可達19%～81%[1]。腦卒中后吞咽障礙常發生在吞咽的口腔期、咽期,或兩期均出現障礙,分期不同臨床表現也不同,臨床上發現咽期障礙發生率更高,主要表現有吞咽啟動延遲、腭咽閉鎖不全、舌骨前移與喉上抬無力、聲帶閉合不能、舌驅動力減弱、環咽肌失弛緩等。腦卒中后吞咽障礙可能會導致患者出現誤吸、營養不良、肺部感染等各種并發癥,嚴重減緩了患者的康復進程[2]。研究發現,在臨床上如果能夠及時篩查腦卒中患者的吞咽功能,發現吞咽障礙,并給予對應的康復治療,可以降低患者患吸入性肺炎的相對危險度,改善預后[3-4]。目前,腦卒中后吞咽障礙的常用治療手段主要包括中醫范疇的針刺療法以及現代醫學范疇的吞咽訓練,二者均具有一定的臨床療效[5]。項針療法在吞咽障礙的治療中應用尤為廣泛,目前關于項針療法與吞咽康復訓練治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者療效比較的研究報道很少,因此本研究基于吞咽評估量表和超聲檢查,觀察比較了項針療法與吞咽康復訓練治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者的效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1病例來源 招募2019年12月—2022年3月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復科就診腦卒中后咽期吞咽障礙患者。本研究經院醫學倫理委員會審核批準(中醫大二院倫[2019]100號)。

1.2診斷標準 腦卒中診斷標準:依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]、《中國腦出血診治指南(2019)》[7];全部病例經腦CT或MRI確診。吞咽障礙診斷標準:經電視透視吞咽造影檢查(VFSS)結果分析確診為吞咽障礙。

1.3納入標準 ①臨床上確診為首發單側大腦半球腦梗死或腦出血;②符合吞咽障礙診斷標準;③經VFSS結果分析為咽期吞咽障礙;④患者生命體征平穩,簡易智能精神狀態檢查量表評分≥21分;⑤年齡40～75歲;⑥病程7～90 d;⑦受試者自愿參加,并簽署知情同意書。

1.4排除標準 非單側部位病灶;有吞咽困難病史者;存在嚴重并發癥者;有神經精神病史或神志不清或存在嚴重認知障礙,不能正常配合檢查與干預者;咽喉部有病變者,如甲狀腺疾病、喉部有嚴重潰瘍或有出血傾向者。

1.5中止標準 依從性差,中途不遵從治療方案者;研究過程中突然出現嚴重不良反應或并發癥,不宜繼續接受研究者。

1.6剔除和脫落標準 受試者主動要求退出者;觀察資料不全或數據收集不完整而影響評估者。

1.7研究方法

1.7.1樣本量估算及依據 以標準吞咽功能評估(SSA)量表作為腦卒中后吞咽障礙臨床療效觀察的主要結局指標,參考陳飛宇等[8]“項針”聯合康復訓練治療腦卒中后假性球麻痹臨床觀察的研究結果,2組患者治療后SSA評分分別為(20.58±3.51)分、(23.51±4.40)分;采用PASS 15.0軟件,設置檢驗水準為α=0.05,把握度1-β=0.80,帶入SSA參考值計算得出治療組和對照組各需要樣本量為31例,同時考慮臨床試驗過程中脫落、剔除等,按脫落率為15%,最終計算得出治療組和對照組需要的樣本量為36例,因此,本臨床研究預計共納入的總樣本量為72例。

1.7.2隨機分組方法 采用計算機SAS 9.3軟件生成72個隨機號,并按照1∶1的比例將隨機號分2組,每組各36個,按納入患者的入組順序分配隨機號,然后根據隨機號分為試驗組和對照組。

1.7.3盲法 采用單盲設計,對評估者設盲,所有量表評估均由同一名康復評定專業人員在不知情患者分組情況下進行,VFSS及超聲檢查均由同一專業技術人員在不知情患者分組情況下進行。

