經腎表層面機器人輔助腹腔鏡在大體積嗜鉻細胞瘤切除術中的臨床應用

馬濤 崔振宇 宋士超 索勇 郭景陽 楊文增

摘 要 目的：探討經腎表層面機器人輔助腹腔鏡手術治療較大體積嗜鉻細胞瘤的臨床應用。方法：回顧性分析河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科于2020年5月—2021年8月收治的31例嗜鉻細胞瘤患者的臨床資料，其中男性16例，女性15例，年齡（35.6±16.1）歲；腫瘤直徑（62.4±29.5）mm，左側17例，右側14例。所有患者采用經腎表層面入路解剖性切除手術方式，機器人輔助經后腹腔途徑行嗜鉻細胞瘤切除術。觀察手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、引流管保留時間及術后隨訪。結果：31例手術均獲成功，平均手術時間（71.0±21.0）min，出血量（80.0±21.5）ml，引流管保留時間（1.5±0.6）d，無明顯術后并發(fā)癥。術后病理均證實為嗜鉻細胞瘤。術后隨訪1～15個月，均未見腫瘤復發(fā)。結論：機器人輔助腹腔鏡經后腹腔腎表層面大體積嗜鉻細胞瘤解剖性切除在手術過程中可獲得較大操作空間，“脂肪裂”解剖標志清晰，出血少，創(chuàng)傷小，術中和術后并發(fā)癥少，學習曲線較短，可在臨床推廣。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；嗜鉻細胞瘤

中圖分類號 R736.6 R699.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0042-06

Abstract Objective： To investigate the clinical application of robot-assisted laparoscopic surgery via renal surface in the treatment of large pheochromocytoma. Methods： The clinical data of 31 patients with pheochromocytoma treated in the Department of Urology of the Affiliated Hospital of Hebei University from May 2020 to August 2021 were retrospectively analyzed. There were 16 males and 15 females， aged （35.6±16.1） years. The diameter of tumors was （62.4±29.5） mm， of which 17 cases on the left and 14 cases on the right. All patients underwent anatomical resection via the renal surface， and robot-assisted retroperitoneal resection of pheochromocytoma was performed. The operative time， amount of blood loss， postoperative complications， retention time of drainage tube and postoperative follow-up were observed. Results： All surgeries were successfully completed， with the average operative time of （71.0±21.0）min， bleeding volume of （80.0±21.5）ml and drainage tube retention time of （1.5±0.6）d respectively. No obvious postoperative complications were found. All patients were confirmed as pheochromocytoma by postoperative pathology. No tumor recurrence was found in follow-up 1 to 15 months after surgery. Conclusion： Robot-assisted retroperitoneal laparoscopic resection of large pheochromocytoma via renal surface could achieve a large operation space， clear anatomic landmark of fat crack， as well as less bleeding， smaller trauma， less intraoperative and postoperative complications， shorter learning curve， which is worthy of promotion in clinical practice.

