腰椎退行性病變中、西醫(yī)診治研究進展

王瑞杰 張麗 王鋼 方鵬飛 史澤蠢 李鎮(zhèn)宇

摘要：腰椎退行病變以腰痛為主就診，西醫(yī)認為其發(fā)病因素復雜，中醫(yī)認為“腰為腎之府”，多從腎論治。通過查閱不同醫(yī)學理念對腰椎退行性病變及相關疾病的認識和治療的文獻后認為，腰椎退行性病變是臨床常見的慢性疾病，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量，目前臨床上治療腰椎退行性病變方法多種多樣，各種治療方法均有特色，需要結(jié)合臨床靈活用運，但中、西醫(yī)結(jié)合治療腰椎退行性病變療效顯著，逐漸成為臨床治療的主要方法之一。

關鍵詞：腰椎退行性病變；中西醫(yī)結(jié)合；治療；進展

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腰椎退行性病變發(fā)病率逐年上升，是目前臨床常見慢性病、多發(fā)病之一。據(jù)調(diào)查，慢性腰背痛中有39%是由腰椎退行性病變引起的，而在伴有下肢放射痛的患者中所占比例達到了90%以上[1] 。本病病程長、反復發(fā)作，若治療不及時或治療不當會嚴重影響患者生活。腰椎退行性病變已成為影響公共健康的主要疾病之一，其臨床治療上仍缺乏有效手段，并不能徹底消除患者癥狀，療程長、易復發(fā)，給患者造成很大的心理壓力。如何有效治療該病是每個臨床醫(yī)生值得思考探索的問題。文章從傳統(tǒng)醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析并認識腰椎退行性病變，探討其治療方法及臨床療效。

1病因及發(fā)病

1.1中醫(yī)認識腰椎退行性病變源流

腰椎退行性病變臨床主要是以腰背痛、腰部僵硬、下肢麻木、疼痛等癥狀為主。古代醫(yī)籍無“腰椎退行性病變”之稱，查閱中醫(yī)典籍發(fā)現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)學“腰痛、痹證、骨痹”等范疇，與本病臨床癥狀相關的記載主要以“腰重、腰脊痛、腰背痛、腰腿痛、腰膝痛、腰腳痛、痿癥等”病名出現(xiàn)[2]。《素問·脈要精微論》“腰為腎之府”。《素問·痿論篇》曰：“腎主骨，生髓，其充在腎”。《景岳全書》曰“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。說明腰痛與腎、骨、精、髓的關系密切。腎精不足則骨枯髓竭，髓不養(yǎng)筋，而發(fā)為骨痿，故先天腎氣不足，筋骨失養(yǎng)為發(fā)病的內(nèi)在因素[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》曰：“經(jīng)絡流行不止，環(huán)周不休，寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《雜病源流犀燭》云：“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。《痹癥論》中曰：“痹者閉也，經(jīng)絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼、或凝結(jié)關節(jié)、或重著難移、手足偏廢，故名曰痹。”《醫(yī)林改錯》記載“痛不移處”定有瘀血。故“不通則痛”，久而成痹；風、寒、濕等邪氣侵襲也是引起其發(fā)病的因素之一[4-5]。

腰椎退行性病變一般為年老體弱、正氣不足的患者，肝、腎、脾等多臟腑機能虛損，正虛內(nèi)弱，功能減退，氣血漸衰，氣虛推動無力，血液運行遲滯，瘀阻經(jīng)脈，氣虛血瘀，經(jīng)絡不通，伴腠理疏松，衛(wèi)外不固，風、寒、濕等外邪趁虛而入侵襲機體所致，故內(nèi)虛為痹證之根，外邪為痹證之本[6]。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學對腰椎退行性病變的認識

隨著人體年齡的增長、工作勞累、不當活動等因素，使腰椎及附屬結(jié)構(gòu)自然老化、退變，最終形成病生理、理性性改變，臨床診斷為“腰椎退變性疾病”。流行病學研究顯示：從事重體力勞動者的發(fā)病率高于非重體力勞動者，男性稍多于女性。人口老齡化、長時間保持坐姿而缺少運動，均與腰椎退變性疾病發(fā)生密切相關，且腰椎退變性疾病患者中青少年所占比例越來越高[7]。

1.2.1? 發(fā)病機制

腰椎退變的發(fā)生有著極其復雜生理、病理及一系列的生物化學機制，并且還受以下幾種因素的影響：不良體位、過度負荷、直接損傷、慢性勞損、慢性炎癥等[8]。腰椎退變的病理改變主要表現(xiàn)為：

