針灸改善骨折術后不適癥狀的選穴規律*

王超士，王 剛，葉梓安，歐箏明，孫威濤

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.佛山健翔骨傷醫院，廣東 佛山 528000）

骨折是臨床常見病種，隨著社會老齡化趨勢，骨折的發生率日益漸增，手術是骨折的有效治療方法。由于手術本身為有創操作，加之患者體質各異，即便手術成功，也可能留下疼痛或功能障礙等不適及其他各類術后并發癥[1]。由于骨折術后癥狀多樣化，常規藥物只是簡單對癥處理且存在毒副反應[2]，對患者生活造成嚴重影響。因此，伴隨術后而來的相關治療尤為必要，對于骨折愈合及術后康復均有著重要作用。針灸對于骨折術后出現的諸多不適癥狀有著比較優勢的治療效果[3-5]，但目前尚無相關規范指南，也未對選穴做過規律分析或總結。本文對針灸針對骨折術后殘留癥狀治療的取穴規律進行研究，以期為臨床規范化選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用計算機檢索中國知網學術期刊數據庫（CNKⅠ）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（ⅤⅠP）及Pubmed，檢索時間段為建庫至2022 年3 月10 日，中文期刊檢索主題詞為三組，第①組為“針灸”“電針”“針刺”，第②組主題詞為“骨折”，第③組主題詞為“術后”“康復”，通過①+②+③組合進行檢索。外文檢查設置兩組主題詞，第①組為“acupuncture”及“electroacupuncture”，第②組 主 題 詞 為“ostoperative、fracture”及“postoperative、rehabilitation”，分別兩兩組合進行檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①以各類骨折術后患者為主要研究對象（如內固定，關節置換、經皮錐體行成術等相關手術）；②治療組主要以針刺、電針、針灸為主要干預手段，單獨或多種組合應用；③針刺穴位記錄明確；④存在對照組且組間療效存在差異性；⑤研究方案設計合理、科學、可行。

1.2.2 排除標準①個案報導、病例總結、經驗、會議論文、學位論文、綜述、動物試驗類文獻；②研究對象為骨折前伴隨癥狀或研究目的為探討針刺麻醉；③治療手段為耳穴、腹針、腕踝針、頭皮針、針刀、浮針等非傳統腧穴療法的研究；④試驗組干預措施大于3種；⑤重復發表的文獻按近年限優先。

1.3 數據處理方法 嚴格按納入及排除標準進行數據篩選，提取文獻中所用腧穴、手術部位及骨折術后存在的不適癥狀，對于部分文獻未明確所處理的術后癥狀則基于文獻所觀察的指標確定文獻處理的骨折術后問題（如ⅤAS 評分則定為術后疼痛，各類活動評定量表則定為術后活動受限）；所選取的穴位以“十三五”國家級規劃教材《經絡腧穴學》[6]標準，文獻中出現的以肌肉疼痛點或局部痛點為針刺對象時，則將其納入“阿是穴”范疇，未明確說明膝眼位置的，則按內外膝眼均取，按“內膝眼+犢鼻”納入，對于脊柱術后中部分取穴為指定節段夾脊穴，均按“夾脊穴”提取。對文中的手術部位進行標準化分類提取，根據患者手術骨折部位按就近關節處部位提取（如脛骨平臺、股骨髁間則按“膝部”提取，股骨大轉子、股骨粗隆則按“髖部”提取，以此類推）。所選取的文獻摘選題錄放置于NoteExpress 建立文獻數據庫，提取的數據均放至于Excel文檔中，運用SPSS26.0對所選數據進行頻次分析，并采用層次聚類繪制聚類分析樹狀圖，運用SPSS modeler 18.0 中Apriori 算法對高頻腧穴進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 文獻搜索結果 共搜索到2335 篇論文，初步排除重復及不合主題類論文后納入1364 篇，繼續按納排標準篩選后，最終納入132篇。

2.2 穴位納入分析 最后確定納入文獻132 篇，提取到穴位處方為132 個，所涉及穴位數為130 個，總引用頻次為927 次，其中應用頻次≥15 的穴位共17 個，特定穴為13 個，占用頻次為43.6%，應用頻次前十的穴位主要以脾經穴為主，總占比為25.4%，結果見表1。

