多學科協作動態容量管理預防慢性心力衰竭患者非計劃再入院的效果分析*

俞劍東，郁艷梅，陳麗華，雷曉玲

（南通大學附屬醫院，江蘇南通，226001）

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發展到終末期的臨床綜合征［1］，發病率高、病死率高、再住院率較高和治療費用高，逐漸成為全球主要的公共衛生問題。發達國家的慢性心力衰竭疾病發生率為1.5%～2.0%，年齡>70 歲的人群患病率超過10%［2］，我國成人心力衰竭發病率為1.3%［3］。慢性心力衰竭發展過程中體液容量增加、容量超負荷是急慢性心力衰竭發展的重要的病理生理改變［4］，是導致慢性心力衰竭加重、 反復住院的最主要誘因。使CHF 患者達到個體化最佳容量平衡狀態，維持干體質量［5］是治療的關鍵環節之一。但CHF 防治存在“重治療輕管理，重院內輕院外”現狀，患者出院后忽視自身容量管理，遇到困難時未能得到醫務人員的有效幫助［6］。因CHF 患者發病原因及臨床表現個體差異大，容量管理是動態、復雜的過程，目前研究多由護士主導［7］。且在不考慮患者癥狀或具體身體指標的前提下將嚴格限制液體攝入量作為所有慢性心力衰竭患者的常規，往往是常規容量管理的誤區，是不值得提倡的。多學科動態容量管理是由多學科團隊參與在常規護理管理的基礎上實施連續、精準、動態的個體化管理對患者及其照顧者的長程管理。本研究由多學科協作團隊，通過建立微信溝通平臺、照顧者參與、制定個體化的管理目標對CHF 患者實施多學科協作的動態容量管理，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2020年1月至12月在本院心血管內科住院的120 例CHF 患者為研究對象，病區一的60 例患者為觀察組，病區二的60 例設為對照組。觀察組男47 例 （78.33%）， 女13 例（21.67%），年齡51～72 歲，平均（65．73±4.53）歲。原發病： 冠心病42 例 （70%）， 擴張型心肌病11 例（18.33%），其他疾病7 例（11.67%）。NYHA 心功能分級［8］：Ⅱ級37 例（61.67%），Ⅲ級23 例（38.33%）；受教育時間6～10年，平均（7.49±1.23）年。照顧者是配偶26 例（43.33%），父母21 例（35.00%），子女9例（15%），其他4 例（6.67%）。對照組男42 例（71.67%），女18 例（26.87%），年齡50～71 歲，平均（67.24±3.27）歲。原發疾病：冠心病49 例（81.67%），擴張型心肌病8 例（13.33%）， 其他疾病5 例（8.30%）。參考New York Heart Association（NYHA)心功能分級［8］：Ⅱ級42 例（70%），Ⅲ級18 例（30%）；受教育時間5～8年，平均（6.05±0.98）年。照顧者是配偶32 例(53.33%)，父母17 例(28.33%)，子女4 例(6.70%)，其他7 例(11.67%)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，編號為2020-K095-01。觀察組2 例因遷居異地退出研究，失訪率3.33%。對照組1 例因罹患腦卒中、1 例因不能完成隨訪退出，失訪率3.33%。觀察組和對照組各58 例最終完成本研究。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：慢性心力衰竭的診斷符合美國紐約心臟病學會分級標準［8］，NYHA 心功能分級［8］Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～65 歲；初中及以上文化程度，會使用微信；能配合規范化的CHF 藥物治療。排除標準：血鈉≤130mmol/L；合并惡性腫瘤或肝腎等器官功能障礙或甲狀腺疾病者；合并心房纖顫者；有認知功能障礙或精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者由護士采用自制的飲食調查表評估患者入院飲食中鈉鹽攝入量，進行常規容量管理健康教育，發放《CHF 患者自我管理手冊》，內容涵蓋CHF 的基本知識、休息與活動、藥物、病情自我監測、限鈉的重要性和控制方法、入液量應量出為入等方面的相關知識， 每日記錄尿量， 測量體質量，于患者出院前再次強化相關內容，進行一對一出院指導，發放健康教育處方，出院后1 周內給予電話回訪。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立多學科干預團隊 多學科團隊由心血管專科護士長任組長，協調團隊成員活動、制訂干預方案、 實施團隊成員培訓； 組員包括2 名副主任醫師、1 名主任護師、2 名心血管專科護士、1 名營養師、1 名神經心理副主任醫生、1 名藥劑師。心血管專科醫師負責制定治療和隨訪方案， 提供疾病專業指導；專科護士負責收集資料、微信平臺管理、實施微信和健康教育； 心理咨詢師負責患者的情緒認知管理；營養師負責制定飲食方案；藥劑師負責審核醫生處方、監測患者藥物不良反應。所有成員經4 個學時的專項培訓，包括慢性心力衰竭相關疾病知識、容量管理相關知識和技能、共識和指南并考核合格。團隊成員在參考國內外文獻的基礎上制定CHF 患者容量管理方案［9-10］并實施干預。

