謝晶日教授辨治失眠經驗

馬金鴿 謝晶日

摘要：介紹謝晶日教授治療失眠臨證經驗，并附醫案一則加以佐證。謝教授認為本病肝為發病之源，脾為發病之本，心為發病之所，日久累及肺腎，治療時明審病機，治病求本，靈活應用藥對，配以心理療法，療效頗佳。

關鍵詞：謝晶日；失眠；名醫經驗

中圖分類號：R256.23 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0001-04

失眠被包含在睡眠障礙中，相當于中醫的不寐，首見于《黃帝內經》，亦稱為“目不瞑”、“不得臥”等。指患者經常性不能獲得正常睡眠，或睡眠質量不高，醒后仍感疲勞，或入睡困難，重則徹夜難眠^［1］的一類表現。隨著當前經濟結構不斷復雜化以及國民生活形式不斷改善，失眠人群比重也在逐年遞增，全球發病率約為15%^［2］，而我國已高達42.5%，遠超發達國家，漸趨低齡化^［3］。失眠雖不屬嚴重疾病，然現已成為人們聚焦的熱點話題，據研究證實長期失眠會造成患者學習能力，執行能力，應變能力等方面不同程度的損害，進一步影響日常生活^［4］，還可誘發加重原發疾病，危及人體生命健康。謝晶日教授系國家級名老中醫，黑龍江首屆名中醫，從事臨床、科研、教育工作40余載，勤求古訓、博采眾方、推陳出新，善治內科疑難雜癥，筆者有幸隨師跟診，謹記教誨，獲益良多，現將謝師辨治失眠經驗歸納如下，以供同道參之議之。

1 病因病機

歷代對不寐病機相關記載可謂百家爭鳴，《靈樞·大惑論》言：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，營衛循行失常，陽盛陰衰可發為不寐^［5］。《素問》中有“胃不和則臥不安”，脾胃功能不和，夜間睡臥難安。謝師將本病病因歸于情志失調、飲食不節，久病臟衰3方面，其中因情志因素所致的失眠達50%^［6］，居主導地位，然情志不遂與肝膽關系最為密切。路志正認為本病病機是“膽寒”，治療時主張以“寧膽”為核心^［7］。現代醫學研究結果驗證了這一觀點，肝膽氣機的調控對睡眠生理性節律起主要作用^［8］，社會壓力激增，機體長時間處于高壓環境，肝膽不能正常運作致不寐頻發。謝師認為五臟皆可致不寐，非獨心也，其中肝為發病之源，脾為發病之本，心為發病之所，日久可累及肺腎。誠如《難經》所載：“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝……神機不安亦可生本病。”五臟主五神，倘若五臟功能失職，五神則居無定所，而致神魂不安。

2 辨治經驗

2.1 明辨病機，治病求本

2.1.1 疏肝解郁，兼理氣化瘀 此法適用于肝氣郁結、氣郁化火、氣滯血瘀、痰熱內擾之證。肝郁患者多兼伴胸邪脹滿疼痛，痛無定處，喜嘆息，脈弦數等表現，當出現口苦、急躁易怒，大便干，小便黃等提示肝郁化火，肝火旺盛。《素問·刺熱篇》中有：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足燥，不得安臥。”“七情首先犯肝”，當今人們所面臨問題挑戰嚴峻，焦慮、惱怒、緊張等消極情緒不得及時排解，肝氣郁結，氣郁日久化火，火熱擾亂心神，不得安寧。謝師認為肝為發病之源，治療時主張疏肝解郁，暢達肝氣。《內經》中有：“百病皆生于氣”，首次明確氣機與疾病發生的關系，氣暢則百病皆有出所，不變他病，肝主疏泄，為全身氣機運行傳導的重要器官。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”肝為剛臟，喜條達而勿抑郁，脾可運化，脾胃為氣機升降轉輸之門戶，肝脾樞機不利，不寐乃成。治療時常以柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯為基礎進行加減化裁。肝郁較甚者配香櫞、佛手、延胡索以增行氣疏肝之力；脾虛甚見大便溏泄、水谷難化者加山藥、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕；大便秘結、排出費力者可用火麻仁、郁李仁、大黃等下氣通腑。

“久病必瘀”，吳清明曾指出血瘀既是失眠發生的致病因素，又是遷延不愈的病理產物^［9］，故對于長期失眠患者謝師常配伍一定量的川芎、桃仁、丹參、路路通等活血之品，血為氣之母，血液充盛，流動通暢可推動氣的運行，以達氣暢病自解目的。