表1 針灸改善骨折術后不適癥狀高頻腧穴頻次分析表

2.3 腧穴歸經分析 本次納入腧穴歸經涉及十二正經及任督二脈，其中以胃經（22.1%）及膀胱經（19.6%）為主，其次為脾經及膽經，引用頻次共610，占比為66%；同時還運用到部分經外奇穴，其中引用較多的奇穴為內膝眼及鶴頂。將各條經絡引用頻次≥2且排名前五的腧穴進行統計，結果如表2。

表2 針灸改善骨折術后不適癥狀腧穴歸經統計表

2.4 特定穴應用 針灸在骨折術后治療中運用的特定穴共有61 個，總引用頻次為784，占比為85.5%，其中頻次引用最多為五輸穴（290 次）及下合穴（183 次），詳見表3。

表3 針灸改善骨折術后不適癥狀特定穴頻次分析

2.5 術后不適癥狀頻次分析 對本次納入文獻中各類骨折術后所觀測及處理的癥狀進行頻次分析，共得到14 類術后不適癥狀，其中以疼痛及活動受限為主要癥狀，其次如局部腫脹、便秘、尿潴留及血栓等，結果見表4。

表4 術后不適癥狀頻次分析

2.6 高頻腧穴聚類分析 運用SPSS 26.0 對高頻用穴進行聚類分析，對引用頻次≥15 的腧穴進行聚類分析，以群集數21 為標度可得出以下5 類有效類群：第一類為內膝眼-犢鼻-陰陵泉-陽陵泉-委中-梁丘，第二類為上巨虛-天樞，其為大腸下合穴及胃募穴，第三類為曲池-合谷，第四類為足三里-三陰交，第五類為阿是穴-隔俞-血海-太沖-腎俞，結果見圖1。

圖1 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.7 各手術部位選穴頻次 由于手術的種類繁多，按照篩選標準化本次所納入文獻中總共提取手術類型共12 類，共132 頻次，其中以膝部（42）、脊柱（34）、髖部（16）頻次最多（占總頻次72%）結果見表5。對上述三個手術部位中引用頻次數位于前七的腧穴分別進行頻次分析，其中膝部手術（包括脛骨平臺、股骨髁、髕骨骨折等相關內固定術及膝關節置換術）中應用較多的均為局部腧穴，最多的為陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海；而除了局部腧穴外，遠處取穴有骨會大杼、血會膈俞。脊柱相關骨折術后（壓縮性骨折，與之相應的手術為經皮錐體形成術等）局部取穴多用背俞穴及督脈穴，而遠端取穴則有足三里、委中、三陰交等。本次檢索文獻，髖部手術相對較少，主要有股骨粗隆骨折、股骨頸骨折，其主要選穴以血海、足三里及局部阿是穴為主，結果見表6。

表5 針灸改善骨折術后不適癥狀手術部位頻次分析

表6 髖、膝、脊柱手術腧穴頻次分析

2.8 關聯規則分析 由于不同的手術部位局部腧穴存在差異，總體腧穴分析下膝部手術由于主穴較為固定，往往在支持度上占比明顯，因此利用SPSS modeler 18.0 對頻次大于15 的手術中引用頻次≥5 的腧穴進行規則分析，設置最低支持度為25%。通過分析，分別獲得膝部（116 組）、脊柱（22 組）、髖部（3 組），其中膝部選穴規則中支持度大于50%的有9組，主要以陰陵泉、陽陵泉、犢鼻、內膝眼、梁丘為主，髖部則以阿是穴-血海-梁丘-三陰交為主，脊柱術后則腎俞-委中及脾腎等背俞穴為主及三陰交、足三里等一類補益主穴為主，結果見表7、表8、表9。

