密蒙花散加減治療白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫的臨床研究

顧漢澤,林勝亭,王亞青,陳嬌嬌,葉 云,盧婷婷

(南京中醫藥大學沭陽附屬醫院,江蘇 沭陽 223600)

白內障是指因晶狀體顏色改變或透明度下降而導致光學質量降低所引起的視覺障礙性疾病,好發于40歲以上人群,患者主要表現為漸進性的無痛性視力降低,被列為全球致盲性第一位眼科疾病。研究顯示,引起晶狀體代謝異常的因素非常廣泛,包括遺傳、老化、外傷、局部營養障礙、代謝紊亂、免疫因素等,以上因素均可導致晶狀體蛋白質變性或混濁,進而引起白內障,隨著病程遷延,對患者視力會造成不可逆損傷,嚴重降低患者生活質量[1-2]。白內障目前治療方式以手術為主,隨著手術方式的更新,超聲乳化白內障摘除術現成為國內外臨床治療白內障的主流術式。與傳統的囊外摘除手術相比,手術創傷小,視力恢復快,但也存在術后并發癥,其中角膜水腫最常見,其對患者視力會造成不同程度的損害,嚴重者會因為角膜內皮功能失代償而失明[3-4]。雖然西醫臨床能根據角膜水腫程度的不同而采取相對應的治療措施,但針對病程較長的重度角膜水腫患者而言,需給予多種藥物聯合治療,不可避免地會增加藥物不良反應,患者耐受性差。中醫藥用于白內障超聲乳化聯合人工晶植入術后角膜水腫的研究證實,加用中醫療法能夠縮短癥狀緩解時間,患者接受度高,因而備受眼科醫生的重視[5-6]。筆者針對白內障超聲乳化術后風水相搏、血瘀水停的病理機制,采用疏風清熱、活血利水明目之法,方選密蒙花散加減治療,療效較為滿意,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 白內障的診斷參照《眼科學》[7]:①晶狀體混濁,包括水裂、空泡、板層分離、輪輻狀混濁、核混濁等,但不包括對視力不會造成影響的點狀混濁;②小孔視力或最佳矯正視力<0.5,能夠排除引起視力下降的其他眼病。角膜水腫分級參照《中西醫結合眼科疾病診療手冊》[8]的規定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],辨證屬于血瘀水停證,主癥:視物模糊或變形,眼底后極部視網膜水腫見滲出,角膜水腫;次癥:困倦無力,頭痛,頭暈,胸悶,情緒急躁,便干,納差;舌質暗,苔少,有瘀斑或瘀點,脈弦細或細澀。

1.2納入標準 角膜水腫分級為3級和4級;年齡50～80歲;術中未發生除角膜水腫的其他并發癥;患者均自愿受試,符合臨床知情同意原則。

1.3排除標準 合并角膜白斑、角膜變性及角膜營養不良者;伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病者;術前曾有眼部外傷或眼內手術史者;過敏體質者。

1.4一般資料 本研究經南京中醫藥大學沭陽附屬醫院倫理委員會審核(20200116-005)。選取2020年1月—2021年5月在南京中醫藥大學沭陽附屬醫院就診的白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫患者100例,采用隨機數字表法將其分為2組:觀察組中男22例,女28例;年齡55～75(65.7±4.8)歲;術后1 d角膜水腫分級:3級38例,4級12例;體重指數21～25(23.44±1.22)kg/m2。對照組中男24例,女26例;年齡55～73(65.7±4.8)歲;術后1 d角膜水腫分級:3級39例,4級11例;體重指數20～25(23.41±1.20)kg/m2。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組均行使用超聲乳化技術清除晶狀體核,植入人工晶狀體。對照組術后第1天開始,術眼滴妥布霉素地塞米松眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v,國藥準字H20150119),每2 h 1次;復方托吡卡胺眼液(天津金耀集團河北永光制藥有限公司,國藥準字H20066782),4次/d;牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字S20194007),3次/d;50%葡萄糖溶液(上海現代哈森藥業有限公司,批號:2212040141)滴眼,4次/d。觀察組在對照組治療基礎上給予密蒙花散加減口服,組方:密蒙花、蒺藜、石決明、木賊、澤蘭、菊花各10 g,川芎、蟬蛻各6 g。將上方煎制成200 mL藥液,每日1劑,早晚分次服用。2組均治療14 d。

1.6觀察指標

1.6.1自覺癥狀評分 參照眼表疾病指數問卷(OSDI)對患者畏光、酸脹感、異物感、視物模糊癥狀進行評分,評分原則:無,0分,偶爾,2分,常有,4分,持續,6分。得分越高表示癥狀越嚴重。

1.6.2角膜內皮細胞數量 治療前后使用非接觸型角膜內皮測量儀瞄定中央光學區0.5 mm×0.5 mm角膜,自動測量角膜內皮細胞的數量。

1.6.3角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況由主治醫生每天在裂隙燈顯微鏡下觀察患者角膜水腫情況,以角膜透明、水腫完全消退為角膜水腫消退痊愈標準,記錄角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況。

