小兒消化科護理質量敏感指標體系的構建*

古瑤，張同欣，袁艷，魏婷，宋昕，楊靜

（1 四川大學華西第二醫(yī)院/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室；2 四川大學華西護理學院，四川成都，610000）

護理質量管理是護理管理的核心與基石，護理質量指標是護理質量管理的“抓手”。護理質量敏感指標是指能夠以點帶面地呈現(xiàn)護理實踐過程，并真實、客觀、敏感地反映護理質量水平的質量監(jiān)測指標［1］。國家衛(wèi)生健康管理委員會頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》［2］指出，要進一步完善護理質量持續(xù)改進機制， 落實護理質量控制的敏感性指標。為此，相關學者對兒科護理質量敏感指標進行了探索［3-4］，但對于兒科各亞專業(yè)護理質量評價特異性較欠缺。研究顯示［5］，小兒消化科營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達56.25%，且中心靜脈導管護理、腸造口護理等護理難度大，亟需構建一套小兒消化科專科護理質量敏感指標，以明確專科護理質量管理的重點，DONABEDIAN［6］主張用“結構-過程-結果”三維質量評價模式對醫(yī)療護理服務質量進行評價。相關結果顯示［7］，通過“結構-過程-結果”三維質量評價模式可達到提高護理質量工作持續(xù)改進的目的。本研究以“結構-過程-結果”模式為基礎，采用德爾菲法和層次分析法相結合的方式構建了小兒消化科護理質量敏感指標，為小兒消化科護理質量評價提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7 名成員組成， 包含護理部質控護士、小兒消化科護士長、病區(qū)質控護士、靜療專科護士、造口專科護士、消化內鏡專科護士各1 名。護士長和質控護士負責回顧文獻、確定指標、發(fā)放問卷、回收問卷和數(shù)據(jù)統(tǒng)計。研究小組負責結合小兒消化科專科特點、查閱文獻結果、統(tǒng)計分析結果和專家意見進行討論，形成初步指標、確定函詢專家名單和形成最終指標。

1.2 文獻檢索

1.2.1 擬訂小兒消化科護理質量評價指標 在中國知網(wǎng)、萬方及CINAHL，CBM，PubMed，Cochrane 等數(shù)據(jù)庫，國家衛(wèi)生健康委員會、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所及ANA，NDNQI，NQF，AHRQ，JCAHO 等網(wǎng)站，搜索2015年1月至2020年12月國內外有關小兒消化科護理質量相關的文獻。英文檢索詞“pediatric”“nursing-sensitive outcomes”“patient safety indicators”“enteral nutrition”“parenteral nutrition”等；中文檢索詞“護理質量/質量指標/敏感指標”“消化”“鼻飼”“管飼”“腸造口”“腸內營養(yǎng)”“腸外營養(yǎng)”等。通過檢索數(shù)據(jù)庫共得到526 篇相關文獻，經(jīng)過排除重復文獻和仔細閱讀文獻后，最終納入19篇文獻［8-25］。

1.2.2 文獻的納入與篩選 納入標準： ①研究對象為住院的兒童及成人；②文獻類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識、指標研究。排除標準：①重復的文獻；②質量評價為C 級的文獻；③綜述、會議摘要、新聞報道；④無法獲取全文等。由2 名研究者根據(jù)規(guī)定的納入與排除標準對檢索到的文獻初步篩選，閱讀全文后再次篩選。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 形成函詢問卷 由研究小組形成初步函詢問卷，主要內容包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況3 部分。問卷正文包括指標名稱、 指標內涵及意義、計算公式、資料收集方法、評分、修改意見。其中，評分包括指標重要性、公式合理性、資料收集可操作性3 個維度，采用Likert 5 級評分法正向計分，提供增加或刪除條目的選項。專家基本情況包括專家一般資料、判斷依據(jù)及程度、熟悉程度3 個方面。

1.3.2 選取函詢專家 選取陜西省、湖南省、成都市等6 家三級甲等醫(yī)院護理管理者16 名作為函詢專家。函詢專家納入標準：①碩士學歷且從事臨床工作5年及以上，或本科學歷且從事臨床工作15年及以上；②中級職稱及以上；③具有護理質控工作經(jīng)驗，擔任護理部主任、質控護士、科護士長、護士長、護士長助理；④自愿參與并能及時完成函詢內容。

1.3.3 專家函詢并篩選指標 采用電子郵件的形式發(fā)送問卷，兩輪函詢間隔時間＞3 個月。兩輪函詢的問卷回收后，通過“界值法”計算指標篩選標準，將同時不滿足3 項標準的指標刪除，再結合篩選標準、專家意見和小組討論進行增減、修改。本研究界定指標的重要性賦值均數(shù)>3.50、 變異系數(shù)<0.25 為評價指標的納入標準［7］，并將滿分比界值定為0.48。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2016 版、SPSS 23.0、yaahp 10.0 軟件分析數(shù)據(jù)。專家權威程度用判斷系數(shù)與熟悉程度的均數(shù)表示；專家積極程度用問卷回收率表示；專家意見的集中程度用均數(shù)、標準差、滿分比表示；專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和肯德爾協(xié)調系數(shù)及其顯著性檢驗結果表示。運用層次分析法定量分析每項指標在整個體系中的重要程度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家一般資料

