運動療法對心房顫動患者認知和心肺功能的影響研究

張樹鋒,黃艷群,龐柳英,王 寧,韋 力,肖仁函,李洪慶,何 淼

(廣西壯族自治區江濱醫院,廣西 南寧 530021)

心房顫動是指規則有序的心房活動喪失,代之以快速無序的顫動波,通常表現為不規則且較快的心率,不僅降低患者生活質量,嚴重者還會繼發血栓栓塞、心力衰竭甚至腦卒中[1]。另外心房顫動與認知功能損害存在密切關系,作用機制涉及大腦低灌注、血栓栓塞、血管內皮功能損傷以及炎癥反應等[2]。一項薈萃分析表明,心房顫動可使認知功能損害發生風險增加1.4倍,使癡呆發生風險增加1.3倍,且該相關性獨立于卒中,可作為預測認知功能損害的獨立危險因素[3]。近年來心房顫動合并認知功能損害的發病率明顯升高,發病年齡日益年輕化,而目前臨床上對心房顫動合并認知功能損害尚無確切治療措施。相關研究表明,心房顫動患者可從心臟康復運動中獲益,如減少心律失常發作,提高患者心肺功能和運動能力,降低腦卒中發生風險及全因死亡率[4-5]。雖然運動療法能夠改善心房顫動患者心功能,提高患者腦灌注量,但該療法對患者認知功能的改善作用尚未明確。本研究觀察了系統性、規律性的運動訓練干預對慢性心房顫動患者心肺功能、認知功能和日常生活能力的影響,旨在評估運動療法對心房顫動合并認知功能損害的治療效果。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①參考《中國心房顫動防治現狀藍皮書(2015版)》[6]確診為陣發性房顫,即心室波動快且不規則,每日可多次發作;心室率為120～180次/min;心電圖檢查輔助確診;超聲心電圖檢查證實為非瓣膜性心臟病。②明確存在認知功能障礙,即任何認知功能測試均證實為受損,日?；顒虞p度受損或正常[7]。③年齡18～80歲,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2排除標準 有缺血性或出血性腦卒中病史者;合并風濕性心臟病、癡呆病、急性心肌梗死、急性失代償性心力衰竭者;既往行二尖瓣成形術或生物瓣膜置換術治療者;近3個月內有頭部外傷史或頭部手術史者;重度肝功能、腎功能障礙者;近1年內有消化性潰瘍史者;合并血液系統疾病導致無法使用抗凝藥物治療者;合并甲狀腺功能減退、帕金森病等能夠引起認知功能受損的疾病者;近期使用影響認知能力的藥物者。

1.3一般資料 入選2021年5月—2022年5月在廣西壯族自治區江濱醫院診治的82例慢性心房顫動患者,治療干預過程嚴格遵守《赫爾辛基宣言》要求。按照隨機數字表法將患者分為2組:觀察組41例,男26例,女15例;年齡60～80(72.1±5.0)歲;伴高血壓20例,糖尿病10例,冠心病7例,高血脂癥5例。對照組41例,男27例,女14例;年齡61～80(72.3±4.8)歲;伴高血壓21例,糖尿病12例,冠心病8例,高血脂癥4例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 復律前口服華法林鈉片(上海福達制藥有限公司,國藥準字H31020993,規格:2.5 mg),復律后3個月內繼續接受華法林治療,目標INR(國際標準化比率)為2.0～3.0。轉復成功后給予鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字H19993254,規格:0.2 g]治療,第1周:200 mg/次,3次/周;第2周:200 mg/次,2次/周;第3周:200 mg/次,1次/周,維持治療。復律成功后根據患者合并的基礎疾病進行對癥治療。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎上,給予以有氧運動為主的心臟康復運動干預6個月,共分為3期。1期為院內康復期(2～4周):處方包括運動訓練(呼吸訓練)、病房走廊內正常節奏行走、柔韌性訓練、抗阻訓練、有氧訓練(如爬樓梯、康復中心內踏車等),每次30 min,每周5次;2期為院外早期康復期(4～12周):處方以中度逐漸增強的運動為主,包括快步走、室外踏車、游泳、慢跑、八段錦、太極拳、有氧舞蹈等,心率以每分鐘增加15～20次為宜,每次20～40 min,每周5次以上;3期為家庭運動方案(12～24周),處方包括踏車、正常節奏行走、打太極等,運動強度適量,每次30～40 min,每周5次以上。每期運動強度根據美國心臟病學會心臟運動康復危險分層標準以及患者NYHA心功能分級進行個體化的調整,從低強度運動開始,待患者耐受后再開展下一階段的運動方案,以避免誘發心力衰竭。