表7 髖部手術高頻腧穴關聯規則分析

表8 膝部手術高頻腧穴關聯規則分析

表9 脊柱手術高頻腧穴關聯規則分析

3 討論

骨折在祖國醫學屬于“折瘍、傷骨”范疇，《禮記·月令孟秋》中提及損傷可分為“傷、創、折、斷”四類，古代也多將骨折與傷科合并。早在《仙授理傷續斷秘方》中就提出杉樹皮夾板固定方法，為我國骨傷疾病系統診療奠定基礎，明代薛己在《正體類要》中提出“肢體損失于外，則氣血傷于內，臟腑由之不和”，骨折發生可因氣血失和而內傷臟腑，故而出現各類并發癥。腎主骨，肝主筋，古代對于骨折的治療多從氣血論治或筋骨論治。隨著現代醫學的發展，老齡化嚴重，骨折發生率逐漸上升，骨科也逐漸獨立出來，越來越多的醫院針對骨折可以及時展開手術治療，手術量日益上升，隨之而來的術后治療問題同樣引起廣泛關注[7-8]。中醫認為手術乃金刃之瘡，傷及氣血，骨折血溢脈外而成瘀血，阻滯經絡，《素問·陰陽應象大論》云：“氣傷痛，血傷腫。”人體骨折術后的主要狀態為氣血虧虛及血瘀氣滯[9-10]，瘀血阻滯，經脈不通，不通則痛；或氣血耗傷，肌肉失養，不榮則痛。《諸病源候論》中提出“凡金瘡易傷絕經筋”，致使“榮衛不得通行，而出現活動不利”。骨折術后往往伴隨著各類術后不適，其中以疼痛及活動受限為主要癥狀；除此之外，還可出現諸如便秘、尿潴留等臟腑病癥，嚴重影響患者術后康復，難以達到手術治療目的[11]。本研究顯示，針對骨折術后出現的諸多不適病癥，應用最多的腧穴為足三里，其次如陽陵泉、三陰交、梁丘、血海等亦為主要用穴。經絡上主要以胃經、膀胱經、脾經、膽經為主，脾胃為氣血生化之源，骨折后人體氣血紊亂失調，或血溢脈外，或氣隨血脫，氣血失調是骨折及術后的主要病機；《靈樞·經脈》中提到膀胱經與膽經分別主筋、骨所生病，筋骨平衡是人體活動及穩定的重要基礎[12-13]。通過分析，由于骨折手術有明顯的部位之分，在腧穴選擇上多以局部腧穴為主穴，膀胱經、膽經、脾胃經均循行過膝部，并在膝關節附近留有諸如足三里、陽陵泉、陰陵泉、梁丘等特定穴或常用穴，無論是從經脈及特定穴的主治方向出發還是從“腧穴所在，主治所及”的穴效原則出發，膝部手術相較于其他骨折手術，腧穴選擇更具有規律性。通過關聯規則發現膝部手術中的腧穴關聯規則多達118 條，且9 條支持度≥50%以上，均為局部腧穴。脊柱手術的主要腧穴關聯規則以腎俞-脾腎、腎俞-委中及三陰交一類腧穴為主，脊柱骨折多由于骨質疏松而致的壓縮性骨折，腎主骨生髓，腎精充盛是維持骨骼健康的重要因素；脾主運化統血，為后天之本，《靈樞·決氣》中認為骨骼的屈伸活動有賴于脾之水谷之精的充養，委中位于腘窩中央，為膀胱經合穴，經氣漸盛，膀胱經夾脊貫膂，主筋所生病者，筋骨共治促進術后康復。另外，委中同樣是膝部手術的高頻腧穴，與陰陵泉-陽陵泉的關聯支持度≥30%，由于膝部關聯規則較多而未記錄。膝為筋之府，針刺委中能夠舒筋活絡，既能通達腰背氣血，又能促進膝部活動恢復。三陰交為肝脾腎三經交會，脾主肉、腎主骨、肝主筋，三經共調，骨正筋柔。髖部手術主要關聯規則以血海-阿是穴支持度最高，由于髖部附近的特定穴相對較少，腧穴分布較為分散，術后則多以術口附近疼痛區域為阿是穴針刺或圍刺，血海穴偏于活血化瘀、行血之效[14]，同時聚類分析顯示阿是穴-血海也為同一類。