16 名專家包括護理部副主任1 名（6.25%）、大科護士長2 名（12.5%）、護士長/副護士長10 名（62.5%）、護理部質控護士2 名（12.50%）、護士長助理1 名（6.25%）；副主任護師3 名（18.75%）、主管護師13名（81.25%）；本科9 名（56.25%）、碩士7 名（43.75%）；工作年限5～10年4 名（25.00%），10～20年8 名（50.00%），20年以上4 名（25.00%）。

2.2 專家積極性、權威程度與專家意見協(xié)調程度

第1 輪函詢發(fā)放問卷16 份，回收有效問卷16份，回收率為100.00%；第2 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，回收率為100.00%。第1 輪函詢有13 名（81.25%）專家提出意見；第2 輪函詢有4名（26.7%）專家提出修改意見，說明專家意見趨向統(tǒng)一。

專家權威程度（Cr）用判斷系數(shù)和熟悉程度的均值表示，第1 輪為0.87，第2 輪為0.88，均達到0.70以上。肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall's W,w）及其顯著性檢驗體現(xiàn)專家對指標評分的一致程度，0＜W＜1，其值越大表明專家意見協(xié)同度越高。兩輪專家函詢的協(xié)調程度見表1。

2.3 小兒消化科護理質量敏感指標的構建

指標的構建以“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論基礎，結構指的是護理環(huán)境屬性；過程指的是將結構屬性運用到實踐的方法；結果強調的是過程所帶來的結局表現(xiàn)，是評價該項目的實施成功與否的關鍵標準［26］，初步擬定小兒消化科護理質量敏感指標，包括3 項一級指標，19 項二級指標。第1 輪專家函詢后， 對未滿足篩選標準和專家建議刪除的指標進行整理并組織小組討論。

第1 輪函詢共有14 名專家提出意見，根據(jù)指標篩選標準和專家意見進行修訂： ①各專家對3 項一級指標無異議，予保留。②刪除未滿足篩選標準的指標7 項：“不同級別護士配置占比”“專科護士占比”“營養(yǎng)管理知識考核合格率”“營養(yǎng)風險篩查合格率”“經(jīng)口飲食護理正確率”“腸外營養(yǎng)液配制規(guī)范落實率”“腸內營養(yǎng)患者誤吸發(fā)生率”。③結合專家意見經(jīng)小組討論后刪除指標4 項，“腸造口知識考核合格率”為科室內部考核，內容與形式的權威性不足，該項內容在過程指標和結果指標中已有體現(xiàn)；“消化內鏡圍手術期護理未落實率” 滿分比為0.44，小于界值0.48，包含的具體內容較多且不易測量；在結局指標中，“腸內營養(yǎng)管非計劃拔管率”“醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷發(fā)生率”，部分專家認為以上兩項在嚴格落實護理規(guī)范的情況下發(fā)生率低， 監(jiān)測意義不大，經(jīng)過小組討論后刪除。④結合專家意見小組討論后修訂的指標：將“中心靜脈導管護理未落實率”改為“中心靜脈導管護理落實率”；腸內營養(yǎng)途徑包括鼻飼管、口飼管胃造瘺管、空腸造瘺管，鼻飼管是目前大多數(shù)醫(yī)院小兒消化科最常用的腸內營養(yǎng)途徑，將“腸內營養(yǎng)護理未落實率”改為“鼻飼管護理落實率”，同時對兩項指標的內涵及意義、計算公式、資料收集方法進行修改。⑤根據(jù)專家意見新增“護患比”這項指標。第2 輪專家函詢中“中心靜脈導管護理落實率”同時不滿足均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比3 項標準，予以刪除。經(jīng)過兩輪專家函詢和指標篩選，最終形成的指標體系包含3 項一級指標，8 項二級指標，函詢結果見表2。從表2 可見，各項指標各項指標變異系數(shù)<0.25， 表示專家對指標的意見達到較高一致性［7］。各項指標計算公式和資料收集方法見表3。相關操作規(guī)范見表4。

