點穴揉筋推拿法治療膝骨關節炎伸直障礙的臨床療效及力學機制

王翠平,梁 翼,余文景,沙 湖,程松苗

(四川省骨科醫院,四川 成都 610000)

膝骨關節炎(KOA)好發于中老年人,患者以膝關節腫脹、疼痛、活動受限為主要臨床表現。KOA的發病機制尚未完全明確,該病主要與膝關節力學結構的退變、軟骨病變及凋亡因子的刺激相關[1-2]。西醫藥物治療及手術治療雖效果良好,但不良反應明顯,且停藥后易復發[3]。中醫學認為KOA因風寒濕邪侵襲,導致氣血凝澀、閉塞不通,正如《素問》曰:“風寒溫三氣雜至,合而為痹也。”中醫認為陽氣漸衰,正氣虧虛,筋骨不榮,血行不暢為KOA的主要病機,陽虛則衛陽不固,風寒濕熱乘虛而入,則致骨關節經絡瘀阻,日久成痹。故KOA是與正氣虧虛、外感時邪、氣血瘀滯相關的本虛標實之癥。中醫手法治療骨傷歷史悠久且療效顯著,該療法與現代醫學的肌筋膜“激痛點”理論不謀而合,可達行氣血、和陰陽、鎮痛解結的目的[4]。本研究觀察了四川省骨科醫院鄭氏骨科點穴揉筋推拿法對KOA伸直障礙患者患膝疼痛、功能障礙、X射線下生物力學指標等的影響,探討該法的治療價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫診斷標準:經臨床檢查確診,符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》[5]中KOA診斷標準:膝關節有明確外傷史,1個月內反復疼痛,X射線顯示關節間隙變窄、軟骨病變及關節緣骨贅形成,晨僵(≤30 min)或活動時伴骨摩擦音。②中醫證候診斷標準:符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中“膝痹”的診斷標準,主癥:初起多見膝關節隱隱作痛,氣候變化加重,骨節肥大,屈伸不利,四肢畏寒,腫脹;次癥:關節酸軟,神疲倦怠,遇寒增痛。③年齡40～65歲,單側膝關節炎且伴有關節伸直障礙。④符合KOA放射學病情分級標準(Kellgren-Lawrence法,Ⅰ級為關節間隙疑似變窄,可能有骨贅;Ⅱ級為關節間隙疑似變窄,有明顯骨贅;Ⅲ級為關節間隙明顯變窄,中等量骨贅)[7]Ⅰ～Ⅲ級者。⑤臨床資料完整者。

1.2排除標準 ①合并傳染性皮膚病、皮膚潰瘍等中醫手法治療禁忌者;②哺乳及妊娠期婦女;③患有染色體疾病、神經系統疾病、血液系統疾病或心、肝、腎等嚴重器質性病變者;④合并類風濕關節炎、膝關節手術史、膝關節畸形及骨腫瘤者。

1.3一般資料 本研究符合赫爾辛基人體試驗準則,經醫院倫理委員會研究批準(KY2021-020-01)。回顧性分析2019年1月—2021年10月到四川省骨科醫院就診的140例KOA伴伸直障礙患者的臨床資料,根據治療方法不同分為對照組69例和觀察組71例,2組性別、年齡、病程、病情嚴重程度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關節炎伸直障礙患者匹配前基線特征比較

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予下肢皮牽引+中醫推拿治療:患者取仰臥位,根據患者體型選擇不同型號的下肢牽引套,牽引套長度以上端不超過髕骨下緣、下端不超過踝關節為宜;根據患者膝關節屈曲攣縮狀態,選擇高度合適的軟枕,墊于腘窩下,以保持下肢縱軸與牽引力線在同一水平線上;根據患者耐受程度選擇牽引物重量(2～5 kg),每日牽引3次,每次40 min左右,連續治療6周。中醫彈撥推拿治療:選取內外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉、委中,以拇指為支點,其余四指輔助,以前臂帶動腕關節及拇指進行旋轉彈撥,每穴1～2 min,彈撥頻率120次/min,隔天治療1次,共治療6周。