Key words Robot-assisted surgery; Laparoscopic surgery; Pheochromocytoma

嗜鉻細胞瘤是泌尿外科較常見的腎上腺疾病。腫瘤體積較大及患者肥胖會給手術增加難度。Shalaby H等人[1]認為，微創(chuàng)手術對于肥胖患者具有挑戰(zhàn)性，并指出近年來很少有研究反對機器人輔助腎上腺手術，特別是對于肥胖患者。該學者通過比較機器人輔助腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術之間的手術效果，發(fā)現(xiàn)機器人輔助腎上腺手術對于肥胖患者是安全的，比傳統(tǒng)腹腔鏡的出血量少，且縮短了住院時間。Bruhn A M等人[2]指出，機器人輔助腹腔鏡在可視化和解剖方面具有獨特的優(yōu)勢，特別是具有挑戰(zhàn)性的病例，比如體積大及毗鄰重要血管臟器等，傳統(tǒng)腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡在治療效果上具有可比性。機器人輔助腹腔鏡具有增強可視化和更快學習曲線的優(yōu)勢，術中可加快解剖速度，提高微創(chuàng)技術的利用率。本團隊通過臨床實踐，采用經腎表層面的機器人輔助腹腔鏡手術方式治療大體積嗜鉻細胞瘤，取得滿意效果。本研究中，將程序化精準解剖手術理念應用于31例大體積嗜鉻細胞瘤患者的治療，現(xiàn)就其臨床效果、手術要點及經驗體會加以介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月—2021年8月河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科收治的31例患者（男性16例，女性15例），年齡（35.6±16.1）歲，腫瘤體積（62.4±29.5）mm（左側17例，右側14例）。所有患者術前完成B超、腎上腺薄層CT掃描、內分泌指標等相關檢查。術前檢測血漿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。31例患者行24h尿兒茶酚胺檢查，增高21例（67.7%），平均值（91.3±52.5）mmol/24h。所有患者行腹部B超檢查和CT檢查，4例患者行 MRI檢查，均能準確定位。入院后23例（74.1%）患者監(jiān)測到血壓增高，血壓水平為（129～180/79～109）mmHg；其中持續(xù)性高血壓者19例，另外4例表現(xiàn)為手術中血壓驟升；入院后10例患者心率增快，心率（110～120）次/min。所有患者均接受標準術前藥物治療：選擇性α-腎上腺素能阻滯劑（酚芐明）術前準備至少14d，如果伴有心動過速，則加用β受體阻滯劑。根據(jù)血壓情況，必要時加用鈣離子阻滯劑。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①2020年5月—2021年8月收治的31例大體積嗜鉻細胞瘤患者，腫瘤體積均超過6cm；②術前血壓及心率控制平穩(wěn)；③應用經腎表層面機器人輔助腹腔鏡手術。

排除標準：①嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全及嚴重凝血障礙者；②既往有患側腹膜后手術史或感染病變。

1.3 手術方法

全身麻醉后建立后腹腔空間，機器人輔助經后腹腔手術途徑，連接調試設備后，清除腹膜外脂肪，于側錐筋膜靠近腹膜返折處切開，擴大后腹腔。

后腹腔建立擴大后，于靠近腹膜側切開腎周脂肪，找到腎實質表面，該層面為無血管層面。沿該層面擴大，適當游離腎表面，根據(jù)腫物體積大小決定游離范圍，腎臟向后向下移位，腎上極與腫瘤分離，充分顯露腎上腺區(qū)域，此時，腎周脂肪、腎上腺區(qū)域脂肪及腫瘤貼于腹膜懸于腎臟內上方（如圖1A）。腫瘤及腎上腺周圍脂肪與腎周脂肪會有明顯橢圓裂隙樣結構（如圖1B），腫瘤越大，由于膨脹效應此裂隙會愈加明顯，沿此裂隙將嗜鉻細胞瘤周圍脂肪與腎周脂肪分離，腹側面達腹膜（如圖1C），背側面達腰大肌（如圖1D），此兩層面擴大會合于腫瘤基底部。

如正常腎上腺組織殘存很少或難以辨認，于腫瘤下極稍上方找到中央靜脈并顯露（如圖1E），Hem-o-Lock夾夾閉中央靜脈，完整切除腎上腺及腫瘤，如果可行保留部分腎上腺手術，于中央靜脈上方Hem-o-Lock夾夾閉橫斷腎上腺。最后離斷腫瘤基底部（如圖1F）。

1.4 觀察與評價指標

觀察手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、引流管保留時間，并進行術后隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以“例（%）”表示。

2 結果

31例手術均獲成功，平均手術時間（71.0±21.0）min，其中前15例（97.0±6.0）min，后16例（54.0±19.0）min。平均出血量（80.0±21.5）ml、引流管保留時間（1.5±0.6）d。所有病例無明顯術后并發(fā)癥，無中轉開放。此組患者術前診斷均考慮嗜鉻細胞瘤，瘤體較大且為單側，術中未行保留正常腎上腺組織。31例患者術后隨訪1～15個月，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

