鈥激光與1 470 nm激光汽化治療良性前列腺增生療效觀察

王賀軍,郭玉杰,侯晨光,耿 妍,劉 蕊

(唐山市協和醫院,河北 唐山 063000)

良性前列腺增生是泌尿科發病率較高的疾病之一,隨年齡增長發病率逐年增高,在大于60歲的男性中發病率超過50%[1]。主要臨床表現為排尿不暢、排尿困難、尿頻、尿急、尿潴留、殘余尿量的增多[2-3]。臨床上常用的治療方法以手術為主,隨著微創手術深入發展,1874年世界首例經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP),且被認為是良性前列腺增生手術治療的“金標準”[4],但因其沖洗液為5%葡萄糖或者20%甘露醇,其術后易出現低鈉血癥、水中毒等電解質紊亂,術中因電流影響易造成閉孔神經反射,導致膀胱穿孔等電切綜合征及并發癥,甚至危及生命[5]。此后,將近過了一個世紀,在1966年美國科醫人公司將激光技術應用于臨床,并于1995年應用激光成功完成首例經尿道鈥激光前列腺剜除術,此術式創新式將沖洗液更換為生理鹽水,杜絕術后低鈉血癥、水中毒、閉孔神經反射導致膀胱穿孔等情況發生,且因其快速的切割和良好的止血效果迅速風靡全球,一度被譽為良性前列腺增生手術治療的“鉑金標準”。隨著醫用激光技術的不斷完善,以汽化為主的激光應運而生,1 470 nm半導體激光作為其中的典型代表是近年來泌尿外科前列腺微創手術對新型醫用激光又一新的嘗試,因其更優秀的汽化功能使手術時間更短,出血量更少,術后恢復更快。良性前列腺增生患者發病者眾多,且多以高齡為主。患者心肺等各器官代償功能差,常合并有慢性疾病,對手術創傷耐受能力低。如何縮短手術時間,減少術中出血成為選擇手術方式的重要因素。隨著醫學器械與技術的不斷進步,手術的微創化成為可能。為進一步減少手術創傷,減少術中出血,本研究比較了1 470 nm激光與鈥激光治療良性前列腺增生的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 存在排尿困難、尿頻、夜尿增多等癥狀,膀胱殘余尿量>60 mL,經直腸指診、泌尿系彩超及CT等輔助檢查明確有前列腺增生,符合良性前列腺增生診治標準[6]。

1.2排除標準 ①合并尿道狹窄、出血、膀胱結石者;②前列腺癌或神經源性膀胱患者;③凝血功能差者;④心、腎、肺功能嚴重不全及糖尿病患者。

1.3一般資料 選取2022年1—12月唐山市協和醫院收治且符合納入標準的良性前列腺增生患者共50例,采用隨機數字表法分為1470激光組和鈥激光組各25例,1470激光組患者年齡(76.5±6.1)歲,國際前列腺癥狀評分(IPSS)(24.56±2.40)分,最大尿流率(8.64±1.50)mL/s;鈥激光組患者年齡(75.8±6.6)歲,IPSS(24.84±2.12)分,最大尿流率(8.96±1.21)mL/s。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經唐山市協和醫院醫學倫理委員會批準([2023]018)。

1.4治療方法

1.4.11470激光組 采用全麻或腰硬聯合麻醉,取截石位。使用武漢奇致激光技術股份有限公司生產的ML-DD01F 1 470 nm激光治療機,設定總能量為120 kJ,用等滲生理鹽水為沖洗液,采用整葉法汽化切除增生的前列腺腺體,以精阜為水平解剖標志,離斷精阜前方延伸至兩側葉尿道黏膜表面形成第一個圓形標記,隨即將電切鏡推進至膀胱頸部,離斷膀胱頸部尿道黏膜,沿膀胱頸部至兩側延伸至前列腺12點處尿道黏膜表面形成第二個圓形標記,1 470 nm激光自前列腺12點起,以一條直線連接上述兩個同心圓,酷似“丘比特之劍”,沿此直線及兩個同心圓作為標記,深度至前列腺包膜,汽化、切割上述前列腺組織,注意止血,再沿前列腺包膜將前列腺組織推入膀胱,膀胱頸部汽化整形,嚴密止血、修整創面,用組織粉碎器將推入膀胱內的前列腺組織徹底粉碎吸出。術后1～3 d停止持續膀胱沖洗,3～5 d拔除導尿管。