1.3.2.2 動態容量管理策略的內容 ①指導容量動態觀察和評估。指導患者及其照顧者出現容量超負荷的表現，如出現疲乏加重、呼吸困難加重、活動耐量下降、靜息心率每分鐘增加≥15 次、水腫（尤其下肢）再現或加重、低血壓或3d 內體重突然增加超過2kg，可調整利尿劑或聯系醫護人員。講解所用利尿劑的名稱、劑量、時間、頻次、用藥目的、不良反應和注意事項,指導患者及照顧者如何觀察利尿劑的效果及不良反應。②指導容量動態監測。CHF 患者不常規限制液體攝入量，當慢性D 期CHF 患者可將液體攝入量控制在1.5～2L/d，體質量＜85kg 患者每日攝入液體量為30mL/kg，體質量＞85kg 患者每日攝入液體量為5mL/kg。急性心力衰竭患者每天攝入液體量一般宜在1.5L/d 以內，不超過2L。提供量杯，教會患者及其照顧者記錄尿量的方法。如每日晨起空腹排尿后穿著同樣的衣服測量體重并記錄。輕度或穩定期CHF 患者不推薦嚴格限制鈉攝入，但如出現癥狀惡化或容量負荷過重需嚴格限制鈉攝入量(<2g/d)。教會患者及照顧者正確區分低鹽食品和高鹽食品，避免攝入鹵菜和腌制品等， 給患者提供1g 標準鹽匙、食物含鈉查詢表、建議使用控鹽瓶，采用進食前單獨加鹽的方法控制鈉鹽的攝入量， 觀察低鈉血癥的表現和處理； 指導其查看食物說明書的含鈉量標示、 分配一日三餐鈉鹽、 計算并記錄每日攝入鈉鹽量；避免食用含鉀高的低鈉鹽，應進食低膽固醇，必要時糖尿病飲食。正確測量血壓和脈搏、血糖。增加利尿劑的劑量1～2 周后，需復查血鉀和腎功能。

1.3.3 容量動態管理策略 ①住院期間。根據醫護人員評估患者心功能分級、原發病、臨床癥狀、水腫程度（測量腿圍、腹圍）、體質量、尿量、入院前7d 飲食中每日鈉鹽攝入量、飲食習慣和喜好、對限鈉飲食的態度和行為現狀、CHF 自我護理水平等， 形成個性化的檔案，并且動態更新。心血管專科醫師、營養師、護士根據患者的心功能、體質指數、水鈉潴留情況、血鈉水平、口味偏好、排尿峰期和生活習慣等與患者共同制定每日水、鈉攝入量和居家容量（干體質量）目標值。指導患者及家屬使用《CHF 容量管理手冊》記錄容量控制日記。基于CHF 容量管理策略有針對性地對患者和照顧者進行提問， 評價其對飲食、控水、體質量及尿量測量方法、容量超負荷的癥狀和體征等掌握程度。鼓勵患者的照顧者參與飲食管理，護士采用口頭、短視頻等方式講解CHF 的疾病知識、 飲食指導及容量管理的重要性和控制方法。②出院后。1 周、1 個月、3 個月、6 個月電話回訪或門診隨訪，共隨訪4 次，評估患者水、鈉攝入和居家容量（干體質量）管理目標，對容量管理中存在的問題及時指導及糾偏。患者及其照顧者關注微信公眾號，出院前告知患者出院后堅持每日記錄液體的攝入量、攝入鈉鹽量、尿量、體質量、心率、血壓、有無瘀血、呼吸困難等癥狀及與活動的關系并上傳到微信平臺，如出現容量超負荷或者有任何不適，可以在線微信或電話咨詢，必要時來醫院就診。微信公眾號的功能主要包括“飲食護心”和“心心相通”兩大版塊。“飲食護心”版塊每周通過文字、圖片、小視頻、語音等推送限鈉飲食的飲食計劃、調味品的含鈉量換算、日常飲食含鈉量等CHF 相關的自我護理知識。“心心相通”版塊為醫護患交流群，患者和照顧者均固定昵稱，患者每日上傳鈉鹽攝入及容量管理相關情況，鼓勵患者在群中或私下咨詢，并表達自己限鈉飲食過程中的體驗和技巧。