表2 小兒消化專科護理質量敏感指標體系函詢結果

表3 小兒消化專科護理質量敏感指標體系各項指標計算公式和資料收集方法

表4 小兒消化專科護理操作規(guī)范

2.4 指標的一致性

本研究中的一級指標和二級指標的一致性比例均＜0.1。第1 輪和第2 輪問卷指標的Cronbach α 系數(shù)分別為0.941 和0.956。

3 討論

3.1 研究方法的科學性與結果的可靠性

本研究以Donabedian 的 “結構-過程-結果”模型為理論基礎，經(jīng)過系統(tǒng)文獻回顧初步擬定敏感指標，同時成立了研究小組，對指標內容反復討論、分析、提煉、整合，明確各指標的定義、計算公式，提升指標監(jiān)測的可操作性。研究結果的可靠性與咨詢專家資質、權威性和積極性等密切相關［27］。本研究共有來自3 個不同省市、6 家不同醫(yī)院的16 名專家參與，在兩輪函詢中問卷回收率均為100.0%，專家權威性（Cr）分別為0.87、0.88。在專家意見協(xié)調程度方面，2 輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.118～0.179 （均P＜0.05）。根據(jù)專家對指標的重要性判斷使用層次分析法的定量分析計算指標權重，結果顯示，指標的一致性比例均＜0.1，函詢專家對于本研究最終確定的指標的認同程度具有協(xié)調性和一致性，保證了結果的可靠性。兩輪函詢指標的Cronbach α 系數(shù)均＞0.8，表明指標體系具有較好的內部一致性。但考慮到目前東西部地區(qū)小兒消化科醫(yī)療技術、收治病種存在較大差異， 本研究選取的專家主要集中于中西部地區(qū)， 后續(xù)研究將進一步拓展專家的廣度和深度，使形成的指標體系具有更加廣泛的代表性。

3.2 小兒消化科護理質量敏感指標內容分析

本研究在“結構-過程-結果”的理論基礎上，從專科角度出發(fā)建立指標體系，涵蓋了小兒消化科護理具有的腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、靜脈治療護理、腸造口護理等主要專科特色，其中有腸內營養(yǎng)相關指標1 項、腸外營養(yǎng)相關指標1 項、靜脈治療護理相關指標3 項、腸造口護理相關指標2 項。專家和研究小組成員90%以上來自臨床一線，在指標制定過程中，結合專科實際提出建議或充分討論，提升了指標的專科性和可操作性。

人力資源配置合理是保證臨床護理質量的關鍵。研究［28-29］發(fā)現(xiàn)，護患比與護理不良事件發(fā)生率相關，應作為常態(tài)監(jiān)測指標。本研究構建的小兒消化科護理質量敏感指標中將“護患比”作為結構指標，以探索專科“護患比”與結局指標的相關性，尋找更適宜的人力資源配置依據(jù)。

在護理服務過程中，過程質量評估注重護理人員專科護理操作規(guī)范落實，精準改進護理行為［27］。小兒消化科護理質量敏感指標重視過程質量，選擇小兒消化科重要且常見的專科操作，在對相關文獻［8-19］回顧的基礎上制定了相應的護理操作規(guī)范，便于后續(xù)檢查落實效果和質量檢測；通過持續(xù)抽查考核反饋，提高護士專科護理技術操作水平，更好地服務患者、保障安全。同時，通過行為觀察法將難以量化的過程質量轉化為可測量的指標（相應操作的護理落實例次），并結合同期同病區(qū)需要進行該項護理操作的人日數(shù)，可進一步計算出相應操作護理落實率，實現(xiàn)了專科護理操作規(guī)范執(zhí)行情況的量化，為評價護理質量提供了客觀監(jiān)測指標，有利于持續(xù)、全面地監(jiān)測過程質量和實現(xiàn)護理質量改進。

結果質量側重突出患者相關結局，結果指標監(jiān)測和改進旨在降低不良結局的發(fā)生率。腸外營養(yǎng)液外周靜脈輸注滲漏發(fā)生率是指各護理單元經(jīng)外周靜脈為患兒輸注腸外營養(yǎng)液時發(fā)生滲漏的比例，該事件發(fā)生與輸液工具的選擇、外周靜脈的評估、護理人員交接班等有關。本研究構建的小兒消化科護理質量敏感指標體系，將“腸外營養(yǎng)液外周靜脈輸注滲漏”作為結果質量，護理管理者通過監(jiān)測、分析和改進，持續(xù)追蹤，最終實現(xiàn)降低腸外營養(yǎng)液外周靜脈輸注滲漏發(fā)生率的目標，保障患者安全。

3.3 小兒消化科護理質量敏感指標采集的信息化分析

護理質量管理在邁向科學化過程中必須建立以一線醫(yī)療數(shù)據(jù)為驅動的質量監(jiān)測體系，通過數(shù)據(jù)挖據(jù)與利用可獲取更真實、更便捷的質量信息。小兒消化科質量敏感指標絕大多數(shù)資料可從醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺提取，如護士人數(shù)、患者人數(shù)、醫(yī)囑、 疾病診斷、不良事件數(shù)據(jù)等。但是，護理技術操作更多是與患者互動服務的過程，在信息系統(tǒng)的操作節(jié)點不能覆蓋監(jiān)測到所有重要操作細節(jié)時，現(xiàn)場考核檢查目前仍然是重要的過程質量監(jiān)測手段。為此，本研究中過程質量資料部分通過護士長日查房記錄進行補充。

4 結論

本研究在系統(tǒng)性文獻檢索的基礎上，采用德爾菲法構建了8 項小兒消化科護理質量敏感性指標，該指標體系具有較好的科學性與可靠性，為規(guī)范小兒消化科護理質量評價提供科學可靠的工具。未來將通過指標的臨床應用進一步驗證其實用性和可操作性性，并不斷完善，實現(xiàn)小兒消化科護理質量的持續(xù)改進。