（1）腰椎間盤、纖維環(huán)的退變

目前普遍認為，腰椎退變的首要因素是椎間盤的退變[9]。腰椎間盤組織承受人體復雜繁重的運動并分散負荷，隨著年齡的增長，軟骨終板逐漸磨損退變，纖維環(huán)及其附著處松弛，髓核組織含水量逐漸下降，椎間盤的彈性隨之減退。不斷積累出現(xiàn)椎間盤、纖維環(huán)的退變[10]。

（2）關節(jié)突、滑膜的退變

在腰椎間盤發(fā)生退變的同時，由于腰椎生物力學的改變，代償性出現(xiàn)椎間小關節(jié)受力不均，關節(jié)軟骨、化膜囊出現(xiàn)無菌性炎癥、變性、破裂、增生、變厚。

（3）骨質(zhì)增生

因椎間盤、關節(jié)突及其腰椎附屬結(jié)構(gòu)的力學關系發(fā)生了改變，為了對抗腰椎的壓力的變化，相互之間產(chǎn)生病理刺激，相應的會出現(xiàn)骨質(zhì)增生、骨贅形成。

（4）椎板及韌帶的變化

隨著腰椎退變的出現(xiàn)，病變階段相鄰椎板的間隙變小，韌帶韌性下降，炎性刺激導致韌帶增生肥厚，進一步出現(xiàn)椎管狹窄。

（5）肌肉退變

隨著年齡的增長及生物力學關系變化，肌肉出現(xiàn)松弛、疼痛，代償性進一步加重了腰椎穩(wěn)定性喪失，疼痛、退變加重。

（6）脊柱-骨盆矢狀面失衡

腰椎及附屬結(jié)構(gòu)的退變，導致脊柱-骨盆矢狀面平衡喪失，據(jù)研究，脊柱-骨盆矢狀面平衡狀態(tài)與脊柱疾病的發(fā)展息息相關[11-12]。脊柱骨盆正常的矢狀面曲線的病變將會嚴重影響軀體的力學平衡，導致軀干矢狀面失衡，腰椎活動時代償性壓力增加，從而加重腰椎退變的進程[7]。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

腰椎退行性病變常常伴有腰椎間盤突出癥的病史，除此之外，還包括腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛和腰椎退行性側(cè)彎等疾病，而腰椎退變又是這5類疾病的發(fā)病基礎，其典型的臨床表現(xiàn)有：（1）腰部疼痛、僵硬，休息后可緩解；（2）下肢麻木、疼痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)分布區(qū)域的放射性疼痛、麻木感；（3）部分患者有間歇性跛行、大小便障礙、性功能障礙、腰部酸脹無力等，主要是腰椎長期受壓，引起脊髓的神經(jīng)根受壓癥狀，嚴重者出現(xiàn)下肢癱瘓。

2臨床治療現(xiàn)狀

2.1中醫(yī)治療

腰椎退變主要發(fā)病人群為中老年人，由于機體漸衰，臟腑虛衰、腎氣不足，內(nèi)生或外感寒、濕、痰等病邪阻塞經(jīng)絡，引起經(jīng)絡痹阻，故在臨床治療中以補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡為主要治療方法。而中醫(yī)的治療方式多種多樣，如中藥口服、外敷，針灸治療、手法治療、牽引治療、火罐療法、練功療法、艾灸等，均能起到相應的療效。牛喜信[13]等研究認為杜仲腰痛丸聯(lián)合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥能夠減輕患者的疼痛，改善患者腰部功能。馬同[14]等研究發(fā)現(xiàn)仲腰痛丸聯(lián)合消定膏能改善腰椎間盤突出癥術后下腰痛的臨床癥狀。王瑞杰[15]等臨床治療證實中藥溻漬聯(lián)合中頻脈沖電治療腰背痛，能減輕患者腰部疼痛，改善腰部功能。岳凌云[16]等采用針刺結(jié)合艾灸儀治療寒濕腰腿痛患者，可有效緩解疼痛，恢復腰腿部活動功能。梁桂忠[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺夾脊穴與太陽膀胱經(jīng)腧穴，結(jié)合照射電磁波和拔罐治療腰椎退變，可消除病變局部脊椎神經(jīng)水腫，調(diào)整局部毛細血管通透性，疏筋通絡，而使患者的癥狀和體征能得到較好較快的恢復。可見，不僅中藥內(nèi)服能達到補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡等治療目的，中醫(yī)外治也能明顯緩解患者癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，中藥外治在腰腿痛患者的治療中可有效促進疏通經(jīng)絡，促進血液循環(huán)，進而促使較快恢復[18]。