1.5觀察指標 ①心臟超聲檢查:治療前、治療3個月后及治療6個月后采用彩色多普勒超聲心電動圖檢測左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、室壁運動積分(WMSI)。②心肺運動試驗參數:指導患者佩戴儀器,連接運動心肺測試系統,患者先坐在功率自行車上靜息3 min,在零負荷狀態下以60 r/min的速度熱身3 min,然后選擇合適的遞增功率負荷,在8～12 min內達到運動極限,之后逐漸停止,即恢復期。記錄患者治療前、治療3個月后及治療6個月后無氧閾(AT)、最大攝氧量(VO2max)、峰值耗氧量(VO2)、分鐘通氣量/二氧化碳生產量(VE/VCO2)。③蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分:量表內容包括視空間功能、復述、計算能力、注意力、記憶能力、執行能力、命名能力、言語流暢性、時間與空間定向、概括思維能力等,滿分30分,評分在26分及以上表示認知功能正常,受試者受教育年限若≤12年,則在受試者評分基礎上+1分,評分越高,表示患者認知功能越好。分別在治療前、治療3個月后及治療6個月后各觀察記錄1次。④簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分:量表內容包括計算力、定向力、注意力、延遲回憶、即刻記憶等,滿分30分,評分在27分以上表示認知功能正常,評分在21～26分表示有輕度認知受損,評分在10～20分表示有中度認知受損,評分在10分以下表示有重度認知受損。分別在治療前、治療3個月后及治療6個月后各觀察記錄1次。⑤韋氏數字記憶廣度測試(DST)評分:量表包括順向數字記憶與逆向數字記憶兩部分,每部分有12項內容,每項分值1分,量表總分24分,分數越高表示受試者數字記憶廣度越優。分別在治療前、治療3個月后及治療6個月后各觀察記錄1次。⑥日常生活活動量表(ADL)評分:量表包括洗澡、進食、穿衣、修飾、行走、如廁等10項內容,總分100分,100分表示基本日常生活可以自理,60分表示生活可基本自理,41～60分表示生活需他人幫助,20～40分表示生活需要他人極大幫助,20分以下表示生活完全需要他人幫助。分別在治療前、治療3個月后及治療6個月后各觀察記錄1次。⑦臨床療效:根據MoCA 評分改善率作為療效評估標準,治療6個月后評估2組療效?；究刂?MoCA 評分改善率在85%以上;顯著進步:MoCA 評分改善率為50%～84%;進步:MoCA 評分改善率為20%～49%;無效:MoCA 評分改善率<20%。MoCA 評分改善率=(治療前MoCA 評分-治療后MoCA 評分)/治療前MoCA 評分×100%;基本控制+顯著進步+進步=總有效。

2 結 果

2.12組心臟超聲檢查指標比較 與治療前比較,2組治療3個月及6個月后 LVEF均明顯升高(P均<0.05),LVESV、LVEDV、WMSI均明顯降低(P均<0.05);治療后組間比較,觀察組 LVEF均明顯高于同期對照組(P均<0.05),LVESV、LVEDV、WMSI均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組心房顫動患者治療前后心臟超聲檢查指標比較

2.22組心肺功能指標比較 與治療前比較,2組治療3個月及6個月后 AT、VO2max、VO2均明顯升高(P均<0.05),VE/VCO2均明顯降低(P均<0.05);治療后組間比較,觀察組 AT、VO2max、VO2均明顯高于同期對照組(P均<0.05),VE/VCO2均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組心房顫動患者治療前后心肺功能指標比較

2.32組MoCA評分和MMSE評分比較 2組治療3個月及6個月后MoCA評分和MMSE評分均明顯高于治療前(P均<0.05),且觀察組治療3個月及6個月后MoCA評分和MMSE評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組心房顫動患者治療前后MoCA評分和MMSE評分比較分)

