胃食管反流病的并發癥

王佳

呼吸道并發癥

反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶和氣管，引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱為Delahunty綜合征。胃液反流及胃內容物吸入呼吸道，尚可導致吸入性肺炎或醫院獲得性肺炎。此外，有研究發現，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、特發性肺纖維化（IPF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管擴張等，也與胃食管反流有一定關系。

近年來研究表明GERD與部分反復發作的哮喘、咳嗽、聲音嘶啞、夜間睡眠障礙、咽炎、耳痛、齦炎、癔球癥、牙釉質腐蝕有關。GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，但在確診與反流相關前，需要先排除非反流因素。不能夠僅僅根據喉鏡的結果診斷反流性喉炎，同樣不推薦應用上消化道內鏡診斷胃食管反流相關性哮喘、慢性咳嗽及喉炎。對有食管外癥狀而同時又有明顯胃食管反流癥狀的患者，推薦進行診斷性質子泵抑制劑治療。

研究發現哮喘患者會表現出燒心、反流等典型的GERD癥狀，CERD的患病率高達32%～82%；對哮喘患者進行24小時食管pH監測，發現53%的哮喘患者存在病理性酸反流。

慢性咽喉炎和睡眠呼吸暫停綜合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此，CERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能發揮重要作用。非酸反流和神經動力等因素在GERD中的作用日益被重視。國外有研究發現，伴有GERD燒心和反流典型癥狀的食管外癥狀患者，在進行PPI標準治療后，仍有10%～40%存在持續性非酸反流。國內有學者發現，近端酸反流和遠端反流一反射均與GERD患者的反流咳嗽相關。因此，抑酸治療試驗在食管外癥狀患者中的應用尚存爭議；但其簡便、無創，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗。

對抑酸治療無效的食管外癥狀患者，需要進一步評估以尋找相關原因。慢性喉炎為喉部的持續炎性反應，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒；亦可為內源性刺激，如哮喘和GERD。據報道，50%～60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關。但GERD相關的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注（漏）和環境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物，亦可導致上述癥狀。抑酸治療對GERD相關食管外癥狀的效果仍存在爭議。抑酸治療無效的患者應進一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相應專科評估、判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。

食管狹窄

食管狹窄是RE的常見并發癥之一。主要治療方法是氣囊或探條擴張，但術后有一定的復發率。合并食管狹窄的患者經擴張后需要進行抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴張。研究證實P-CAB可有效治療RE，為GERD食管狹窄患者擴張治療后的抑酸維持治療提供了新的選擇。對胃食管反流引起的頑固性、復雜性食管狹窄，可在病灶內注射皮質類固醇。

食管潰瘍

洛杉磯分類系統用于對內鏡下反流性食管炎的表現進行分類，對重度反流性食管炎合并潰瘍患者（洛杉磯分類系統C和D級）進行一療程抑酸治療后，建議進行內鏡復查，以排除潛在巴雷特食管可能。

巴母特食管（Barrett食管）

巴雷特食管是GERD的主要且嚴重的并發癥，診斷需要依賴內鏡和病理檢查確診。其定義為內鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于胃食管結合部上移，并且組織學證實正常復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、賁門腺黏膜化生和腸黏膜上皮化生3種組織學類型，其中伴有腸黏膜上皮化生的巴雷特食管發生食管腺癌的風險更高。內鏡和組織學檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無外，還可以明確其組織學類型，以及是否合并異型增生，有助于制定治療和隨訪策略。對存在異型增生的巴雷特食管患者，應積極進行隨訪、內鏡或手術治療。

現有的臨床證據表明，巴雷特食管有發展為食管腺癌的風險，隨訪有助于早期發現異型增生和早期癌變。有資料顯示，無異型增生、低級別異型增生和高級別異型增生的巴雷特食管，進展為食管腺癌的年發病率分別為0.33%、0.54%和6.58%。內鏡檢查和活組織檢查監測巴雷特食管，是目前唯一證據相對充足的隨訪方法。對不伴有異型增生的巴雷特食管，美國、英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時間均為3～5年，但亞太共識同時認為此類患者內鏡隨訪的獲益并不明確。伴有低級別異型增生的巴雷特食管患者，應予以密切隨訪，或進行內鏡下切除或消融治療；合并高級別異型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考慮行內鏡下切除治療。但需要對病變浸潤深度、淋巴結轉移風險等進行綜合評估，不符合內鏡下治療指征的可考慮外科手術治療。

消融治療如前所述，是通過熱能引起組織破壞、達到破壞病灶目的，缺點在于不能得到病變整體的病理結果，不能判斷病變邊界及病理類型、浸潤深度。內鏡下切除方法包括EMR（內鏡下黏膜切除術）。EMR手術能將腫瘤完整切下來并送病理，可以得到病理評判是否切干凈，適用于病變局限于黏膜內、沒有轉移并且大小2厘米以內、能整塊切除的病例；可操作性強、安全性高、切除病變較完全。ESD（內鏡下黏膜剝離術）適用于大于2厘米以上的病變，采用胃鏡輔助特殊工具，將黏膜層病變剝離切除，優點在于具有創傷小、可得到完整病理標本、治療比較徹底、復發率較小，避免了外科手術的痛苦和器官的切除。ESD有一定的操作難度，需要經驗豐富的醫生進行操作，以達到根治效果。

如果病變侵犯深度超過黏膜層，進行內鏡下黏膜剝離術（ESD）很難將腫瘤完整切除，切除易造成穿孔、出血等手術并發癥。因此，進行此項操作需在超聲內鏡判斷下，進一步確定腫瘤深度。如果超過黏膜層，建議患者通過傳統外科手術切除，以減少手術并發癥。