1.6.4不良反應情況 觀察并記錄患者用藥過程中不良反應發生情況。

1.7統計學方法 使用SPSS 21.0軟件分析全部數據資料。計數資料比較采用2檢驗,計量資料方差齊及符合正態性分布,使用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者治療前后自覺癥狀評分比較 與治療前比較,2組治療后畏光、酸脹感、異物感、視物模糊評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組治療后以上自覺癥狀評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫患者治療前后自覺癥狀評分比較分)

2.22組患者角膜內皮細胞數量比較 與治療前比較,2組治療后角膜內皮細胞數量均明顯增加(P均<0.05),且觀察組明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫患者治療前后角膜內皮細胞數量比較個/mm2)

2.32組患者角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況比較 觀察組角膜水腫消退時間為(7.7±1.2)d,對照組為(12.0±2.2)d,觀察組明顯短于對照組(P<0.05);觀察組治療7 d、10 d、14 d后的角膜水腫痊愈率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫患者治療后不同時間角膜水腫痊愈情況比較 例(%)

2.42組患者不良反應發生情況比較 2組用藥過程中均未發生明顯不良反應。

3 討 論

隨著現代社會人口老齡化程度的不斷加劇,白內障逐漸成為影響老年群體生活質量的重要疾病之一,患者晶狀體混濁程度越重視物越模糊,甚至有完全失明的可能。超聲乳化白內障摘除術采用現代化可折疊式晶體,術后并發癥少,散光發生率較低,但約87%的患者術后1 d會出現角膜水腫,影響術后視力恢復[10]。目前認為術后角膜水腫的發生與患者年齡、超聲能量、晶體核硬度以及手術技巧等多種因素有關[11]。對于1級角膜水腫者,使用基礎藥物即能實現消退角膜水腫的治療目標[12];對于2～3級角膜水腫者,使用基礎藥物聯合促角膜細胞修復的藥物[13];對于3～4級角膜水腫者,應在2～3級角膜水腫藥物治療基礎上加用高滲劑滴眼,必要時局部聯合糖皮質激素治療[14-15]。但是重度角膜水腫的治療時間較長,使用的藥物種類繁多,與之相應的藥物不良反應也多,因而,越來越多的眼科醫生傾向在治療過程中聯合中醫藥治療,旨在縮短病程,提高臨床療效。

角膜水腫歸屬中醫“黑睛生翳”“瞳神緊小”等范疇。中醫認為,睛珠內脈道幽深而細微,氣血縱橫貫穿,超聲乳化摘除術必然會傷及眼內組織,致使真睛氣血受損,脈絡瘀阻,引起氣滯血瘀,水腫內停。外物傷目,真睛衛氣失固,腠理稀疏,風熱毒邪侵入,風水相搏,阻于眼內脈絡,血不利而成水,氣不化則水不行,血瘀水停,引起眼內組織代謝紊亂,最終導致角膜混濁、水腫。另外,眼與肝關系密切,肝開竅于目,目為肝臟與外界聯系的竅道,肝受血而目能視,肝和則目能視物辨色。根據以上對角膜水腫病因及病理機制的分析,治宜疏風清熱、清肝瀉火、活血通絡、利水消腫。本研究使用的密蒙花散加減方為南京中醫藥大學沭陽附屬醫院治療白內障超聲乳化聯合人工晶植入術后角膜水腫之經驗方,該方源自《宋·太平惠民和劑局方》。方中密蒙花養肝清熱、退翳明目,為眼科專用藥;蒺藜活血祛風、平肝解郁、明目止癢;木賊疏散風熱、退翳明目,用于迎風流淚、風熱目赤、目生云翳等癥;澤蘭活血調經、利水消腫、祛瘀消癰;菊花平肝明目、清熱散風;石決明清熱平肝、明目去翳;川芎祛風止痛、活血行氣;蟬蛻明目退翳、疏風散熱。上藥合用,共奏疏風清熱、清肝明目、活血消腫之功。現代藥理學研究表明,密蒙花具有抗炎、抑菌、抗氧化、抑制醛糖還原酶等作用,對多種眼部疾病具有治療作用[16];蒺藜具有對抗血栓形成、抑制血小板凝聚、保護視網膜神經細胞的作用[17];木賊具有鎮痛、鎮靜、抗血栓、抗血小板凝聚、抑菌、抗氧化、利尿、保肝的作用[18];澤蘭具有抗凝血、抗血小板聚集、抗氧化、保肝的作用[19];菊花具有抗炎、抑菌、抗氧化及調節機體免疫力的作用[20];石決明提取物中含有能夠維持晶狀體內糖代謝必不可少的微量元素,同時還具有對抗膜過氧化的作用,對白內障具有較好的防治作用[21];川芎具有顯著的抗炎、抗血小板凝聚、抑菌、鎮痛及抗氧化的作用[22];蟬蛻具有抗炎、抗感染、鎮痛、鎮靜、抗凝血、抗氧化的作用[23]。

本研究結果顯示,觀察組治療后自覺癥狀評分明顯低于對照組,角膜內皮細胞數量明顯多于對照組,角膜水腫消退時間明顯短于對照組,治療7 d、10 d、14 d后的角膜水腫痊愈率均明顯高于對照組,且未發生明顯不良反應。提示密蒙花散加減方能有效減輕白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后角膜水腫自覺癥狀,縮短角膜水腫消退時間,有助于促進視力恢復。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。