2.2現(xiàn)代醫(yī)學治療

2.2.1? 藥物治療

腰椎退變西藥治療主要以止痛為主，臨床以非甾體類抗炎藥為主，如雙氯芬酸鈉緩釋片、塞來昔布、布洛芬等。另外，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等保護軟骨的藥物臨床應用也較頻繁。于鴻凱[19]研究證實布洛芬緩釋膠囊結(jié)合運動療法治療腰椎骨質(zhì)增生癥療效顯著。周廣軍[20]等研究發(fā)現(xiàn)氨基葡萄糖治療腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎，可以保護關節(jié)軟骨、可以減輕腰椎小關節(jié)增生肥大。張南強[21]研究發(fā)現(xiàn)硫酸氨基葡萄糖可以有效改善腰椎關節(jié)軟骨的代謝，延緩病情發(fā)展。氨基葡萄糖能持續(xù)改善患者椎間盤源性下腰痛，且氨基葡萄糖夠明顯的降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)白細胞介素（IL-6）的濃度[22-23]。曾凡強[24]研究發(fā)現(xiàn)超聲經(jīng)皮透入硫酸氨基葡萄糖可抑制軟骨退變，可以作為治療骨關節(jié)炎關節(jié)軟骨退變的有效方法。

2.2.2 手術治療

椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術是嚴重腰椎退行性疾病的首選手術方案，主要方式有 PLTF、ALIF、TLIF、OLIF 等[7]。腰椎融合可有效恢復患者椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定性，緩解患者疼痛癥狀，控制疾病進展。目前，微創(chuàng)手術治療越來越受到人們的關注，如脊柱內(nèi)鏡的快速發(fā)展，已成為同類手術中對病人創(chuàng)傷最小、療效肯定、容易被患者所接受的微創(chuàng)療法，其他的微創(chuàng)技術如 MIS-TLIF、等離子、激光、臭氧等消融手術等都各有特色，臨床隨訪療效均可靠。但手術的實施，需要醫(yī)生嚴格把握手術適應癥，避免把手術適應癥擴大化，造成醫(yī)療資源浪費、患者經(jīng)濟負擔增加及增加患者痛苦等不良影響。臨床還需要大樣本量、長期隨訪，以便進一步研究其長期療效。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療

經(jīng)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，使用單一某一種方法治療腰椎腰椎退行性病變的研究較少，聯(lián)合多種方法治療退變性疾病逐漸成為臨床治療的主要手段，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療呈多樣化、普遍化，因其療效肯定，方法簡便易用，逐漸被越來越多的患者所接受。林宇經(jīng)[25]等研究證實用運推拿、電針、核心肌群鍛煉及非甾體類抗炎藥相結(jié)合的綜合治療方法可改善腰椎癥狀功能，提高腰椎穩(wěn)定性。李勝吾[26]等研究認為電針推拿配合硫酸氨基葡萄糖口服是治療腰椎退行性骨關節(jié)病有效方法。石銳[27]等研究發(fā)現(xiàn)鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合低劑量非甾體類抗炎藥能明顯改善患者的疼痛癥狀、腰椎功能和生活質(zhì)量。鹽酸氨基葡萄糖是臨床治療腰椎關節(jié)突關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效藥物，且能避免非甾體類抗炎藥相關并發(fā)癥風險[28-29]。手術聯(lián)合中醫(yī)治療的方式也越來越多，中醫(yī)用于術后康復療效顯著，趙繼榮[30]等研究發(fā)現(xiàn)消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸可顯著緩解腰椎術后軸性下腰痛。楊鎮(zhèn)源[31]等研究發(fā)現(xiàn)腰椎管減壓術后給予杜仲腰痛丸可改善微循環(huán)，預防血腫形成和抑制炎癥反應，提高手術療效。

3腰椎退行病變臨床診療趨勢

腰椎退行性病變是人類直立行走、不斷承受體重壓力以及在生物力學等多種因素作用下的發(fā)展結(jié)果，是脊柱退變性疾病的首要發(fā)病基礎。不管是中藥、西藥、手術治療或中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，若能有效減緩腰椎退行性病變的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，緩解患者腰腿部疼痛、改善患者腰腿部功能的治療方法，我們都應該積極探索。但是目前研究大多為臨床觀察，且樣本量較少，療效標準尚未統(tǒng)一，因此還需要實行大樣本臨床研究，統(tǒng)一療效標準，同時加強分子生物學及免疫學的相關研究，為臨床提供更可信的循證醫(yī)學依據(jù)，從而為治療腰椎退行性病變提供新的臨床思路。

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