美國孤獨癥兒童共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式及啟示

張帆 李予希 王和平 劉春玲

【摘 要】 共同注意和游戲能力是社交溝通能力發展的重要基礎，是兒童發展過程中形成的重要能力。而孤獨癥兒童的發展在這些方面幾乎普遍延遲，難以參與到社會互動中。共同注意、象征性游戲、參與和調整干預作為有針對性的干預方法，對提升孤獨癥兒童的語言、共同注意和游戲能力有著重要的、不可忽視的意義。通過分析美國共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式的實施過程，以及干預特點與成效等，提出要建立以家長為導向的干預模式，重視游戲過程中兒童的核心能力發展，充分發揮兒童主體地位，設置自然情境化環境，與其他干預方法結合等建議。

【關鍵詞】 孤獨癥兒童；共同注意；象征性游戲

【中圖分類號】 G769

一、引言

共同注意、象征性游戲、參與和調整（Joint Attention， Sybolic Play， Engagement， and Regulation，簡稱JASPER）干預是2006年由美國加州大學洛杉磯分校的康妮·凱瑟薇博士創立的，是一種將兒童發展階段與行為管理原理結合所得的自然情境干預方式［1］。在2020年出版的孤獨癥干預循證實踐報告中，它與關鍵反應訓練和情景教學一起組成自然情景干預體系（Naturalistic Intervention），這一體系被列為確鑿的循證實踐。這種干預方式在干預過程中關注到普通兒童在出生后的前兩年會發展出的兩種重要能力：共同注意（Joint Attention）和象征性游戲（Symbolic Play）。共同注意需要兒童具備與另一個人一同凝視、指向以及注視另一個人、指向一個物體并將視線返回給對方的能力。而兒童游戲發展水平依次為簡單游戲（一種具有因果關系的動作型游戲），聯合游戲（將不同的物品相結合），前象征游戲（將物品與自身聯系起來或者將相似行為拓展到玩偶和動物），象征游戲（將一個物體想象為其他物體并運用）。雖然這兩種能力看似簡單平常，但卻能代表兒童在心智表征上對他人理解的開端，而理解他人會提升其社交、認知和言語能力［2］。

20世紀90年代中后期，研究人員普遍認識到，根據幼兒園時期的語言水平可以預測孤獨癥兒童在學校生活中取得成功的可能性。共同注意、象征性游戲、參與和調整干預是這項工作的自然延伸，它關注孤獨癥兒童共同注意的早期特征，從而更好地促進其以后的語言和認知能力發展。之后有研究表明，共同注意和象征性游戲都是其他重要發展結果的前兆，如表達性語言［3］。此外，共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式可以添加到現有的包括回合式教學、關鍵反應訓練等應用行為分析方法項目中。本文就共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式進行介紹，以期對我國孤獨癥兒童干預有所啟示。

二、共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式的操作流程

（一）評估并確立教學目標

對孤獨癥兒童進行系統評估，使用的工具為Short Play and Communication Evaluation（簡稱SPACE），它是一種針對社交溝通和游戲技能的半結構化游戲評估工具，操作時長大約15分鐘。其中社交溝通包括共同注意力（應答性共同注意和主動性共同注意）和提要求（使用眼神、手勢和語言）兩項。游戲技能評估旨在判斷孤獨癥兒童處在16個層級中的哪一級，大類分為4個層級，從低到高依次為簡單游戲（細分為未分化動作、分化動作），結合游戲（細分為把結合體分開、把分散體結合、廣泛性結合、指向自我的假想、物理屬性探索和組合），前象征游戲（細分為兒童成為代理人、人造物品社會屬性的探索和組合、單一圖式序列），象征游戲（細分為想象替代、不假外物的想象替代、玩偶成為代理人、多圖式序列、社會戲劇游戲、主題虛構游戲）。評估過程中的結構化體現在專門設計的、相對固定的游戲材料。自然化體現在評估過程中，成人只提供玩具和材料，不給予輔助，觀察孤獨癥兒童在自然情況下使用玩具的情況。