2.1.2 養血除煩，輔清心豁痰 此法適用于肝血不足、痰熱內擾之證，相同點是兩者均有心煩難眠表現，其中前者以正虛為主，伴見兩目干澀、爪甲不榮、月經量少，脈弦細無力等肝血不足表現，謝師治療時喜用酸棗仁湯加減，血虛甚者應重用當歸、白芍、熟地黃等。本方是治療失眠的基礎方，具寧心補肝，養血安神之功效，《金匱要略》中對此有記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”現代網絡藥理學結論示：酸棗仁湯可通過干預神經遞質調節、調控炎性細胞因子、參與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能等途徑改善失眠^［10］。然后者以邪實為主，兼見咳吐黃痰、聲高氣粗、言語錯亂，舌質、紅苔黃膩等痰熱表現。《張氏醫通》云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火。”百病多由痰作祟，痰隨氣升，蒙蔽清竅，傷陰耗氣，擾亂腦神，且痰熱內蘊，阻礙正常氣機，致疾病遷延難愈。謝師認為痰熱形成主要有以下2方面：（1）情志不遂，肝木雍遏，脾土不運，水液運行受阻，水濕停聚，稽久化熱；（2）飲食不節，火熱內生，火邪灼燒，煉液凝痰。治療時應酌情加減清熱化痰之味，如瓜蔞、竹茹、半夏、桔梗等以理順氣機循行之通路；見口舌生瘡、小便灼熱等心火甚者加郁金、黃芩、梔子等；陰液虧損嚴重見口干唇干，舌有裂紋者可用沙參、石斛、麥冬等養陰益氣。

2.1.3 補脾養心，配調補心腎 此法適用于心脾兩虛、心腎不交之證。心主神志，在五臟六腑中起統率作用，主管他臟意識形態及生理功能；脾主運化，可將水谷轉為精微，化生赤血，潤澤周身，二者共同參與機體代謝過程，維持人體動態穩定，一旦平衡被打破，易釀成病患。誠如《江澤之醫案》所言：“先后天向屬不足，經營操勞過度，心脾兩虛。此因悲郁傷中，致中氣不振，心悸，食入易汗，臥不安眠。”說明心氣不振，血不養心，神明失養，乃致不寐；過度憂思傷脾，脾虛無力運化，氣血生化乏源，無以養心，心血不榮，神無所歸，睡臥不安。心脾兩虛是失眠的常見類型，現以年輕人多見，由于應酬聚會頻、長期進食不規律，加之工作操勞、房貸車貸等壓力大，又缺乏體育鍛煉，最終傷及心脾導致不寐，癥見多夢易醒，醒后難寐，伴面色慘白、心悸、氣短、神疲、四肢無力，舌質淡、脈細無力等。謝師常用歸脾湯化裁，以求益氣健脾，補血養心，有形之血不能速生，無形之氣所當急固，謝師在治療時重用黃芪30 g，炒白術20 g，以期氣能生血。《傷寒論》載：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此為最早記載心腎不交型不寐的古籍，心火上亢不能潛降于腎，腎水不足無以上濟于心，致心中煩悶不得安眠。治療當以寧心滋腎為主，謝師常以交泰丸為基礎加減應用，《本草綱目》云：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻。”黃連清心制過亢心火，肉桂暖腎補不足之腎水，上下交通，睡臥安穩。“心腎不交……陰虛者多，但亦偶有陽虛者，”因此臨證時應細審陰陽偏衰的主次，對于腎陽虛偏重者可用杜仲、巴戟天、淫羊藿等溫補腎陽。

2.2 巧用藥對，靈活配伍 藥對是在中醫歷史長河中逐步演變形成的，常為兩藥之間進行組合，加強某些藥物療效，以達到預期治療目的特殊用法。《神農本草經》云：“藥有七情……凡此七情，合和視之，當用相須、相使者良，勿用相惡、相反者。^［11］”龍骨-牡蠣、合歡花-首烏藤、百合-知母是謝師臨床常用的藥對。張錫純曰：“龍骨能安魂，牡蠣能強魄。魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也。^［12］”龍骨屬陽，能益陰潛上越之浮陽；牡蠣屬陰，能益陰而攝下陷之沉陽，二者合用，可達滋陰潛陽、安撫心神目的^［13］，龍骨、牡蠣是謝師治療頑固性失眠應用最多的藥對，凡陰陽失交，心神被擾，燥動不安者，無論體質虛弱亦體格壯實均可。合歡花入心、肝經，解郁安神，《本經》言“合歡花利心志，令人歡樂無憂。”為疏肝氣、悅心神之要藥；首烏藤又名夜交藤，主養血安神，《飲片新參》中載：“養肝腎，止虛汗，安神催眠。”二藥不僅在功效上協同，又在習性上順應自然界晝夜更替規律^［15］，白晝開，黃昏閉，能引陽入陰，凡此兩者相須為用，可使陰陽調和，寤寐恢復，臨床上用于陰血不足，陽不入陰所致失眠伴焦慮患者^［14］。百合知母湯首見于《金匱要略》，由百合和知母2味藥組合而成，其中百合甘、寒，入心、肺經，清熱養陰，兼益氣安神，是療百合病之要藥，誠如《本草蒙笙》所言“養臟益智，安膽定心”；知母味苦甘，性寒，可瀉火除煩，潤燥滋陰。現代藥理研究顯示，百合具有抗疲勞，改善睡眠，調節免疫等療效^［16］；知母所含有效成分對中樞神經系統效果明顯，可發揮抗抑郁、預防老年癡呆、保護腦神經等作用^［17］。兩者相伍用于陰虛內熱，心神燥亂之抑郁患者。

