機器人輔助手術與傳統腹腔鏡手術治療ⅠB1~ⅡA2期宮頸癌的比較及術后并發癥的影響因素分析

劉亞芬，紀妹，趙曌，何南南，李悅，許鵬琳

摘 要 目的：比較達芬奇機器人手術系統與傳統腹腔鏡在ⅠB1期～ⅡA2期宮頸癌根治術的臨床療效，并分析影響術后并發癥發生的相關危險因素。方法：回顧性分析2014年12月—2020年12月鄭州大學第一附屬醫院婦科微創中心行機器人與傳統腹腔鏡手術治療ⅠB1期～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料，根據手術方式不同分為機器人組和傳統腹腔鏡組，比較兩組患者的臨床指標及術后并發癥的嚴重程度，并對影響宮頸癌根治術術后并發癥發生的相關因素進行單因素（采用 χ2檢驗和Fisher確切概率法）和多因素（采用Logistic回歸法）分析。結果：本研究共納入374例患者，其中機器人組172例，傳統腹腔鏡組202例，兩組患者的一般臨床資料無明顯統計學差異。與傳統腹腔鏡組相比，機器人手術平均手術時間及平均術后住院時間較短。機器人組Clavien-Dindo Ⅲ級并發癥的發生率顯著低于傳統腹腔鏡組。單因素分析結果提示年齡、BMI、合并內科疾病、手術方式是影響術后并發癥發生的危險因素。多因素分析結果提示年齡、BMI、合并內科疾病是影響術后并發癥發生的獨立危險因素。結論：與傳統腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術治療ⅠB1期～ⅡA2期宮頸癌的手術時間、術后住院時間短，嚴重并發癥發生率低。年齡、BMI、合并內科疾病是影響宮頸癌術后并發癥發生的獨立危險因素。

關鍵詞 宮頸癌；機器人手術系統；腹腔鏡手術；術后并發癥；影響因素

中圖分類號 R608 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0397-10

Comparison of robot-assisted Vs conventional laparoscopic radical hysterectomy for stage ⅠB1-ⅡA2 cervical cancer and analysis on influencing factors of postoperative complications

LIU Yafen， JI Mei， ZHAO Zhao， HE Nannan， LI Yue， XU Penglin

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of Da Vinci robotic surgery and conventional laparoscopic

surgery in treating stage ⅠB1-ⅡA2 cervical cancer， and to analyze the relevant risk factors that affect postoperative complications.

Methods： The clinical data of patients with stageⅠB1-ⅡA2 cervical cancer who underwent robotic and laparoscopic

radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from December 2014 to December 2020 were retrospectively analyzed. Results： A total of 374 patients were included in this study， including 172 cases in the robotic group and 202 cases in the conventional laparoscopic group. There was no significant difference in general clinical data between the two groups. The robotic group had the shorter average operative time and postoperative hospital stay than the conventional laparoscopic group. The incidence of Clavien-Dindo grade Ⅲ complications in the robotic group was significantly lower than that in the conventional laparoscopic group. Uunivariate analysis results indicated age， BMI， combined internal medicine diseases， and surgical methods were risk factors for postoperative complications. The results of multivariate analysis showed that age， BMI， and combined internal medicine diseases were independent risk factors for postoperative complications. Conclusion： Compared with conventional laparoscopic surgery， Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery in the treatment of stage ⅠB1-ⅡA2 cervical cancer has the less operative time， shorter length of hospital stay after surgery， and lower incidence of serious complications. Age， BMI， and combined internal medicine diseases are independent risk factors for postoperative complications of cervical cancer.