1.7.4治療方法 納入者均依照腦卒中診療指南給予常規基礎治療。在此基礎上,試驗組加以項針治療:腧穴取風池(雙側)、供血(雙側)、吞咽2、提咽、廉泉、外金津、外玉液、治嗆、吞咽1、發音、治反流;以上腧穴均參照《高氏針刺十絕》[9]中標準進行取穴和具體針刺操作。治療均由同一專業針灸師進行。采用華佗牌30 mm×40 mm針灸針,消毒棉球常規消毒后進針,進針過程中隨時與受術者溝通。風池、供血、吞咽2、提咽穴留針30 min,留針時患者出現頭暈、惡心等不適癥狀立即停止針刺;廉泉、外金津、外玉液、治嗆、吞咽1、發音、治反流,刺入后捻轉10 s后出針。治療時間:1次/d,6 d/周,共干預3周。對照組加以吞咽康復訓練治療:舌訓練;腭咽閉合訓練;溫度刺激訓練;直接攝食訓練:選擇黏稠、密度均勻的食物進行攝食訓練;呼吸訓練:引導患者用鼻深吸氣并雙肩上提,縮口呼氣并放松;門德爾松手法等。治療均由同一專業吞咽治療師進行,治療師根據受試者吞咽障礙情況選擇相應訓練方案,30 min/次,1次/d,6 d/周,共治療3周。

1.8觀察指標 干預前、干預3周后進行以下指標觀察。

1.8.1SSA評分 SSA量表分為臨床檢查、觀察患者吞咽5 mL水時的狀況、吞咽60 mL水時的狀況三大項,共包含18項內容,評分為18～46分,評分越高說明受試者吞咽功能越差。

1.8.2吞咽生命質量(SWAL-QOL)評分 該量表包括進食時間、食物選擇、心理健康、語言交流、吞咽癥狀、睡眠等11個分類,44個項目,評分越高提示受試者生活質量越佳。

1.8.3VFSS評分 準備稀流質、濃流質和糊狀3種不同濃度的含硫酸鋇食物,采用VFSS觀察患者吞咽一定量(約5 mL)食物時在口腔期和咽期吞咽情況及誤吸程度,然后采用VFSS吞咽評價量表進行評分。該量表主要包括口腔期、咽期、誤咽程度三部分內容,口腔期為0～3分,咽期為0～3分,誤咽程度為0～4分,評分越高說明受試者吞咽功能越好。儀器設備、試驗材料:島津平板數字胃腸機,北京島津醫療器械有限公司;硫酸鋇(Ⅱ型)干混懸劑,青島紅蝶新材料有限公司;softia S增稠劑,日本。

1.8.4超聲檢測 采用全數字化彩色多普勒超聲診斷系統(ARIETTA 70型超聲診斷儀,大為醫療有限公司),對受試者吞咽時咽側壁活動的運動時間、運動幅度、運動速度進行動態觀察,記錄數據。檢查方法:檢查前讓被受試者飲少量礦物質水濕潤口腔為做空咽動作做準備,1 min后讓被檢查者做空吞咽動作,進行動態觀察,保存圖片,截取并記錄數據。

2 結 果

2.1納入病例情況 本研究共納入72例受試者,研究期間共脫落7例患者(試驗組3例、對照組4例),其中4例因入組治療3 d內出現新發病灶,病情加重,轉至他院,另外3例因患者本人依從性差,入組2 d內出院或轉院。因此本試驗對試驗組33例和對照組32例受試者進行統計分析,2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后咽期吞咽障礙患者一般資料比較

2.2SSA評分、SWAL-QOL評分比較 治療前2組受試者的SSA評分、SWAL-QOL評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組受試者SSA評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且試驗組受試者SSA評分明顯低于對照組(P<0.05)。治療后2組受試者SWAL-QOL評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且試驗組受試者SWAL-QOL評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后咽期吞咽障礙患者治療前后SSA評分、SWAL-QOL評分比較分)

2.3VFSS吞咽評價量表評分比較 治療前2組患者進食3種不同性狀食物時的VFSS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組患者進食3種不同性狀食物時的VFSS評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且試驗組受試者在進食3種不同性狀食物時的VFSS評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后咽期吞咽障礙患者進食不同性狀食物時治療前后VFSS評分比較分)

2.4超聲下咽側壁運動參數比較 治療前2組患者空吞咽時咽側壁運動時間、運動幅度、運動速度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組患者空吞咽時咽側壁運動時間均較治療前明顯縮短(P均<0.05),運動幅度均較治療前明顯增加(P均<0.05),運動速度均較治療前明顯增快(P均<0.05),且試驗組受試者空吞咽時咽側壁運動的時間、運動幅度、運動速度改善情況較對照組明顯(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后咽期吞咽障礙患者超聲下咽側壁運動參數比較