通過評估，以發現孤獨癥兒童目前的共同參與狀態和游戲層級，從而選取級別最低的目標開始干預。實際工作中強調教學目標的個性化和靈活性，需要根據孤獨癥兒童自身特點及水平而確立。例如孤獨癥兒童的言語語言停留在單字水平，而社交溝通水平停留在提要求而非應答性或主動性共同注意，那么社交溝通方面的目標應該設為孤獨癥兒童能夠使用單字回應或發起共同注意。

（二）選擇干預材料

共同注意、象征性游戲、參與和調整干預的材料符合人體工學特征，并具備多種嵌入式玩法，對孤獨癥兒童精細動作的發展程度依賴度更低，使教師的輔助程度降到最低。例如磁鐵，孤獨癥兒童只要具有玩耍的意圖，就能夠借助玩具本身的特點完成目標。并且玩具材料與普通兒童在其他環境中可能遇到的相似，這一基本原理是促進對孤獨癥兒童日常活動和學習的刺激而非追求高度結構化［4］。同時要依據孤獨癥兒童特點和教學目標選擇玩具，考慮孤獨癥兒童可能感興趣的玩具，要注重同級水平玩具的多樣化，并含有更高級別的玩具，以便在活動中進行拓展。

（三）正式實施干預

干預療程為每次30—60分鐘，每周數次，共持續3—6個月［5］。應用前面所論及的干預策略，根據教學目標、孤獨癥兒童水平進行靈活調整。具體實施通常是治療師和父母一起干預，過程主要分為3個階段。（1）建立孤獨癥兒童參與的基礎。通過分析孤獨癥兒童的參與狀態，設置環境并理解孤獨癥兒童相應的行為，例如孤獨癥兒童處于未參與狀態，可以把玩具移動至距離孤獨癥兒童更近的位置。游戲過程中要跟隨孤獨癥兒童的“引導”，對孤獨癥兒童適當的動作進行模仿，建立游戲例程并進行相應的拓展。第一階段往往持續多周。（2）嘗試建立環境控制。利用玩具建立一些符合孤獨癥兒童興趣和利益的例程，關注孤獨癥兒童參與水平的同時，通過建模適當拓展例程，建立更多有意義的、與日常生活相關的例程，但要時刻保持模仿和建模之間的平衡關系，過程中為共同注意發展提供機會。（3）提升孤獨癥兒童語言能力。嘗試快速啟動口語表達，鼓勵孤獨癥兒童進行更多的交流，過程中要考慮使用簡潔的語言，讓孤獨癥兒童能夠理解并參與進來。

整個過程中需要關注孤獨癥兒童參與狀態。例如，孤獨癥兒童能夠進行物品參與，但并未與成人互動，也需要改變這種狀態，保證大部分時間花在有支持的互動上，即與成人進行玩具上的互動，能夠互相協調聯合參與。所以想要改變孤獨癥兒童當前狀態，干預者在支持性環節上需要花費更多的時間。

三、共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式的特點與成效

共同注意、象征性游戲、參與和調整干預具有針對性、靈活性、生態化等特點。首先，強調家長參與的重要性，無論是干預方案的制訂還是實施都離不開家長的參與和配合。對家長進行相關技術的培訓，由家長在家中對孤獨癥兒童進行訓練，使得家長逐漸轉變成孤獨癥兒童訓練的主要人員，是目前國際上流行的趨勢［6］。其次，環境設置上強調自然情景化。最后，干預過程中注重反復向孤獨癥兒童呈現社交互動環境，旨在增加孤獨癥兒童發現和享受成為他人關注對象的可能性［7］。

相關研究結果顯示，在6個月的干預中，學齡、語言能力最低的孤獨癥兒童的游戲技能可以得到顯著提高；在盲法評估以及與治療師的干預會議中，孤獨癥兒童游戲水平提高明顯；共同注意、象征性游戲治療對孤獨癥兒童主動性共同注意的影響達69%；接受共同注意、象征性游戲干預的孤獨癥兒童在與其他兒童聯合注意力、聯合參與、游戲技能和語言技能相關的結果方面有更大的改善；家長和教育工作者的實施結果一般都是積極的［8］。總體表明干預是有效的。

