從院士誤診談胃食管反流病

張明君　蔣絢

汪忠鎬院士確診胃食管反流病的經歷

汪忠鎬院士是我國血管外科的一代宗師、中國科學院院士，第四屆布加綜合征大會曾授予他終身成就獎，以表彰他在該領域做出的世界性貢獻。然而在古稀之年的他竟然轉行研究胃食管反流病，任中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心胃食管反流病中心的主任。這主要是源于他的一段神奇的經歷。

他創建這個中心的初衷，是因為他本人也是一名深受胃食管反流病之苦并同樣被反復誤診的患者。在21世紀初期，汪忠鎬出現頑固性咳嗽、咳痰、流鼻涕、打噴嚏、頭暈、耳鳴等癥狀，他就診于大醫院的耳鼻喉科，被耳鼻喉科醫生診斷為典型的“過敏性鼻炎”，并告訴他這個病治不好。他自己也上網查詢到，過敏性鼻炎控制不好可能會發展為過敏性哮喘。果然，在應用多種藥物治療之后，他的過敏性鼻炎病情并沒有得到控制，反而逐漸加重，發展成了“過敏性哮喘”。在隨后的1年多里，他的過敏性哮喘癥狀逐漸加重，出現了嚴重的咳喘、喉部緊縮、夜晚被憋醒、極度的呼吸困難等癥狀。然而在治療哮喘的藥物中，只有萬托林稍有效果，呼吸科醫生推崇的舒利達竟然毫無作用。汪忠鎬的癥狀主要是夜間發作，他多次因夜間喉部異常發緊、幾乎無法呼吸被送到醫院搶救，還曾經被下過“病危通知書”，每次都被診斷為“支氣管哮喘急性發作”，給吸氧、擴張支氣管、靜脈或者口服激素等診治。癥狀雖然能夠得到短暫的控制，但回家后他依然會出現夜間憋醒、咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀。在一次國際學術會議上，汪忠鎬在宴會上進食時不斷離席去咳嗽，有時候還捂著嘴巴，當時被一位印度的醫學顧問看在眼里，委婉地告訴他，他可能患的是胃食管反流病。盡管汪忠鎬并沒有燒心、反酸等胃食管反流病的典型癥狀，但是他認真考慮了這位醫學同行的意見后，拒絕了呼吸科專家的進一步會診，而是去胃腸實驗室做了一些關于胃食管反流病方面的檢查，包括24小時食管pH監測。結果發現在21個小時23分鐘的記錄時間內，他一共反流220次，總反流時間為169分鐘，最長連續反流時間長達40.3分鐘，最終被確診為胃食管反流??；綜合各參數計算出的酸反流計分，被定為中度病情。原來汪忠鎬長期以來致命的呼吸困難并不是過敏性哮喘所致，竟是因為胃食管反流病的一種嚴重的并發癥——喉痙攣所致。后在友人的幫助下，汪忠鎬赴美國找著名的外科專家Ibrahim教授進行了腹腔鏡下胃底折疊手術，術后折磨他1年多的“哮喘”癥狀從此消失了。

治愈回國后，汪忠鎬輾轉反側，結合自身的體會，他決心要拯救更多的胃食管反流病患者，必須要明確國內有多少“過敏性哮喘”的患者屬于能治好的胃食管反流病，使他們脫離長期疾病及誤診的折磨。汪忠鎬開始寫作“是胃食管反流病而不是哮喘”等一系列科普文章，并在解放軍二炮總醫院的積極響應下，于2007年成立了全國首家胃食管反流病中心，他本人也義不容辭地出任了該中心的主任。

胃食管反流病的定義及流行病學

胃食管反流病是由胃內容物反流引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病。胃十二指腸內容物反流至食管，引起燒心、胸痛等癥狀，并可導致食管炎和食管以外的組織損害（如咽、喉、耳道、氣道等）。胃食管反流病的主要癥狀是燒心和反流。胃食管反流病是臨床常見病，患病率在不同國家及地區差異較大，全球范圍內每周至少發作1次胃食管反流病癥狀的患病率為13%。西方國家發病率較高，在美國癥狀性胃食管反流病的患病率達到15%～20%。亞太地區近年患病率有上升趨勢，我國每周至少發作1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。

胃食管反流病的發病原因

胃食管反流病的病理生理機制包括胃食管交界處功能和結構障礙、食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱、肥胖與飲食等生活相關因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。另外，免疫因素介導所致的食管黏膜損傷和食管功能改變，也可能與胃食管反流病發病有關。多種因素及多個部位均參與了胃食管反流病的發生。胃食管反流病本質是動力障礙性疾病，胃食管結合部為胃食管反流病發生的初始部位，也是導致反流的最主要的解剖部位。賁門括約肌功能障礙（如賁門松弛、一過性松弛）以及賁門周圍結構異常（如食管裂孔疝），使得胃酸更容易反流至食管，引起胃食管反流。

另外，胃排空功能障礙、胃酸產生過多、食管運動功能障礙所致清除功能減退，都參與了胃食管反流病的發生過程。一些不良的飲食習慣及生活習慣，可能會影響胃食管反流病的發病和治療效果。吸煙是胃食管反流的一個危險因素，機制尚不明確，但煙齡與反流癥狀相關；飲酒可能通過刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加下食管括約肌一過性松弛、損害食管動力和胃排空等途徑引起反流癥狀，臨床上也可以觀察到戒酒對減少反流的益處；肥胖患者的胃食管壓力梯度增加、腹內壓增加、膽汁及胰酶排泌增加、食管裂孔疝的發病率增加等。