隨著設備更新和外科技術的進步，機器人輔助手術在外科領域應用中已被接受，這項新興技術可以安全地應用于外科手術。由于人體工程學的設計、操作區(qū)域的三維視圖及機械手臂的精準操作，機器人技術在諸多方面具有優(yōu)勢。近年來，機器人輔助腎上腺手術在許多醫(yī)療中心被采用，特別是對于一些相對復雜的病例[3]。雖然《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中對于大體積嗜鉻細胞瘤有進行開放手術的建議，但目前正在開展的諸多研究顯示，微創(chuàng)手術方式處理超過6cm的較大腎上腺腫瘤是可行的，術中和術后并發(fā)癥結果與開放手術并沒有區(qū)別[4]。在目前階段，傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術仍為“標準術式”，F(xiàn)iori C等人[5]指出腹腔鏡手術是中小體積良性腎上腺腫瘤的首選治療方法，但機器人腎上腺手術越來越受歡迎，其手術效果與腹腔鏡完全可比，尤其在處理大體積腫瘤時更具優(yōu)勢。Morelli L等人[6]研究對比機器人手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的潛在益處，特別是腫物直徑≥6cm、患者BMI≥30kg/m2、術區(qū)有手術史的患者。諸多研究為機器人輔助腹腔鏡手術處理大體積腫瘤提供了依據(jù)，顯示了其有效性及安全性。機器人手術可加強手術的精準操作，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院采用機器人輔助進行腎上腺手術，夾閉腎上腺主要血管后行精準瘤體切除，平均熱缺血時間為12min，失血量為20ml，無明顯術后并發(fā)癥。術后隨訪12個月，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)[7]。Cochetti G等人[8]報道一大小為16cm×13cm的巨大腎上腺髓質脂肪瘤患者接受機器人輔助腹腔鏡手術，手術時間為205min，估計失血量100ml，未發(fā)生術中、術后并發(fā)癥。機器人手術在某些方面優(yōu)勢明顯，但不可忽視的是在目前階段也存在一定局限，如普及程度、經濟原因等。Ruhle B C等人[9]指出機器人手術雖然為外科醫(yī)生提供了良好的人體工程學感受，可加快患者康復，但機器人系統(tǒng)的主要缺點是成本較高。隨著新的機器人輔助手術設備的成本降低和創(chuàng)新加快，機器人手術的應用可能會大大擴展。本中心嘗試應用機器人輔助腹腔鏡經腎表層面處理較大體積的腎上腺區(qū)域腫瘤，此術式目的明確，程序簡化。手術步驟一是直接打開腎周脂肪，沿腎實質表面做較大范圍游離，核心目的就是使腎臟與腎上腺區(qū)域充分分離，按此程序，具有解剖層面清楚并能快速直線抵達暴露腎上腺區(qū)域優(yōu)勢。腎上腺區(qū)域充分顯露后，手術步驟二是辨認腎上腺周圍脂肪與腎周脂肪的分界（脂肪裂），沿此標志游離切除。

近年來，隨著機器人手術的不斷成熟，機器人腎上腺手術，特別是腹腔鏡方法，已被許多大的醫(yī)療中心視為一個很好的選擇。Inversini D等人[10]指出，機器人手術是否真正優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)方法，目前仍存在爭議。機器人手術由于減少住院時間、降低失血量和等同并發(fā)癥發(fā)生率而顯得更安全，但盡管有這些優(yōu)勢，機器人手術的操作時間和總成本仍高于傳統(tǒng)腹腔鏡，應進行進一步優(yōu)化符合機器人手術條件的患者的分層。后腹腔手術與經腹腔手術相比而言，各自具備其優(yōu)缺點。諸多學者認為后腹腔手術操作空間較為狹小，缺乏明確的解剖標志，但是其可以避免進入腹腔，減少腹腔臟器損傷及腸梗阻的風險。經腹腔手術可以獲得較大的空間和諸多解剖標志，但是其不可避免地需要進入腹腔，增加腹腔內部臟器的干擾。如果經后腹腔手術，可以解決空間狹小弊端，另外發(fā)現(xiàn)明確的解剖標志作為指引，可以揚長避短，更宜為臨床采用。經后腹腔途徑大體積嗜鉻細胞瘤切除需要解決兩方面問題：