根據骨折術后不適癥狀分析，骨折術后康復存在的主要問題為疼痛及活動受限，其余還可伴有腫脹、便秘、尿潴留等，其癥狀的發生多歸于術后的氣虛血瘀、五臟失養狀態[15-16]。針刺對關節類疼痛及活動障礙治療有著顯著優勢，其能夠疏通經絡、調節氣血，結合常規護理康復能夠加快骨折愈合及功能恢復[5,17]。通過聚類分析可知，所用高頻腧穴可分為五大類，第一類為內膝眼-犢鼻-陰陵泉-陽陵泉-委中-梁丘，主要針對膝關節局部附近腧穴，其下方由內膝眼-犢鼻-梁丘、陰陵泉-陽陵泉、委中三個分支構成，通過膝關部手術的關聯規則發現陰陵泉-陽陵泉、膝眼-犢鼻-梁丘支持度百分比分別為62.79及51.16。陰陵泉為脾經合穴，合穴為經絡氣血輸入之處，經氣充盛由此深入臟腑，脾主肌肉，針刺陰陵泉能調和脾經氣血，濡潤肌肉[18]；陽陵泉為筋會，筋骨失衡也是骨折發生及術后功能障礙的重要原因，骨骼有賴于筋的約束而穩定，筋骨協調是功能運動的重要保障[19]。第二類為上巨虛-天樞，其為大腸下合穴及胃募穴，主要針對骨折術后便秘，通過頻次分析，便秘也是術后的常見不良反應。另外還有三陰交-足三里也同為一類，兩穴均為補益常用穴，在三類主要手術中，兩腧穴均有使用。通過關聯規則發現三陰交-足三里關聯規則主要見于脊柱手術當中，骨折術后除了局部選取的主穴外，該類組合可作為主要配穴運用。第五類阿是穴-隔俞-血海-太沖-腎俞，腎俞為腰背部手術的常用取穴，阿是穴在治療各類疼痛中均可出現，隔俞-血海-太沖則從行血論治，骨折術后疼痛及活動受限主要由于血行瘀滯、經脈不通，三穴合用偏于行血，可作為配穴運用。

針灸在骨折術后的應用較為頻繁，治療效果確切，其術后主要功能障礙為疼痛感覺及活動障礙，但由于手術部位的不同，在選穴上也存在明顯差異。本次納入文獻中占比最大的為膝部手術，膝關節附近存在著較多特定穴，如筋會陽陵泉，脾經合穴及既是合穴又是下合穴的委中、足三里，郄穴梁丘，奇穴膝眼等，均為膝部日常疾病常用選穴。通過關聯規則及聚類分析，陰陵泉-陽陵泉-內膝眼-犢鼻-梁丘為同一類穴位，其相關關聯規則支持度也較高，相對其他部位其在選穴上具有明確的規律性。通過分析可知，在促進骨折術后恢復的選穴應用上，可以局部特定穴為主穴，如膝部的陰陵泉-陽陵泉-梁丘-膝眼-犢鼻，脊柱可選脾俞-腎俞及相應節段夾脊穴結合遠端腧穴委中等，而三陰交-足三里、膈俞-血海-太沖可作為主要配穴運用，一類偏補益，一類偏活血化瘀，切中病機。中醫認為，骨折早中期當以理氣活血化瘀為主，中后期以補肝腎、益氣血為要[10,20]，因此骨折術后早期可予隔俞、血海、太沖為主要配穴活血化瘀，中后期可以三陰交-足三里補益肝腎、調和氣血。本研究通過數據挖掘分析探討針灸在改善骨折術后不適癥狀的選穴規律，可為今后針灸在骨折術后的運用提供參考。

本研究亦存在不足之處，骨折由于部位的不同，損傷方式、手術類型、術后不適癥狀差異，單一類型的相關文獻數量較少，因此本研究在統計過程中未繪制網狀分析圖，僅統計了所有骨折術后選用腧穴及對部分高頻次手術部位腧穴進行關聯規則分析；同時由于各類手術局部特定穴分布差異，總體聚類與分類關聯分析可能存在差異，在以后研究中可進一步改善，同時期待更大樣本量、更多高級別的研究成果文獻以進一步指導臨床實踐。