1.4 評價指標與工具

1.4.1 限鈉飲食行為 采用由BENTLEY 等［11］、陳媛媛等［12］漢化的限鈉飲食問卷(the dietary sodium restriction questionnaire，DSRQ) 測評心力衰竭患者對限鈉飲食的態度和行為。DSRQ 包括兩部分，第一部分測評患者限鈉飲食的現狀，共11 個條目，不計分；第二部分包括患者對限鈉飲食的態度和主觀規范、知覺行為控制、認知3 個維度，共16 個條目，各條目按照Likert 5 級進行評分，得分16～80 分，得分越高代表患者遵從限鈉飲食的依從性越好。中文版DSRQ 總問卷和各維度問卷的Cronbach α 系數為0.779～0.923，內容效度為0.926，具有良好的信效度。

1.4.2 心功能和生活質量 采用美國ATL 公司IIDL-300 型超聲心動儀測定左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），LVEF 值越低，表示患者心功能越差。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）［13］評定患者的生活質量。MLHFQ 共21 個條目，含身體領域8 個條目、 情緒領域5 個條目和其他領域8 個條目，心功能不全對患者的生活“沒有影響”～“影響很重”評0～5 分，總分0～105 分，得分越高表示患者生活質量越低，該量表的Cronbach α 為0.881。

1.4.3 再入院率 干預6 個月后通過電話或微信隨訪及查詢病案信息獲取。干預6 個月期間再入院率=心力衰竭急性發作再次入院（1 次及以上）的例數/總例數×100%。

1.4.4 低鈉血癥發生率 干預期間通過電話或微信隨訪及查詢病案信息獲取血鈉≤130mmol/L 的患者例數。低鈉血癥發生率=干預期間發生低鈉血癥的的例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數和百分比描述。計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較

干預前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較見表1。由表1 可見，干預前兩組患者限鈉飲食行為得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者限鈉飲食行為得分高于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 干預前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較（分，±S）

表1 干預前后兩組患者限鈉飲食行為得分比較（分，±S）

組別對照組觀察組n 58 58 tP干預前52.31±8.26 51.07±9.52-0.587 0.712干預后6 個月54.34±9.08 57.3±10.58-2.451 0.004

2.2 兩組患者干預前后心功能指標和生活質量得分及干預前后差值比較

兩組患者干預前后心功能指標和生活質量得分比較及干預前后差值比較見表2。由表2 可見，干預前兩組患者心功能和生活質量評分比較， 差異無統計學意義（均P>0.05）。觀察組患者干預后心功能指標和生活質量評分以及干預前后差值高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P<0.001）。

表2 兩組患者干預前后心功能指標和生活質量得分比較及前后差值比較（分，±S）

表2 兩組患者干預前后心功能指標和生活質量得分比較及前后差值比較（分，±S）

注：左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）；明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）

觀察組(n=58)tP項目對照組(n=58)干預前LVEF MLHFQ干預后LVEF MLHFQ干預前后差值LVEF MLHFQ 45.57±8.94 51.40±7.23 44.24±7.39 52.12±7.77 1.320 0.936 0.542 0.489 48.45±8.16 45.59±7.64 51.64±7.86 42.29±7.50-7.787 6.253<0.001<0.001 2.87±2.83 5.81±3.76 7.40±3.11 9.83±3.07 8.189-6.307<0.001<0.001