種種因素都可引起胃食管反流的發生，體重增加的患者胃食管反流的癥狀一般會更重。飽餐也容易引起反流病，可能與進餐容積較大使胃底擴張、下食管括約肌一過性松弛有關；高酸性水果及飲料、辛辣飲食會加重胃食管反流?。磺煽肆黾邮彻芩岜┞稌r間；高脂餐食延長食管酸暴露時間，脂肪在胃里排空速度慢，刺激膽囊收縮素釋放，從而導致食管下括約肌壓力降低。

胃食管反流病的分類及癥狀

胃食管反流包括生理性反流和病理性反流。生理性反流主要于餐后發生，特別是進食過多或攝入脂肪餐后發生。生理性反流每次反流時間比較短，在睡眠狀態下較少發生。因此，生理性反流一般情況下不會引起癥狀。病理性反流是存在頻發的長時間的反流，白天和夜間都會發生。病理性反流一般都會產生不適癥狀，有的還會發生黏膜損傷。

胃食管反流病通過上消化道內鏡檢查可分為三大類：①糜爛性食管炎（RE），占35%左右，我們在內鏡下可以看見食管遠段的黏膜破損；②Barrett食管（BE），占5%左右，內鏡下可以見到食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代；③非糜爛性反流病（NERD），占60%左右，是胃食管反流病最常見的類型，這部分患者臨床上存在反流相關的不適癥狀，但內鏡下并沒有BE和食管黏膜破損的存在。

胃食管反流病的癥狀可表現為食管綜合征及食管外合征。

食管綜合征包括食管癥狀和食管并發癥。典型的食管癥狀是燒心和反流。燒心是指起源于胃或者下胸部向頸部延伸的灼燒感，通常是在餐后2小時內發生，服抗酸劑能很快緩解，可伴有口腔內酸味或食物味道，反流是指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺。存在典型食管癥狀的患者比較容易被識別。而有些患者常表現為不典型癥狀，主要包括胸痛或背痛（灼燒或壓榨樣疼痛，一般餐后或臥位時加重）、上腹部灼燒感、上腹痛、上腹脹、嘔吐、呃逆等。胸痛是胃食管反流常見的不典型癥狀。胃食管反流可以引起類似缺血性胸痛的表現，伴有不典型的燒心和反流癥狀。2020年中國胃食管反流病專家共識提出，胸痛的患者需要先排除心臟因素后，才能進行胃食管反流病的評估。長期的胃食管反流可能會引起一些食管的并發癥，主要包括食管炎、食管狹窄、食管潰瘍、食管出血、食管息肉、Barrett食管、食管腺癌等。

食管外綜合征主要包括氣道癥狀、氣道并發癥和終末器官效應。氣道癥狀包括了咽喉反流性疾病、反流性發音障礙、反流性鼻炎／鼻竇炎、反流性咳嗽、反流性中耳炎、反流性哮喘、反流性咽喉炎、反流性喉痙攣等。食管外癥狀最常見的為反流性咽喉炎、反流相關性咳嗽、反流相關性哮喘。反流性咽喉炎是以咽部異物感、聲音嘶啞、慢性清喉和吞咽困難為主要癥狀；反流相關性咳嗽一般是在進食酸性食物或過量飲食后出現，常規方法治療效果不佳；反流相關性哮喘是指反流導致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態，通過神經反射途徑或者免疫炎癥途徑誘發或加重哮喘樣癥狀。這部分患者通常首次就診于耳鼻喉科以及呼吸科，有可能會造成一定程度的誤診或延期診斷。長期的反流可能會引起一些氣道并發癥，包括聲帶接觸性肉芽腫、聲帶白斑、聲帶息肉、聲門下狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大、中耳炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、吸人性肺炎、肺纖維化、咽喉腫瘤等。另外，胃食管反流還可能會導致一些終末器官效應，如心律失常、貧血、自主神經功能紊亂、高血壓、消瘦、睡眠障礙、菌群失調、睡眠呼吸暫停、焦慮抑郁、口臭等。

胃食管反流病的危害

胃食管反流病雖然是臨床常見的小疾病，但是它造成的危害也是不容忽視的。

首先，它會影響患者的生活質量?；颊邥茈y受，由于癥狀主要是餐后發作，以至于有些患者都不愿意吃飯；夜間反流會影響睡眠質量，夜里睡不著或者容易醒，而睡眠障礙又會導致患者白天工作效率低下。癥狀的反復發作不僅在軀體上造成了患者的痛苦，還會影響患者的精神心理狀態，有相當一部分治療效果欠佳的胃食管反流病患者存在焦慮或抑郁狀態。

其次，由于胃食管反流病會表現為不典型癥狀，很多患者首診于耳鼻喉科、呼吸科、心臟內科等，長期被當作慢性咽炎、咳嗽、哮喘、冠心病等診治?；颊唛L期在各個科之間折騰，付出不菲的經濟開銷和極大的精力。

最后，胃食管反流病的并發癥不容忽視。胃內反流物損害、破壞食管黏膜屏障，會引起黏膜炎癥、糜爛，嚴重者可能發生潰瘍、出血，可表現為嘔血、黑便、貧血等。如不能及時治愈，長期的炎癥還可能導致食管狹窄，可表現為吞咽困難、影響進食；如有形成Barrett食管，還會增加食管腺癌的發生風險；如引起喉痙攣、哮喘、嚴重抑郁癥發作等，則可能會危及生命。