Key words Cervical cancer; Robotic surgical system; Laparoscopic surgery; Postoperative complication; Influencing factor

宮頸癌是常見的惡性腫瘤，在女性生殖系統惡性腫瘤中排名首位[1]，嚴重威脅女性身心健康。據美國癌癥協會統計[1]，2020 年全球估計有60.4萬例新病例和34.2萬例死亡病例。早期宮頸癌首選手術治療，手術方式包括開腹、傳統腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡等。隨著微創技術的不斷發展，并發癥的發生率和嚴重程度也成為衡量微創手術安全性和可行性的一個重要因素。為從并發癥的角度來衡量不同手術方式在早期宮頸癌手術中是否存在差異，筆者回顧性分析2014年12月—2020年12月在鄭州大學第一附屬醫院婦科微創中心行機器人與傳統腹腔鏡手術治療ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料，進而明確引起宮頸癌術后并發癥發生的相關危險因素，以期為臨床診療提供證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年12月—2020年12月鄭州大學第一附屬醫院婦科微創中心應用達芬奇機器人輔助腹腔鏡或傳統腹腔鏡手術治療的ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①宮頸活檢及術后病理明確診斷為宮頸癌，病理結果證實為宮頸鱗癌或宮頸腺癌；②兩名及以上有經驗的醫師行婦科檢查，宮頸癌分期在ⅠB1～ⅡA2期，臨床病理分期采用國際婦產科聯盟（FIGO）2009分期；③術前完善血常規、心電圖、腫瘤標志物、血凝、肝腎功、盆腔超聲、腹部超聲、盆腔MRI等檢查，排除遠處轉移可能，無手術、麻醉絕對禁忌證；④病例資料完整。排除標準：①合并有其他惡性腫瘤的患者；②轉移性腫瘤患者；③有腹部或者盆腔放療史的患者；④中轉開腹的患者；⑤要求行保留生育功能治療者。最終本研究納入374例患者，其中行達芬奇機器人輔助宮頸癌根治術172例（機器人組），行傳統腹腔鏡宮頸癌根治術者202例（傳統腹腔鏡組）。

1.2 手術方法

兩組手術差異主要為穿刺孔的布局及手術所用器械不同。前期準備工作相似。患者全身麻醉下，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，留置尿管尿袋，置入舉宮杯。

機器人組穿刺孔布局：于臍上2 cm做一12 mm橫切口，置入12 mm Trocar，充入CO2，氣腹形成后置入鏡頭，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，在鏡頭監視下分別于鏡頭孔左右兩側偏角偏斜15°～30°做8 mm切口，置入8 mm Trocar，對接機器臂，再于右側髂前上棘與臍連線中外 1/3處做12 mm切口，置入12 mm Trocar，鏡頭孔與機器臂之間置入5 mm Trocar作為助手輔助孔。

傳統腹腔鏡組穿刺孔布局：于臍上2 cm做一12 mm橫切口，置入12 mm Trocar，充入CO2，氣腹形成后置入腔鏡鏡頭，在其監視下于左下腹無血管區臍與髂前上棘中外1/3、2/3處分別做5 mm切口，置入Trocar，為主刀操作孔。于右側臍與髂前上棘中外1/3處做12 mm切口，2/3處做5 mm切口，置入Trocar作為助手輔助孔。全方位探查盆腔、腹腔，如有粘連，先行粘連松解術。明確子宮、輸卵管、卵巢情況，以及腹膜表面及各臟器有無明顯轉移病灶。后續具體手術步驟遵循腹腔鏡手術學。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標

①兩組患者術中、術后并發癥情況，包括并發癥發生情況、分級以及治療情況。定義術后1月內發生的并發癥為近期并發癥，術后1～6個月內發生的并發癥為術后遠期并發癥；②可能影響宮頸癌根治術術后并發癥的因素，包括年齡、BMI、合并癥情況、既往盆腔手術史、手術分期、手術時間、術中出血量、切除淋巴結個數、轉移淋巴結個數等。

1.3.2 評價標準

對術后并發癥按照Clavien-Dindo[2]并發癥分級系統進行分級，分級標準見表1。若患者存在1種及以上并發癥，按照最嚴重的并發癥來記錄。嚴重并發癥定義為并發癥分級≥Ⅲa級。