3 討 論

近些年腦卒中的發病率一直呈不斷攀升的態勢,造成卒中后吞咽障礙患者的人數明顯增加。吞咽障礙常造成患者出現飲水嗆咳、食物反流等,容易產生誤吸、營養不良等問題,降低了患者的生活質量,影響預后[10]。正常的吞咽過程可以分為口腔期、咽期、食管期3個分期,腦卒中患者咽期吞咽障礙的發生率較高[11]。在臨床上,早期介入吞咽治療有助于降低患者發生誤吸等不良事件的發生率[12]。近些年,對于吞咽障礙患者的中西醫康復治療方法不斷發展,各有優勢和特點。

有循證學將SSA量表推薦為檢查吞咽障礙的首選量表,SSA對吞咽障礙患者的誤吸診斷具有良好的可靠性和靈敏度[13];SWAL-QOL量表是評估腦卒中后吞咽障礙患者生活質量的常用量表,可以較為全面地評估患者的生活質量[14];VFSS是檢查吞咽功能的“理想方法”,它能全面動態地觀察患者在口階段、咽階段、食管階段的吞咽情況,同時可以判斷患者的吞咽分期,檢查有無殘留、誤吸、滲漏等情況,然后通過VFSS評分量表評估患者吞咽功能狀態[15];超聲檢查作為臨床上的一種檢查手段,具有無創、無輻射的優勢,可以實時動態觀測患者在吞咽過程中肌肉和骨骼的運動能力,從而評估患者的吞咽功能[16],因此本研究采用以上指標進行療效評估。

腦卒中后吞咽障礙的恢復是受損神經反射弧再次建立及功能逐步恢復的過程[17]。針刺療法對腦卒中后吞咽障礙患者的神經功能、血液流變指標、腦血流動力等均具有明顯調節作用,其機制是多方面、非特異性、多元性的,或是諸多因素綜合作用的結果,可在多系統、多層次水平上發揮作用,從而改善患者的吞咽障礙[18]。本研究結果顯示試驗組受試者的SSA評分下降更明顯、VFSS評分提高更明顯,同時試驗組受試者咽側壁的運動幅度更大、運動時間更短、運動速度更快,說明針刺療法對治療咽期吞咽障礙患者療效更好,這可能與本研究所取穴位大多在面神經、舌咽、迷走神經的支配區內,通過針刺這些腧穴,所產生的興奮可傳至大腦皮質及延髓,大腦對傳入興奮進行整合、分析,然后發出沖動至吞咽相關的肌群,使吞咽相關肌群發生反應,從而提高了吞咽功能。同時研究發現,腦卒中后病變部位的腦血流改善與神經組織功能的恢復具有顯著的正相關性[19],針刺風池、供血等穴可以提高椎動脈的血流,以改善腦部的微循環,從而改善患者的吞咽功能。此外試驗組患者的SWAL-QOL評分提高更明顯,說明項針療法改善吞咽障礙患者日常生活活動能力方面的療效要優于吞咽康復訓練,這可能與針刺治療在改善患者吞咽功能的同時還發揮了改善受損神經功能等作用,從而對人體其他功能障礙產生恢復作用[20],但吞咽康復訓練作用更多地局限在改善吞咽功能上。

根據大腦結構和功能的可塑性理論,吞咽康復訓練可以誘發神經功能受損的代償機制,促進血液循環代謝,提高舌肌及咽部肌肉收縮的功能,增強吞咽相關肌肉的力量、敏感度和協調性,恢復或重新建立吞咽反射,從而提高吞咽功能[21]。眾多研究發現,吞咽康復訓練可以促進吞咽功能的恢復,降低誤吸等不良事件發生率,并且對口腔期吞咽障礙的康復療效更佳[22]。本研究結果顯示,吞咽康復訓練對咽期吞咽障礙也具有康復療效。因此在臨床中應針對腦卒中患者不同分期吞咽障礙的情況,因人而異選擇最優治療方案,或將二者聯合應用,以提高療效,加速患者的康復進程。

綜上,項針療法改善腦卒中患者咽期吞咽障礙的療效優于吞咽康復訓練,可以為臨床提供一定的指導價值;但因本研究樣本量過小、評估手段有限及腦卒中自發性恢復等因素影響等局限性,本研究結論仍需進一步擴大樣本量,增加療效評估層面以進一步驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。