針刺治療老年性便秘選穴規律與特色分析

郭 瑋,牛艦霏,解小龍,杜 朔,趙吉平

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

便秘是老年人群中常見的健康問題之一,在60歲以上的人群中,約有30%～40%的人存在慢性便秘,且患病率隨著年齡的增長而升高[1],嚴重影響老年人的身心健康和生活質量[2-3],并可能會誘發或加重其他疾病,如痔瘡、直腸脫垂、腸梗阻、腸穿孔等,甚至增加老年人罹患結腸癌和心腦血管等疾病的風險,給患者個人和社會都帶來了巨大的負擔[4-7]。針灸治療便秘療效確切,安全性高[8-10],為了更好地把握針刺治療老年性便秘的選穴規律和特色,筆者運用數據挖掘技術對相關臨床研究文獻中的針刺處方進行統計分析,以期為臨床治療本病提供參考和借鑒。

1 資料和方法

1.1文獻檢索 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed建庫起至2022年5月6日收錄的針刺治療老年性便秘的文獻。檢索方式為主題詞檢索,中文數據庫以“老年性”“老年”“老年人”“便秘”“排便障礙”“針刺”“針灸”“針”“穴”為檢索詞,英文數據庫以“elderly”“senile”“old adults”“old people”“the aged”“constipation”“astriction”“dysporia”“acupuncture”“needle”“acupoint”為檢索詞,并用AND/OR邏輯運算符構建檢索式檢索。

1.2納入標準 ①研究對象:依據國際或國內同行公認的診斷標準明確診斷為便秘,且年齡≥60歲的老年患者;②干預措施:以針刺、電針為主,單獨或聯合其他治療方法,有明確的腧穴處方,選用穴位以十四經穴和經外奇穴為主;③研究類型:臨床研究,包括隨機對照研究、非隨機對照研究、病例系列研究;④結局指標:有明確的療效評價標準,且針刺療法療效明確。

1.3排除標準 ①由腸道器質性疾病引起的便秘,藥物相關性便秘,術后便秘,其他疾病如神經系統疾病、肌肉疾病、電解質紊亂、內分泌和代謝疾病、心臟疾病等繼發的便秘;②采用針刺方法為溫針灸、杵針、撳針、頭皮針、耳針、足針等的文獻;③樣本量<20例的臨床研究;④重復發表的文獻只保留發表日期最新的1篇;⑤無法獲取全文的文獻。

1.4文獻篩選 將檢索到的所有文獻題錄信息導入NoteExpress 3.5.0軟件中去除重復文獻,由兩名研究人員根據既定的納入、排除標準,分別先閱讀標題、摘要進行初篩,再閱讀全文進行復篩,獲得符合標準的文獻,最后交叉核對,如有不一致通過雙方討論或由第三人協助判斷決定。

1.5數據的規范與數據提取 所有腧穴名稱和歸經均參考中華人民共和國國家標準《經穴名稱與定位》(GB/T 12346-2021)[11]進行規范化處理。從納入文獻中提取針刺處方信息,包括腧穴名稱、歸經、分布部位、特定穴等,錄入Microsoft Excel 2019,建立針刺治療老年性便秘的腧穴處方數據庫。若一篇文獻除主穴外,存在多組辨證配穴或對癥配穴,則按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式對主配穴處方進行拆分提取。

1.6統計學方法 采用Microsoft Excel 2019對所有錄入腧穴進行頻次分析,按照腧穴使用頻次、歸經、分布部位、特定穴屬性進行描述性統計;運用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析,并使用Cytoscape 3.9.1軟件繪制高頻腧穴共現網絡圖;采用SPSS 25.0軟件對高頻腧穴進行系統聚類,使用組間聯接法進行聚類分析并繪制樹狀圖。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 共檢索到相關文獻1 897篇,最終納入68篇文獻,提取針刺處方100條,涉及腧穴57個,總頻次673次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療老年性便秘文獻篩選流程

2.2腧穴使用頻次分析 使用頻次≥8次的腧穴共20個,累計頻次580次,占總頻次的86.18%。使用頻次位列前5名的腧穴依次為天樞、上巨虛、足三里、支溝、大腸俞,其占比分別為12.93%(87/673)、8.92%(60/673)、8.77%(59/673)、8.17%(55/673)和7.13%(48/673)。見圖2。

圖2 針刺治療老年性便秘使用頻次前20位的腧穴

2.3腧穴歸經分析 涉及的57個經穴分屬12條經脈,使用頻次最高的3條經脈分別為足陽明胃經(223次,33.14%)、足太陽膀胱經(137次,20.36%)、任脈(111次,16.49%)。這3條經脈所用腧穴個數同樣排名前3位,分別為10,16和6個。見表1。