2.42組DST評分、ADL評分比較 2組治療3個月及6個月后DST評分和ADL評分均明顯高于治療前(P均<0.05),且觀察組治療3個月及6個月后DST評分和ADL評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組心房顫動患者治療前后DST評分、ADL評分比較分)

2.52組治療后臨床療效比較 治療6個月后,觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

心房顫動是臨床上常見的一類快速性室上性心律失常,臨床上主要分為陣發性心房顫動和持續性心房顫動兩類,早期陣發性心房顫動臨床癥狀大多表現不明顯,若治療不及時會轉化成持續性心房顫動[8]。臨床研究證實,心房顫動是心絞痛、動脈栓塞癥、腦卒中及心力衰竭等疾病的重要誘因之一,與非心房顫動者相比,心房顫動患者發生心力衰竭的風險會增加3倍,發生腦卒中的風險會增加4～5倍[9-10]。

認知是大腦接收到外界信息后,經過一系列加工處理,轉化為心理活動從而獲得知識的行為過程。認知功能涵蓋注意力、記憶力、視空間、語言能力、執行力等區域,以上區域中的任何一項功能受損均會損害患者社會功能,降低生活質量[11]。誘發認知功能障礙的因素眾多,越來越多的證據證實,心房顫動與認知功能障礙存在密切相關性,是導致認知受損的獨立危險因素[12-13]。同時心房顫動與癡呆等認知功能障礙患者存在較多相同危險因素,如糖尿病、高血壓、年齡、心力衰竭、酗酒、吸煙等[14]。CHADS2 評分每增加1分,阿爾茨海默癥發生風險增加40%,血管性癡呆發生風險增加54%[15]?，F代醫學研究認為,心房顫動引發認知功能受損與以下因素有關[16]:心房顫動引起心排血量和腦組織血流灌注降低,其會誘導腦細胞凋亡和神經元細胞變性,從而引起認知功能受損;心房顫動可增加無癥狀性微栓塞發生風險,其誘導的血管內皮功能異常能促進血管炎性因子釋放,最終導致血栓形成。目前研究認為抗凝藥物可降低血栓栓塞性疾病的發生率,可增加腦部血流量,有助于改善患者認知功能障礙[17]。

心房顫動綜合治療除規范的藥物治療、射頻消融治療外,心臟康復在心房顫動患者中的應用也得到了重視。心臟康復是以醫學整體評估為前提,通過藥物處方、營養處方、運動處方、心理處方、戒酒戒煙處方改變患者不健康的生活方式,控制各種危險因素,改善患者心理、生理、社會及認知功能,降低患者死亡風險,促使患者獲益[18]。美國心臟協會早已將運動療法作為心臟瓣膜手術、經皮冠脈介入術、慢性心力衰竭、急性冠脈綜合征等疾病治療的一類證據,該療法有助于提高心臟泵血功能,抑制心室重構,增加心排血量,促進側支循環建立,并能改善患者肺通氣與換氣功能,提高心臟攝氧能力,有助于減輕心肌缺血損傷[19-20]。另外,科學規律的有氧運動訓練不僅能夠降低輕度認知受損患者心血管疾病、糖尿病的患病風險,提高患者肌肉耐力和平衡能力,改善心肺功能,還會緩解患者抑郁等不良情緒,有助于縮小海馬受損體積,延緩大腦皮質萎縮,增加大腦血流量,改善患者的記憶力和認知能力,延緩認知功能衰退[21-22]。

本研究觀察組慢性心房顫動患者給予系統性、規律性的運動訓練,包括呼吸訓練、病房走廊正常節奏行走、抗阻訓練、有氧訓練、柔韌性訓練等,結果治療3個月及6個月后心臟超聲檢查指標、心肺功能指標、MoCA評分、MMSE評分、DST評分、ADL評分較常規藥物治療的對照組改善更明顯,治療6個月后臨床總有效率較對照組高。提示運動療法能夠改善心房顫動患者心肺和認知功能,提高患者日常生活能力,為運動療法在房顫患者中的應用以及推動該療法在心臟康復治療中的進一步開展提供了臨床參考依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。