1.4.2鈥激光組 采用美國科醫人高功率鈥激光,550光纖,設定總能量為90 kJ,用等滲生理鹽水為沖洗液,以精阜為標志,在精阜前方沿兩側葉形成Ω形狀標記,自前列腺5點、7點修出流出道,鈥激光光纖切割深度至前列腺包膜,切割過程中使用電切鏡鏡鞘剜撬前列腺組織,邊剜剝邊止血,沿包膜向前推剝腺體,注意止血,沿前列腺包膜將前列腺組織推剝入膀胱,同樣在1點、5點、7點、11點修出流出道,同法切除兩側葉,修整精阜兩側前列腺尖部及膀胱頸部,嚴密止血,自精阜觀察尿道呈葫蘆狀,觀察尿道外括約肌收縮,組織粉碎器將上述剜除的三葉前列腺組織粉碎,吸出。術后2～5 d停止持續膀胱沖洗,3～7 d拔除導尿管。

1.5觀察項目 比較2組術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、IPSS、最大尿流率及術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組手術情況比較 1470激光組術中出血量明顯少于鈥激光組,手術時間、膀胱沖洗時間及導尿管留置時間均明顯短于鈥激光組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組良性前列腺增生患者術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間及導尿管留置時間比較

2.22組治療前后IPSS、最大尿流率比較 2組術后IPSS均明顯降低(P<0.05),最大尿流率均明顯增加(P均<0.05),術后2組IPSS和最大尿流率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組良性前列腺增生患者治療前后IPSS和尿流率比較

2.32組術后并發癥發生情況比較 1470激光組1例術后出現創面出血,給予靜脈靜點尖吻蝮蛇血凝酶2 IU增加尿管球囊注水量,牽拉尿管壓迫前列腺窩后出血得到有效控制。鈥激光組有1例在剝離腺體過程中因前列腺組織粘連緊密,手術過程中無法辨認前列腺包膜位置而出現前列腺包膜穿孔,采用尿管壓迫,術后未出現腹腔、盆腔積液。2例術后第2天出現血尿,考慮術后創面出血,其中1例給予增加尿管球囊注水量牽拉尿管壓迫前列腺窩后出血得到有效控制,另外1例因出血導致膀胱填塞,急診行膀胱鏡檢查,血塊清除術,術后留置尿管1周,出現右側睪丸炎,給予抗感染治療。2組患者術后均未發生尿失禁。2組術后出血、感染、包膜穿孔發生率及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組良性前列腺增生患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

良性前列腺增生是泌尿系統常見疾患,多發生于中老年人,致病因素較為復雜。目前認為,年齡、遺傳、環境因素、雄激素與雌激素的比例、前列腺本身的炎癥、細胞增殖與凋亡紊亂、生長因子神經遞質的作用、前列腺間質腺上皮相互作用等多種因素都會刺激前列腺細胞增生,這些因素隨著年齡增長逐漸累積,最終導致前列腺增生肥大[7]。伴隨著老齡化的加劇,前列腺增生發病率逐年增高。有統計表明,美國患良性前列腺增生人數已超過3千萬人,歐洲約有20%男性患有良性前列腺增生[8],中國男性前列腺增生的患病率為43.68%～71.54%[9]。 前列腺增生主要表現為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀,該病的形成是一個緩慢進展的過程,決定了此類患者發病就醫時多為高齡,各器官代償能力差,對于創傷及麻醉耐受力差。隨著醫學技術及醫療器械的不斷發展進步,微創手術逐漸普及推廣,且尿路天然通道的特點為微創手術的實施提供了便利,但如何減少手術創傷、縮短手術及麻醉時間、減少并發癥的發生仍然是不斷追求的目標。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光,波長為2 100 nm,可通過軟性硅晶體的光纖傳輸至病灶處,作用于病灶表面的液體介質,局部瞬間的高溫造成液體介質汽化,形成大量細小氣泡及等離子體迅速膨脹,達到汽化和切割的目的[10-11]。同時,鈥激光對于組織的穿透距離只有0.4 mm,局部熱量局限于軟光纖末端0.5 mm以內,對于周圍正常組織損傷極小,且不受前列腺體積大小的限制[12-13]。