2.3 干預期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發生率比較

干預期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發生率比較見表3。由表3 可見，觀察組患者低鈉血癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者再入院率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表3 干預期間兩組患者再入院率和低鈉血癥發生率比較n/%

3 討論

3.1 多學科協作的動態容量管理改善CHF 患者的限鈉依從行為

中國的正常人群鈉攝入量多大于5 g/d，低鈉飲食總體未達標準［14］。在日常鈉鹽攝入較多的人群中，鈉鹽攝入量與心血管事件的發生率呈正相關［15］。CHF 患者鈉鹽攝入過多會導致體液潴留，增加心臟容量負荷，加重心力衰竭［16］。專科護士可對患者現存或潛在的健康問題能準確提出護理診斷，并進行個體化的健康管理，同時具備良好的醫患間、多學科專業人員間的合作能力［17］。多學科協作團隊延續護理可改善患者的臨床結局和滿意度［18］。本研究中觀察組患者由心血管專科護士、心血管專科醫師、藥師、心理醫師、營養師等共同組成的多學科團隊與患者及其照顧者共同制定目標，幫助患者明確存在問題，及時修訂階段性目標；強化患者參與飲食管理的意識，促進患者行為的轉變。且通過微信平臺的限鈉知識推送、拓寬和延展的慢性心力衰竭患者的接受健康指導和監測的空間和時間，保證院內院外干預的一致性、及時性、持續性與有效性。患者照顧者作為患者重要的社會支持資源之一，在患者院內和院外的容量觀察、評估與實施發揮次執行者的作用，可對患者進行長期、連續、全方位管理和多維度監測。本研究觀察組患者經多學科協作動態管理的限鈉飲食行為得分高于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.2 多學科協作的動態容量管理可改善CHF 患者的心功能和生活質量。

本研究觀察組患者通過多學科團隊協作患者與照顧者參與到管理中，每日記錄液體及鈉鹽的攝入量、用藥觀察、尿量、體質量、心率、血壓、癥狀體征等監測，較對照組更能改善患者的心功能狀態和生活質量（均P＜0.001）。本研究多學科協作團隊成員能根據各自的專業優勢全面考慮患者的實際需求，制訂個體化的動態容量干預方案，及時評價患者的容量管理執行情況、與患者和照顧者共同分析、商討未完全依從的原因和解決策略，幫助患者及時動態調整容量管理目標和方案，促進患者容量管理目標的達成，從而避免水鈉潴留和心臟負擔加重，減緩患者心功能進一步惡化，改善患者的生活質量。

3.3 多學科協作的動態容量管理降低CHF 患者的再入院率

CHF 患者6 個月內再住院率高達24.2%～32.8%［19］。研究顯示［20］，高鈉飲食和負性情緒是CHF患者再入院的危險因素之一。每日限鈉1.5g、限水1000mL 對失代償性心力衰竭患者的心功能具有明顯改善作用［21］。本研究觀察組實施的多學科動態容量管理后患者限鈉飲食依從性提高， 可盡可能避免水鈉潴留引加重心力衰竭癥狀； 動態及時干預患者的不良情緒，一定程度規避了再入院率的風險。且心血管專科醫生、 護士和藥劑師對患者病情的持續監測和溝通有助于幫助患者發現低鈉、 低鉀血癥等異常情況，及時調整動態容量管理方案，進而有效降低再入院率。

4 結論

對CHF 患者實施基于多學科協作的動態容量管理干預，通過提高患者的限鈉依從行為，控制心力衰竭患者的液體潴留，降低容量負荷、減輕癥狀、減少再入院、提高生活質量。建議臨床醫護CHF 多學科管理團隊，充分利用互聯網等平臺，及時便捷解并分工協作解決患者自我管理中存在的問題，促進其良好自我護理行為的建立和維持， 整體改善患者預后。本研究為單中心研究，且納入病例為NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的患者， 擬今后將開展多中心、大樣本研究。