1.4 統計學方法

所有數據運用SPSS 26.0統計學軟件進行分析；計量資料呈正態分布，以均數±標準差 （x±s）表示；計數資料以頻數、率（n，%）表示，組間比較采用四格表 χ2 檢驗及Fisher檢驗；單因素分析采用四格表 χ2檢驗及Fisher確切概率法，將經單因素比較有差異的因素納入多因素 Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究共納入374例患者，其中機器人手術組172例，腹腔鏡手術組202例，兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 術中及術后相關指標比較

兩組患者術中出血量、切除淋巴結個數、淋巴結陽性病例以及術后引流管拔除時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），達芬奇機器人組手術時間及術后住院時長較傳統腹腔鏡短（P<0.05），見表3。

2.3 術中及術后并發癥比較

機器人組中共31名患者出現并發癥，包括術后近期并發癥21例，術后遠期并發癥10例；傳統腹腔鏡組共54例患者出現并發癥，其中術中并發癥3例，術后近期并發癥33例，術后遠期并發癥18例。機器人手術組和腹腔鏡手術組術中、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義[術中（0 Vs 1.49%，P=0.253），術后（18.02% Vs 25.25%，χ2=2.832，P=0.092）]，見表4。

2.4 術后并發癥嚴重程度比較

根據并發癥Clavien-Dindo分級系統對術后并發癥進行分級，機器人手術組和傳統腹腔鏡組術后并發癥Clavien-Dindo Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級并發癥的發生率分別為12.79%（22/172）和16.34%（33/202），2.33%（4/172）和0.99%（2/202），2.91%（5/172）和7.92%（16/202），兩組患者術后均無Clavien-Dindo分級Ⅳ級并發癥的發生。組間比較中Ⅲ級并發癥的發生率有統計學差異（χ2=4.407，P=0.036），余兩組間比較差異無統計學意義。機器人手術組嚴重并發癥的發生率要明顯低于傳統腹腔鏡組（χ2=4.407，P=0.036）。

2.5 術后并發癥發生的相關危險因素單因素分析

選取可能引起宮頸癌術后并發癥的因素進行單因素分析，結果顯示年齡、BMI、具有合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病）以及手術方式與宮頸癌術后并發癥的發生可能有關（P<0.1）。既往腹部手術史、FIGO分期、病理類型、術中出血量、手術時間、切除淋巴結個數等與宮頸癌手術術后并發癥的發生無明顯顯著性相關（P>0.05），見表5。

2.6 術后并發癥發生的相關危險因素多因素分析結果

將上述單因素分析結果有意義的指標（即年齡、BMI、是否有合并癥、及手術方式）進一步納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示年齡、BMI、具有合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病）是影響宮頸癌術后發生并發癥的獨立危險因素（P<0.05），見表6。

3 討論

術后并發癥的發生率是評價手術安全性及臨床療效的關鍵指標。Clavien-Dindo并發癥分級系統是Clavien P A等人[3]于1992年報道并在2004年經Daniel D等人[2]修改后而形成的對于外科手術并發癥嚴重程度進行評估的分級系統，目的是對外科手術并發癥的嚴重程度進行統一定義，以便于綜合評估，目前已廣泛應用于外科領域。本研究采用Clavien-Dindo并發癥分級系統對374例行宮頸癌根治術的患者的術后并發癥進行分級，發現機器人手術組及傳統腹腔鏡組手術并發癥分級主要為Ⅰ～Ⅱ級，二者術后總并發癥的發生率無明顯差異，但機器人組嚴重并發癥（CD Ⅲ級）發生率要低于傳統腹腔鏡組。這可能得益于機器人輔助腹腔鏡手術系統具有高清可放大的三維手術鏡頭，在手術過程中可以更易辨別盆腔的血管、神經等結構，可靈活腕轉的手術器械及可過濾人手震顫的特點也更有利于手術醫生精準操作，從而盡可能地避免損傷周圍組織[4]。