1.4.2觀察組 給予下肢皮牽引(方法同對照組)+點穴揉筋推拿方法。點穴揉筋推拿方法:①點穴法。選取患側膝關節周圍的內膝眼、外膝眼、鶴頂、陽交、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里穴位,采用點按及并指揉法,以患者感到局部酸脹為宜,每個穴位干預30 s。②揉筋法。于患膝膝眼處,以雙手拇指指尖著力,呈螺旋形揉動,沿脛骨邊緣向兩側分筋,持續分筋2 min;以雙手中指分別于患膝脛、腓側副韌帶處,以指腹著力,撥動分筋2 min;以雙手拇指于患側腓腸肌內側及外側頭處,做圓形揉動2 min,以松解患肢四周內筋結點粘連。③筋骨推拿。患者取俯臥位,雙腿自然放松,腳內扣,醫護人員雙手推壓患肢股后肌群及腳踝部,以患者耐受度為宜,按壓時間30 s,而后手扶患側腳跟,另一只手采用掌跟沖擊法沖擊脛骨外側及股骨內側,每側沖擊3下后對腘窩股后肌群推壓30 s,而后對患側小腿行牽拉治療,一手固定患側腳跟向下推拉,一手卡住脛骨兩側,牽拉10 s,扶踝手被動屈曲膝關節,另一只手沿矢狀位下推脛骨以牽拉膝關節,保持5 s,而后扶踝手順勢下壓,膝關節發出彈響聲,搖動小腿松利關節;患者取仰臥位,屈膝90°,醫護人員雙手扶于小腿近腘窩,牽拉膝關節30 s,而后突然發力,使膝關節發出彈響,搖動小腿松利關節后采用掌推法沿大腿外側向盆骨移動,激活肌群,推壓過程中可對痛點加力按壓;以上治療隔天1次,30～40 min/次,注意避開下肢皮牽引治療時間,連續治療6周。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 治療6周后,參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[5]制定療效判定標準評估2組療效。治愈:治療后膝關節腫脹、疼痛消失,膝關節恢復正常屈伸功能,癥狀緩解90%以上;顯效:治療后關節屈伸無明顯障礙,關節腫脹消失,癥狀緩解70%～90%;有效:治療后膝關節屈伸功能得到改善,腫脹消失,疼痛緩解,癥狀緩解30%～70%;無效:治療后膝關節疼痛、腫脹等癥狀未得到改善,甚至加重,癥狀緩解程度<30%;治療有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5.2疼痛程度及膝關節活動度 治療前及治療6周后采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度,總分0～10分,分值越高表示疼痛程度越嚴重;采用量角器測量患者側膝關節主動屈伸活動范圍以評估膝關節活動度。

1.5.3膝關節功能 治療前及治療6周后采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)[8]評價患者膝關節功能,該量表包括疼痛(5項)、僵硬(2項)、關節功能(17項)3個維度共24個項目,每項采用5格評分法,根據患者癥狀分為無(0分)、輕微(1分)、中等(2分)、嚴重(3分)、非常嚴重(4分),WOMAC量表總分96分,分值越高表示患者的膝關節功能越差。

1.5.4關節液中炎癥因子水平 于治療前及治療6周后,抽取2組患者膝關節液,采用Varioskan LUX多功能酶標儀及相關試劑盒(購自賽默飛世爾科技有限公司),以酶聯免疫吸附法檢測關節液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-1(IL-1)水平。

1.5.5X射線下生物力學指標 于治療前及治療6周后采用X射線儀(美國GE)對2組患者患肢進行攝片,測量股骨脛角、膝關節內側間隙及外側間隙。

2 結 果

2.1傾向評分匹配后2組基線特征比較 140例患者中最終92例匹配成功,觀察組及對照組各46例。傾向性評分匹配后2組性別、年齡、病程及疾病嚴重程度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節炎伸直障礙患者匹配后基線特征比較

2.2傾向評分匹配后2組臨床療效比較 治療6周后,觀察組總有效率為89.13%,對照組總有效率為71.74%,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 傾向評分匹配后2組膝骨關節炎伸直障礙患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

2.3傾向評分匹配后2組治療前后疼痛程度及膝關節活動度比較 2組患者治療前的VAS評分和膝關節活動度比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組VAS評分均較治療前顯著降低,膝關節活動度均較治療前顯著提高,且觀察組VAS評分顯著低于對照組,膝關節活動度顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 傾向評分匹配后2組膝骨關節炎伸直障礙患者治療前后疼痛程度及膝關節活動度比較

2.4傾向評分匹配后2組治療前后膝關節功能比較 2組治療前膝關節功能WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節功能評分及總分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節功能評分及總分均較治療前顯著降低(P均<0.05),且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 傾向評分匹配后2組膝骨關節炎伸直障礙患者治療前后膝關節功能WOMAC評分比較分)

2.5傾向評分匹配后2組治療前后膝關節液中炎性因子水平比較 2組治療前膝關節液中TNF-α、IL-17、IL-1水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療6周后2組上述指標均較治療前顯著降低(P均<0.05),且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 傾向評分匹配后2組膝骨關節炎伸直障礙患者治療前后膝關節液中炎性因子水平比較

2.6傾向評分匹配后2組治療前后X射線股骨脛角及膝關節間隙比較 2組治療前的X射線股骨脛角、膝關節內側及外側間隙比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組股骨脛角較治療前顯著減小,膝關節內側及外側間隙較治療前顯著增大,且觀察組股骨脛角顯著小于對照組,膝關節內側及外側間隙顯著大于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表7。