1 470 nm激光是一種半導體激光,波長為1 470 nm,屬于波長較長的激光。它充分利用了血紅蛋白和水對不同波長的激光吸收率不同的特點,能量更多作用于水分子,較少部分作用于血紅蛋白。相關研究表明,1 470 nm激光穿透水分子深度約為1 mm,凝固軟組織厚度約為0.6 mm,從而在切除軟組織的同時達到止血的目的,并且減少對切割部位周圍軟組織不必要的損傷。在總體上能夠以較低的光能量輸出達到較好的組織切除和止血[14],進而減少組織液的滲出,減輕術后疼痛及不適,有利于早期恢復[15-16]。其高精度的汽化切割作用可以有效地控制切割區域,縮小術后壞死組織范圍,避免激光殘余熱量可能損傷勃起神經[17],從而最大限度的保護正常組織。

在手術操作過程中,本研究發現同樣是通過汽化發揮切割作用,鈥激光在手術過程中更多表現為切割和剜除,而1 470 nm激光主要表現為汽化和切割。1 470 nm激光作用到組織表面時,組織表面汽化更充分,切割速度能夠明顯加快,同時止血的效果明顯優于鈥激光。因此1 470 nm激光不僅縮短了切割組織的時間,而且減少了耗費在止血上的時間。本研究中1470激光組手術時間、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間均短于鈥激光組,術中出血量少于鈥激光組,展現了1 470 nm激光更優秀的止血能力,能始終保持手術視野清晰,因其術后留置尿管時間更短,明顯減少了感染發生的誘因;術后2組IPSS、最大尿流率發生情況無統計學差異,說明2種手術方式對于切除前列腺的范圍并沒有統計學上的區別;2組術后并發癥無統計學差異,說明2種手術方式均可減少熱損傷,更為有效地保護周圍正常組織和神經,通過術者細心的操作均能達到手術目的,解除梗阻癥狀,恢復排尿功能。

本研究對1 470 nm雙波長激光的手術要點體會如下 :①首先,離斷精阜前方及兩側葉的尿道黏膜,從兩側用鏡鞘推開前列腺并尋找前列腺外科包膜,此位置外科包膜較易分離,遇到大的前列腺結節應用1 470 nm激光汽化之,減少出血量和縮短手術時間。②因1 470 nm激光汽化速度快,應避免在切除過程中在一個部位停留時間過長,造成局部穿孔,導致盆腔、腹腔積液等副損傷。③使用1 470 nm激光離斷黏膜表面,對粗大血管進行預先止血,對于嚴重出血點需從邊緣開始止血,止血效果不佳時應汽化多余腺體以暴露主要血管,止血過程中光纖指示點要始終在術者可控視野內,避免形成穿孔。④切除前列腺中葉近膀胱頸部時,應注意避免損傷膀胱三角區及雙側輸尿管開口,尤其是以中葉增生為主,突入膀胱內患者尤為重要,保留部分膀胱頸部,修整膀胱頸部再塑性可以更好地術后尿控,并防止逆行射精。⑤充分保護前列腺尖部12點尿道黏膜可以有效防止尿失禁。⑥1 470 nm激光集汽化與切割聯合方式治療前列腺增生能有效縮短手術時間,因其良好的止血效果使術中出血量減少,保持術中視野清晰,避免因視野不清造成粉碎過程中損傷膀胱,減少術中對患者不良刺激,縮短術后膀胱沖洗及尿管留置時間。

綜上所述,1 470 nm激光其波長可以被水和血紅蛋白雙重高效吸收而具有強大的組織汽化效率及凝固止血效果,1 470 nm激光汽化治療良性前列腺增生較鈥激光切除可進一步減少術中出血及手術創傷,縮短手術時間,便于術者安全有效地實施手術,可安全用于高齡且合并基礎疾病、手術耐受力差的患者。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。