研究表明，老年患者是手術并發癥發生的高危人群[5]。在本研究中，年齡>40歲是影響宮頸癌根治術術后并發癥的獨立危險因素之一。隨著年齡的增長，女性體內分泌的雌激素逐漸減少，生殖器官出現不同程度的萎縮、薄弱，組織脆性增加，手術出血的風險也逐漸升高。也有研究表明年齡與靜脈血栓栓塞性疾病（Venous Thromboembolism，VTE）的發生呈正相關，年齡每增加1歲，VTE的發生率將增加1.07倍[6]。因此我們應該重點關注老年人群，術前應充分評估，術后應著重對待。

肥胖患者手術耐力相對較差，常合并代謝性疾病，給臨床實踐帶來嚴重的挑戰。高BMI患者的脂肪層較厚、盆腹腔內容物多、手術視野不易暴露，且脂肪組織本身血運較差，牽拉易出血，易增加術中出血的風險[7]。為了達到相同的手術效果，往往需要更長的手術時間。一項前瞻性研究[8]也表明肥胖是術后嚴重并發癥發生的高度預測因素。在本研究中，BMI>30kg/m2是影響宮頸癌根治術術后并發癥發生的獨立危險因素。肥胖患者常合并糖尿病、高血壓、心臟病等疾病，麻醉和手術風險均較高，圍手術期的風險評估和處理至關重要，術前應盡可能地將患者機能調整至最佳水平。術中應密切關注患者生命體征，術后也應加強管理，減少圍手術期并發癥的發生。

對于合并有高血壓、糖尿病及冠心病的患者而言，手術的刺激會增加患者機體的負擔，術后恢復也相對較為緩慢。圍手術期患者處于應激狀態，體內的腎上腺素等分泌量大大增加，糖尿病患者易出現切口感染風險[9]，且感染后很難得到控制。高血壓及冠心病患者術中易出現血壓波動，且高血壓患者對低血壓的代償能力較常人差，若持續一定時間的低血壓則可能造成心、腦、腎等臟器缺血而引起嚴重并發癥[10]。因此，對于具有合并癥的患者，術前應及時請相關科室會診，通過調節血壓、控制血糖等措施將患者的身體盡可能地調整到最佳狀態，術后應密切關注，以減少并發癥的發生。

在本研究中，從并發癥層面來看，達芬奇機器人手術系統與傳統腹腔鏡在治療ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌時的術后并發癥總發生率無明顯差異。這與一部分學者的研究相符[11-13]。也有一些研究表明在宮頸癌手術中，機器人手術系統在術中、術后并發癥方面均較傳統腹腔鏡手術及開腹手術少[14]，推測可能與樣本量不大、且多為回顧性單中心研究有關。2018年，Ramirez P T等人[15]的LACC試驗評估了開腹手術與腹腔鏡根治性子宮切除術（包括達芬奇機器人手術系統及傳統腹腔鏡手術系統）治療IA1～IB1期宮頸癌的腫瘤結局，引發了廣泛爭議。LACC試驗同年發表，在美國癌癥委員會認可的醫院進行了一項大型流行病學回顧性隊列研究，結果顯示在IA2或IB1期宮頸癌患者中，微創根治性子宮切除術比開腹手術的總生存期短[16]。在LACC試驗以后，一些回顧研究也對微創手術與開腹手術的生存結局進行了比較。Cusimano M C等人[17]的研究顯示，微創手術與死亡率增加（HR：2.20；95% CI：1.15～4.19）和復發（HR：1.97；95% CI：1.10～3.50）相關。瑞典一項基于全國人口的隊列研究顯示，機器人隊列和開放隊列采用傾向評分匹配后在生存率方面沒有觀察到顯著差異[18]。在丹麥的一項基于全國人口的隊列研究中，采用機器人手術系統治療早期宮頸癌既不增加復發風險，也不降低生存結果[19]。

總的來講，不同學者觀點不一，還需更多前瞻性、多中心的研究來佐證。雖然LACC試驗沒有提示微創手術的優勢，但是也不能全盤否認微創手術。我們應從LACC試驗這一具有里程碑意義的研究中得到啟發，去尋找適合微創手術的適應證。