①手術空間要足夠大；②要找到明確的“燈塔式”解剖標志。本團隊在手術過程中從以下細節(jié)解決上述問題：首先，后腹腔空間的建立過程中，后腹腔的擴充要保證充分，球囊充盈800～1000ml。其次，機械臂置入后，打開側錐筋膜時要自上而下充分切開，其過程中尤其要注意避免損傷腹膜，否則后腹腔有效空間會有一定損失。打開側錐筋膜后，第一時間切開腎周脂肪囊，沿腎表面進行游離，此時根據(jù)腫物體積大小來決定游離范圍。如果腫物體積相對較小，可以適當減小腎臟游離面積；如果腫物體積較大，需要增加游離范圍，必要時可將整個腎臟進行游離，從而增加腎臟的活動度，獲得更多空間。腎臟充分游離后，腎臟向后向下移位，腎臟與腫物區(qū)域分離，此時后腹腔腫物會有充分的顯露。此時仔細辨認腎上腺后腹腔腫物所附屬的脂肪組織，其附屬脂肪組織與腎周附屬脂肪會有一較明顯的裂隙，又稱為“脂肪裂”。沿此脂肪裂隙游離后腹腔腫物組織，將其完整切除。切除腫瘤后，應仔細檢查標本，保證切除邊緣的完整性[11]。沿脂肪裂隙游離有幾方面優(yōu)勢：①沿腎表游離，與傳統(tǒng)經腎周脂肪與腹膜間隙游離方式相比較，腹膜損傷概率大大減低，對于維持良好手術空間有一定優(yōu)勢。②對于肥胖患者，沿腎表游離后，較厚的腎周脂肪大部分隨腹膜及膈肌相連而懸于“空中”，只需要清理少量脂肪甚至不清理便可以獲得滿意空間及顯露。③如果腫物包膜菲薄，沿脂肪裂隙層面游離，可以減少損傷腫物包膜概率，保持腫物完整，避免導致腫物組織外溢。④嗜鉻細胞瘤血供豐富，富含怒張靜脈，沿脂肪裂隙層面操作，可在一定程度上減少腫物出血。⑤脂肪裂隙中間為乏血管區(qū)域，沿此裂隙游離可以避免損傷脂肪內滋養(yǎng)血管，減少滲血，保持清晰視野。⑥此裂隙為一普遍存在的天然裂隙，無論體型消瘦還是肥胖患者，此裂隙經過辨認均能尋找，可作為明確的解剖標志來進行辨認。⑦通過辨析此解剖標志，可縮短學習曲線，并發(fā)揮經后腹腔手術出血量少、副損傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)點[12-14]。

綜上所述，近年來腎上腺手術方式有多種演變，目前以傳統(tǒng)腹腔鏡及機器人手術為主，入路有經腹腔入路及經后腹腔傳統(tǒng)三層面入路、經腹膜層面入路，經背側腰大肌層面入路等多種。與其他手術方法相比，機器人輔助腹腔鏡手術處理大體積嗜鉻細胞瘤在某些方面具有優(yōu)勢，后腹腔經腎表層面游離腎臟后可獲得較大手術空間，為處理大體積腫瘤創(chuàng)造條件。循“脂肪裂”標志腎上腺手術具有程序簡化，解剖標志清楚，副損傷概率小，學習曲線短等優(yōu)勢。術中沿腎上腺脂肪裂隙游離，可減少對腎上腺的擠壓，避免術中血壓和心率波動，在手術過程中，能減少腫物破損及出血概率。本研究的不足之處是未設對照組，擬于近期和其他手術方式進行資料數(shù)據(jù)對比，并進行更深層次的解剖學觀察研究，為其臨床推廣應用提供更為有力的證據(jù)。

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