表1 針刺治療老年性便秘腧穴使用頻次及歸經

2.4腧穴分布部位分析 所用腧穴主要分布于腹部、下肢部和背腰部,見表2。其中,腹部腧穴的應用頻次最高,共227次,占總頻次的33.73%;使用下肢部的腧穴個數最多,共18個,占腧穴總數的31.58%。

表2 針刺治療老年性便秘腧穴分布部位情況

2.5特定穴使用情況分析 57個腧穴中,包含特定穴47個,占腧穴總數的82.46%。最常使用的特定穴依次為五輸穴(181次)、募穴(149次)、背俞穴(124次)和下合穴(123次),五輸穴中以合穴(82次)的使用頻次最高。特定穴中選用腧穴個數最多的分別為五輸穴(15個)、背俞穴(9個)和交會穴(8個)。見表3。

2.6腧穴組合規律

2.6.1關聯規則分析 設置支持度≥20%(前、后項在所有處方中同時出現的概率),置信度≥95%(前項在處方中出現時后項出現的概率),最大前項數為2,共獲得19條關聯規則,提升度均大于1,表明前項與后項之間呈正相關,按照支持度降序排列,見表4。選取頻次排名前20位的腧穴繪制高頻腧穴共現網絡圖,節點越大表示該穴使用頻次越高,連線越粗表示共現強度越高。由圖3可知,天樞-上巨虛為針刺治療老年性便秘的核心穴對。

表4 針刺治療老年性便秘高頻腧穴關聯規則分析

圖3 針刺治療老年性便秘高頻腧穴共現網絡圖

2.6.2聚類分析 對應用頻次≥8次的20個腧穴進行聚類分析,聚類區間選用Pearson相關性,得到聚類分析樹狀圖(圖4),結果顯示針刺治療老年性便秘的高頻腧穴可以分為5類,第1類:中脘、下脘、大橫、關元、氣海;第2類:支溝、照海;第3類:太沖、合谷、天樞、上巨虛、曲池;第4類:腎俞、肺俞、脾俞、胃俞;第5類:三陰交、太溪、足三里、腎俞。

圖4 針刺治療老年性便秘腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

便秘之癥的論述最先見于《黃帝內經》,如“大便難”“后不利”,《傷寒雜病論》中稱之為“脾約”“陰結”“陽結”,“便秘”之名則首見于《雜病源流犀燭》。便秘的發生多因飲食不節、情志內傷、感受外邪、勞倦體虛所致,基本病機為大腸通降不利,傳導失司,糟粕內停[12]。老年人是便秘患者中的常見群體,亦是特殊群體,老年性便秘具有其獨特的病機特點。老年人臟腑功能減退,氣血陰陽俱虛,其便秘多與虛有關,陽氣虛則大腸溫煦傳導無力,大便排出困難,陰血虛則大腸榮養濡潤不足,大便艱澀難下[13],病位雖在大腸,但與脾胃、肺、肝、腎等臟腑的功能失調均有關,其中與脾(胃)和腎的關系最為密切[14]。《景岳全書·秘結》有“老人便結,大都皆屬血燥”,“凡屬老人……多有病為燥結者。蓋此為非氣血之虧,即津液之耗”之論。《蘭室秘藏·大便結燥門》載:“又有年老氣虛,津液不足而結燥者。”《萬病回春·大便秘》中認為老人大便不通是“血氣枯燥而閉也”,可見老年性便秘的發生與氣血衰少、陰虛津虧密切相關。現代研究也發現老年性便秘多見虛證或虛實夾雜證,虛以氣陰兩虛為主,可兼夾燥熱、肝郁、血瘀等實證[15-16],治療時需根據老年性便秘的病機特點,以扶正為主,調氣補血、滋陰生津以通便,兼顧祛邪。