表7 傾向評分匹配后2組膝骨關節炎伸直障礙患者治療前后X射線股骨脛角及膝關節間隙比較

3 討 論

KOA是老年人常見的慢性、進行性關節疾病,患者主要表現為關節疼痛、僵硬、腫脹、關節活動受限、肌肉萎縮等。現代西醫治療KOA的方法包括藥物治療、手術治療等,但由于患者年齡較大,常合并多種疾病,對藥物及手術治療的耐受性不高。因此,臨床多使用物理療法。下肢皮牽引是骨科常用的物理療法,可利用力學中作用力與反作用力原理調節膝關節周圍軟組織張力,改變局部應力分布,從而緩解肌肉痙攣,改善下肢運動能力[9]。為提高患者臨床獲益,本研究探究了點穴揉筋推拿法聯合下肢皮牽引治療KOA伸直障礙的價值。

KOA屬于中醫“痹證”“骨痹”等范疇,“痹”者,為“閉”,乃經脈阻塞不通。《類證治裁》記載:“諸痹……氣血凝澀,久而成痹。”祖國醫學認為素體陽虛,體內濕勝,腠理空虛而筋骨失養,營衛不足,外邪入侵與營衛相搏而流竄關節,久之,凝于脈則窒澀而驟痛,舍于骨則體重而不舉,并于筋則屈伸而不利。現代學者認為,“虛”和“瘀”為KOA的重要病機,“瘀”可使機體新陳代謝及內循環紊亂,“虛”可降低免疫系統功能,破壞膝關節軟組織內環境平衡[10-11]。故痹證者治療需以活血化瘀、通利關節、強筋骨為主。點穴揉筋序貫推拿治療可對整個下肢進行牽拉,以掌推、掌擊、點壓等手法糾正關節扭錯,激活神經肌肉調節通道,同時配合下肢皮牽引治療,有效預防關節周圍軟組織再次粘連[12]。Millward-Sadler等[13]研究顯示,成人軟骨細胞受到機械力刺激后,可通過α5β1整合素完成細胞去極化反應,從而改變軟骨細胞蛋白聚糖mRNA水平。朱鴻飛等[14]通過動物實驗研究證明,按壓手法可改變關節內應力環境,激活細胞外基質-整合素-細胞骨架信號傳導通路,降低炎癥因子水平,改善軟骨功能。韋英成等[15]研究證實,中醫點穴揉筋推拿法可改善患膝周圍血液及淋巴循環,降低神經末梢興奮,促進炎癥吸收及軟骨再生,具有良好的鎮痛消腫作用。本研究選取患膝周圍的內外側膝眼、鶴頂等穴位進行點穴法干預。其中膝眼、鶴頂可祛風散寒、舒筋利節、通絡止痛;陽交、陽陵泉、陰陵泉可利水排濕、疏肝理氣、舒筋活絡;血海、足三里可扶正益氣、活血化瘀;諸穴并用可達溫陽通絡、行氣活血、通痹止痛之效。另外,筋骨推拿是緩解關節壓力的有效手段,點穴揉筋推拿法可通過點按穴位,揉動分筋,活動關節手法給予患膝機械力刺激,促進軟骨細胞表面整合素受體進行應力反應,實現正常軟骨細胞的物理和化學改變。本研究結果顯示,觀察組患者治療6周后的治療總有效率、膝關節活動度明顯高于對照組,VAS評分及WOMAC評分明顯低于對照組,說明聯合治療在改善患膝疼痛、關節功能方面效果更佳。

目前研究發現,炎性因子如TNF-α、IL-17、IL-1等可通過調節軟骨細胞固有的分解代謝反應促進滑膜病變,引發關節疼痛[16]。另外KOA是由軟骨退變引發的筋骨力學失橫,可造成下肢力線改變,關節平衡被打破,在患者發病早中期給予適當的力學刺激,有利于軟骨功能的恢復[17-19]。本研究結果顯示,觀察組治療6周后膝關節液中TNF-α、IL-17、IL-1水平顯著低于對照組,股骨脛角顯著小于對照組,膝關節內側及外側間隙顯著大于對照組。提示下肢皮牽引與中醫點穴揉筋推拿法可相互協同,減輕炎癥反應,改善股骨脛角及膝關節間隙。

綜上所述,點穴揉筋推拿法聯合下肢皮牽引治療KOA伸直障礙,可有效緩解患膝疼痛及炎癥反應,改善膝關節活動度和生物力學,療效確切。但本研究納入樣本量少,為單中心臨床設計,部分結論存在偏倚,期待后續進一步完善。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。