四、共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式的啟示

（一）建立以家長介導為導向的干預模式

共同注意、象征性游戲、參與和調整干預是基于家長參與進行的自然情境干預方式，它既不完全依賴于家長，也不獨立于家長而進行。在干預過程中將具體干預策略教授給在場的家長，能為其家長在家庭環境中干預提供幫助。而目前我國家庭介入干預仍存在較大困難，主要體現在：作用范圍有限，即干預對專業性要求較高，沒有治療師輔助往往難以達到最佳效果；穩定性、持續性不足；等等［9］。因此，我們后續可以借鑒共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式中對家長培訓的經驗，幫助家長在家庭中更有效地開展干預，從而更好地促進孤獨癥兒童發展。

（二）重視游戲過程中兒童的核心能力發展

該干預聚焦于孤獨癥兒童不同參與狀態下的共同注意和象征性游戲兩大領域，它作為社交溝通中的重要干預策略，不僅僅能發展兒童自身的眼神注意、語言和游戲水平，也能為孤獨癥兒童提供相應支持，讓他們在未來能夠適當地參與人際互動［10］。游戲作為兒童社交的方式，符合其自身發展特點，能促進兒童身體器官和神經系統的發育。

（三）充分發揮兒童主體地位

共同注意、象征性游戲、參與和調整干預作為一種兒童中心式的新型干預模式，干預活動的邏輯起點是以兒童的興趣為中心，尊重兒童的原發性動機，重視兒童內部需求，過程中會依據例程并根據兒童反應進行適時的拓展，而非嚴格按照程序化流程對兒童進行訓練。

（四）設置自然情境化的環境

作為自然主義干預的一種，共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式還強調環境的多樣化、自然化，讓干預既可以在學校中進行，也可以在家庭中進行。不優先根據成人定義的任務設置環境，例如消除所有干擾，只提供與任務相關的對象，或使用“不言自明的”材料和任務，整體活動與普通兒童在環境中可能遇到的一致［11］。

（五）結合使用其他干預方法

雖然該干預方法被認為是一種有針對性、集中的干預方法［12］，產生之初以彌補回合式教學等方法的不足為目標，但多數實證研究中將共同注意、象征性游戲、參與和調整干預模式與其他干預方法，如關鍵反應訓練等相結合，主要目的是促進孤獨癥兒童特定領域的學習，這些困難的領域被認為是兒童早期社會學習的主要基礎［13］。國內目前的孤獨癥干預方法發展也逐漸趨向于多種訓練方法相結合的綜合干預模式，以綜合發揮不同方法的作用［14］。

參考文獻：

［1］付旸.一種新的實證有效自閉癥干預方法：JASPER［EB/OL］.（2021-01-25）［2023-02-02］. https：/ /www.asd-home.cn/Artic leDlist/id/10600.html.

［2］ROMO S. The JASPER Method： Play therapy for children with autism ［EB/OL］.（2018-09-19）［2023-02-02］. https：//letsembraceautism.com/2018/09/19/the-jasper-method-play-therapy-for-children-with-autism/.

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［4］［11］ VIVANTI G， ZHONG HN. Naturalistic developmental behavioral interventions for children with autism［M］//VIVANTI G， BOTTEMA-BEUTEL K， TURNER-BROWN L. Clinical guide to early interventions for children with autism .Cham：Springer，2020：93-130.

［5］SHIRE S Y， SHIH W， CHANG Y C， et al. Sustained community implementation of JASPER intervention with toddlers with autism［J］. Journal of autism and developmental disorders， 2019，49（5）：1863-1875.

［6］呂夢，楊廣學.自閉癥PRT干預模式評析［J］.中國特殊教育， 2012， 148（10）：38-42.

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［8］［12］? WADDINGTON H， REYNOLDS J E， MACASKILL E，et al. The effects of JASPER intervention for children with autism spectrum disorder： a systematic review［J］. Autism， 2021，25（8）：2370-2385.

［9］趙楠，潘威.自閉癥兒童早期干預中家長介入的優勢、困境及應對策略［J］.中國特殊教育，2020，244（10）：22-26+57.

［10］楊廣學.自閉癥干預的SCERTS模式［J］.中國特殊教育，2007，83（5）：51-55.

［14］譚成慧，宋博海，馬姍姍，等.自閉癥患兒行為干預研究方法的發展與趨勢［J］.中國臨床心理學雜志，2021，29（2）：436-442.

（作者單位：華東師范大學教育學部特殊教育學系，200062）