本研究結果表明,天樞、上巨虛、足三里、支溝、大腸俞是針刺治療老年性便秘最常用的腧穴,與普通人群便秘[17-20]一樣,說明無論便秘患者為何種人群,都可選用此五穴作為主穴,體現了辨病(病位、病機)選穴在針刺治療便秘這一腸腑病中的重要性[21]。天樞穴居人身上下樞要之處,乃大腸腑氣結聚之處,為調節氣機升降出入之樞、腸腑傳道之樞,穴位區域為腸道的體表投射區[22-23],針之可通調腸腑,理氣行滯;上巨虛為大腸下合穴,有通降腸腑之功;足三里可調理脾胃、化積導滯、補氣養血、扶正培元,切中老年人氣血衰少之生理特點和老年性便秘以虛為主的病理特點;支溝可調暢三焦氣機,降逆通便,為治療便秘之經驗效穴;大腸俞為大腸之氣轉輸之處,與天樞、上巨虛合用共同通調大腸腑氣,使大腸傳導功能復常,糟粕得出。此外,關元、氣海、脾俞、中脘、三陰交、腎俞、太溪、照海也是使用頻次較高的腧穴(≥15次),關元、氣海有益氣固精、培元固本之效;中脘擅理氣和胃,資氣血生化之源;脾俞、腎俞、三陰交健運脾胃、調補肝腎;太溪、照海益腎滋陰、潤腸通便。以上腧穴的使用提示針刺治療老年性便秘有別于普通人群便秘[17-20]和卒中后便秘[23-24],在常規辨病選取通降腑氣、調腸通便腧穴的基礎上,更加重視益氣養血、調補脾腎、滋陰生津等腧穴的應用,這也與老年性便秘脾腎不足、氣血衰少、陰虛津虧的病機特點相契合。

經脈選擇上,多取足陽明胃經、足太陽膀胱經和任脈。足陽明胃經多氣多血,其上接手陽明大腸經經氣,同經相應,同氣相求,且胃與大腸同屬六腑,兩者在生理、病理和解剖方面均有緊密聯系,正如《靈樞·本輸》所云“大腸小腸皆屬于胃,是足陽明也”,故針刺胃經腧穴即能補益氣血,又可通腑導滯。足太陽膀胱經為一身之巨陽,陽氣最盛,其通過背俞穴與臟腑相連,可調節臟腑陰陽氣血、通行陽氣,各臟腑功能協調,腸道傳導功能復常則便秘得解,這與老年人臟腑虛衰的生理特點相合。任脈為“陰脈之海”,主一身之陰,總調全身陰氣和精血,其循行經過腹部正中,取任脈局部腧穴即可調腸通便,又能調和氣血,補陰之不足,改善老年便秘患者腸道失潤之狀況。

從腧穴分布上來看,所用腧穴主要分布在腹部、下肢部和背腰部。腹部腧穴使用頻次最高,與本病的病位密切相關,體現了“腧穴所在,主治所在”的近治規律,現代研究亦表明針刺腹部腧穴有助于胃腸神經興奮性的恢復,促進胃腸蠕動[25]。下肢部腧穴使用個數最多,多為胃經、脾經和腎經腧穴,這與老年性便秘病變所涉臟腑有關,說明針刺治療時除以局部選穴為主外,還應重視遠端選穴,也是“經脈所通,主治所及”之用的體現。背腰部選穴以膀胱經背俞穴為主,可疏調臟腑氣機,協調氣血陰陽,針對老年便秘患者臟腑虛衰、氣血衰少、陰陽失衡的特點發揮治療作用。

特定穴分析結果表明,針刺治療老年性便秘重視特定穴的使用,以五輸穴、募穴、背俞穴和下合穴最為常用。其中,五輸穴中合穴使用最多,這與合穴長于治療腑病有關,所謂“合治內腑”。募穴為臟腑之氣結聚之所,多分布于相應臟腑的體表部位,背俞穴為臟腑之氣輸注之處,《難經本義》中載:“陰陽經絡,氣相交貫,臟腑腹背,氣相通應”,說明臟腑之氣與俞募穴互相貫通,故治療臟腑病常取俞募穴調整臟腑氣血,燮理陰陽。針刺治療本病多取大腸之俞、募穴大腸俞、天樞,小腸募穴關元、胃募穴中脘以及背俞穴中的脾俞、腎俞,體現了在通調腸腑的基礎上重視調補氣血、健脾益腎的特點。六腑“瀉而不藏”,以通為用,下合穴長于通降腸腑,腑氣通暢,升降有常,則便秘可通。