綜上所述，年齡、BMI、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病）是影響宮頸癌術后并發癥發生的危險因素。相較于傳統腹腔鏡，應用達芬奇機器人手術系統治療宮頸癌的手術時間短、術后恢復快，且術后嚴重并發癥的發生率低。針對術前有發生并發癥高危因素的患者，術前應充分評估，制定個體化診療方案，嚴格掌握手術適應證，為更多的腫瘤患者謀求福利。道阻且長，我們要不斷探索，不斷追尋，為患者帶來更多獲益。

參考文獻

[1] Sung H， Ferlay J， Siegel R L， et al. Global Cancer Statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2021， 71（3）： 209-249.

[2] Daniel D， Nicolas D， Pierre-Alain C. Classification of surgical complications： a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg， 2004， 240（2）： 205-213.

[3] Clavien P A， Sanabria J R， Strasberg S M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy[J]. Surgery， 1992， 111（5）： 518-526.

[4] Alkatout I， Mettler L， Maass N， et al. Robotic surgery in gynecology[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc， 2016， 17（4）： 224-232.

[5] Eamer G， Taheri A， Chen S S， et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2018， 1（1）： CD012485.

[6] 郄明蓉， 段瑞岐. 婦科術后患者發生靜脈血栓的發病原因分析及防治[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）， 2014， 10（6）： 723-727.

[7] 王瑩東， 徐玲玲， 滕悅， 等. 經自然腔道腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡治療肥胖患者卵巢囊腫的效果對比[J].中國臨床保健雜志， 2021， 24（2）： 272-274.

[8] Inci M G， Rasch J， Woopen H， et al. ECOG and BMI as preoperative risk factors for severe postoperative complications in ovarian cancer patients： results of a prospective study （RISC-GYN-trial）[J]. Arch Gynecol Obstet， 2021， 304（5）： 1323-1333.

[9] Martin E T， Kaye K S， Knott C， et al. Diabetes and risk of surgical site infection： a systematic review and Meta-analysis[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 2016， 37（1）： 88-99.

[10] Temesgen N， Fenta E， Eshetie C， et al. Early intraoperative hypotension and its associated factors among surgical patients undergoing surgery under general anesthesia： an observational study[J]. Ann Med Surg （Lond）， 2021. DOI： 10.1016/j.amsu.2021.102835.

[11] Gallotta V， Conte C， Federico A， et al. Robotic versus laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer： a case matched control study[J]. Eur J Surg Oncol， 2018， 44（6）： 754-759.

[12] ZHANG S S， TIAN D， CUI Z H， et al. Efficacy of robotic radical hysterectomy for cervical cancer compared with that of open and laparoscopic surgery： a separate meta-analysis of high-quality studies[J]. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（4）： e14171.

[13] Oyama K， Kanno K， Kojima R， et al. Short-term outcomes of robotic-assisted versus conventional laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical cancer： a single-center study[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2019， 45（2）： 405-411.

[14] JIN Y M， LIU S S， CHEN J， et al. Robotic radical hysterectomy is superior to laparoscopic radical hysterectomy and open radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer [J]. PLoS One， 2018， 13（3）： e0193033.

[15] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[16] Melamed A， Margul D J， Chen L， et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1905-1914.

[17] Cusimano M C， Baxter N N， Gien LT， et al. Impact of surgical approach on survival outcomes in women undergoing radical hysterectomy for cervical cancer [J]. Am J Obstet Gynecol， 2019， 221（6）： 619.e1-619.e24.

[18] Alfonzo E， Wallin E， Ekdahl L， et al. No survival difference between robotic and open radical hysterectomy for women with early-stage cervical cancer： results from a nationwide population-based cohort study[J]. Eur J Cancer， 2019， 116（12）： 169-177.

[19] Jensen P T， Schnack T H， Fr?ding L P， et al. Survival after a nationwide adoption of robotic minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer- A population-based study[J]. Eur J Cancer， 2020. DOI： 10.1016/j.ejca.2019.12.020.