關聯規則分析結果顯示,支持度位列前五的組穴依次為天樞-上巨虛、天樞-支溝-上巨虛、天樞-上巨虛-足三里、天樞-關元、天樞-大腸俞-足三里。天樞與上巨虛募合相配,一上一下,遠近相應,同走大腸,長于通調大腸腑氣,與足三里相配,前兩穴以通腑氣為主,足三里以補中為要,三穴共用,通補相合、腸胃同調,共奏整腸和胃、補氣養血、通利大便之功;支溝有疏利三焦、通腑氣、降逆火之用,與天樞、上巨虛相合,通腑降逆之功益彰,尤宜于因三焦氣化失常,熱郁于內而致腸腑傳導失職,大便秘結者;天樞、關元分別為大腸、小腸之募穴,同居于腸道的體表投影區,針刺此二穴可促進腸道蠕動,關元又能補下焦之氣,以助排便傳送之力;天樞、大腸俞相伍屬俞募配穴,可通調大腸腑氣,與足三里相合,通腑導滯,調和氣血之功更著。可以看出,強關聯腧穴組合主要集中在天樞、上巨虛、支溝和足三里間的互相組合,募合、俞募、遠近、上下的配穴方法使用居多。高頻腧穴共現網絡圖顯示天樞-上巨虛為針刺治療老年性便秘的核心穴對,共現強度較高的腧穴組合還有天樞-支溝和天樞-足三里,這與關聯規則分析顯示的強關聯腧穴組合基本一致,均表明天樞、上巨虛、支溝、足三里為針刺治療老年性便秘的核心腧穴組方。

聚類分析結果提示,針刺治療老年性便秘的20個常用腧穴可分為5大類。第1類為中脘、下脘、大橫、關元、氣海,均為局部取穴,針刺諸穴可直擊病所,改善胃腸功能,且中脘、下脘、大橫可健脾胃、理中焦、調升降,關元、氣海長于溫陽補氣、固本培腎,五穴相合,以達扶正固本之效。第2類為支溝、照海,《玉龍賦》言此二穴能“通大便之秘”,支溝可清宣三焦氣機、通調腸腑,照海能滋補腎陰、濡潤腸腑,二穴相伍,通潤相濟,共奏增液行舟、潤腸通便之功,為治療便秘的經驗配穴。第3類為太沖、合谷、天樞、上巨虛、曲池,合谷、太沖擅疏肝理氣,行氣活血;天樞、上巨虛、曲池可共同疏泄陽明腑氣,通降腸胃,諸穴相合,氣血得行,腑氣得通,便秘自愈,該穴組主要針對便秘病位和腸道傳導功能失常的基本病機進行取穴,故也常被用于治療普通人群便秘,體現了“調氣通腑”的臨床思路。第4類為腎俞、肺俞、脾俞、胃俞,《素問·五臟別論》云“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,最早指出魄門(即肛門)的啟閉有賴于五臟之氣的調節,老年患者大便秘結不通,除卻腸腑受病外,也是臟腑機能衰退、氣血津液不足等全身狀況的反映,針刺該組穴可直接調節臟腑功能,補益氣血,恢復腸道傳導功能,調整魄門啟閉,以治便秘,符合中醫學“整體觀”和“治病求本”的思想。第5類為三陰交、太溪、足三里、大腸俞,太溪可益腎滋陰以潤腸道;三陰交以滋陰健脾為主,足三里以升陽益胃為要,兩穴相合,一脾一胃,納運相濟,更增健脾和胃、益氣生血之效;大腸俞調暢氣機,通腑導滯,諸穴同用,腸運有力,腸道得潤,糟粕得出,契合老年性便秘脾腎不足、氣血衰少、陰津虧虛之病機特點。

綜上所述,針刺治療老年性便秘注重通補結合、標本兼顧,最常選取胃經、膀胱經及任脈之腧穴;多使用腹部、下肢部和背腰部腧穴,以辨病局部取穴結合循經遠取為主;重視特定穴的使用,以五輸穴、募穴、背俞穴和下合穴為主;善于運用募合、俞募等配穴方法,天樞、上巨虛、支溝、足三里、大腸俞為臨床常用配伍。此外,本研究發現針刺治療老年性便秘對脾、腎二臟之背俞穴及腎經腧穴的使用更為頻繁,這也是老年便秘患者脾腎不足、氣血衰少、陰虛津虧病機的體現。希望本文能為臨床提供一定參考。

本研究亦存在以下不足:第一,針刺治療老年性便秘的臨床研究文獻數量較少、質量偏低,治療中常配合推拿、拔罐、艾灸等多種療法,缺乏統一的診斷標準、辨證分型標準和療效評價標準,這些都對研究結果的科學性及客觀性有一定的影響;第二,本文運用數據挖掘技術對針刺治療老年性便秘的選穴規律進行探索總結,但未將不同針刺處方的療效差異考慮在內,療效較好而使用頻次較少的腧穴處方無法在結果中得到體現。今后的研究需重視上述問題的解決,以期為針刺治療老年性便秘提供更有參考價值的優選處方。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。