2.3 怡情易性，未病先防 謝師常言患者平時除口服中藥湯劑外，還應注意精神調攝，保持愉悅心情。國內外專家學者調查結果顯示：失眠的發生一可歸于患者本身的易感性，如性別、性格、年齡、體質、遺傳等，其中以性格為主導，大部分失眠患者可能存在人格缺陷，性格偏于內傾或不穩定性，易敏感多疑、自我譴責、遇事逃避；二為外界因素干擾，如睡眠環境突然改變、精神方面刺激、軀體疾病發作等^［18-19］。就診時，謝師反復叮囑患者日常可養花、釣魚、喝茶、下棋、聽曲等，適當進行體育鍛煉，禁食香燥食物，養成良好生活習慣，切忌過度關注病情，必要時可以去心理專科就診。早在《素問·上古天真論》中就強調了養生重要意義：“上古之人……飲食有節，起居有常，不妄作勞……恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”通曉養生之道的人，懂得隨自然變化適時調整，作息規律，飲食合理，心境平和，形體健碩，往往知足且長壽^［20］。劉雅麗等^［21］根據五臟動靜結合、內外統一的生理特性，對冠心病失眠患者進行觀察，最終證明五行音樂配合穴位按摩的高效性，在提高患者睡眠效果的同時，還可抑制交感神經興奮，起舒緩作用等。

3 典型病案

女，55歲，首診時間2021年1月3日。患者失眠2年余，平素性情急躁剛烈，近1周因家庭瑣事煩勞，情志不遂，致失眠加重，入夜難眠，多夢易醒，且伴兩脅脹痛，情緒抑郁、煩躁。聽聞其他親友言謝師尤善治情志疾病，今為求緩解疾病痛苦，遂來就診。患者現失眠，入睡困難，口服安定后3～4 h后稍有困意，多夢易醒，且伴兩脅脹痛、頭痛，肢體沉重，大便2～3日1行，排便不暢，質黏，食欲差，口干口苦，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數。腦血流圖示：各動脈血流速度均正常。中西診斷：不寐-肝郁化火證；西醫診斷：失眠。治法：疏肝瀉火，鎮靜安神。處方：柴胡10 g，生白術15 g，香櫞15 g，香附15 g，陳皮15 g，焦三仙各15 g，枳實10 g，川楝子15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，郁金15 g，煅龍牡各20 g，黃芩10 g，梔子10 g，太子參10 g，秦艽15 g，牡丹皮15 g。14劑，日1劑水煎服，早晚溫服。2021年1月17日二診：入睡困難有所緩解，兩脅脹痛、肢體沉重稍減輕，現大便2日1行，排便不暢感消失，食欲略增強，晨起口苦，舌暗紅，苔黃膩，少津，脈弦數。予上方加炒棗仁10 g，柏子仁10 g，蓮子心10 g，姜黃10 g，共14劑。2021年2月1日三診：患者自述睡眠明顯好轉，兩脅疼痛消失，食欲大抵正常，大便每日1次偏干，舌暗紅，苔黃膩，少津，脈數微弦。予上方去焦三仙，加玄參15 g，川芎15 g，共14劑。2021年2月20日四診：視其神色好轉，心情愉快，肢體輕盈，患者自述病情改善，諸癥狀均緩解，睡夢香甜，每晚可睡5～6 h。舌稍紅，苔薄黃，脈微滑數。繼續服上方14劑以鞏固治療。后隨訪至今未曾復發。

按：該患中年女性，多年性情剛烈獨立，病初時未予以重視，每遇事不愿與他人訴說，致諸癥狀加重，痛不欲生。郁悶日久不得解，肝失條達，肝氣郁結，郁久化火，邪火擾神，神魂不安而致睡眠不佳；肝主疏泄，肝郁則全身氣機不暢，不通則痛，表現為兩脅脹痛、頭痛；膽失疏泄，膽汁上溢則口苦；肝郁氣滯，氣機不利，腑氣不通，大腸傳導失職，糟粕內停，故大便數日1行；肝木升發太過，橫犯脾胃，脾失健運，無力運行水谷則納少，無力推動水液則肢體酸沉、糞質粘滯，津液不得上承則口干；舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數均為肝郁化火之象。方以柴胡、香附、香櫞，疏肝行氣解郁；川楝子、郁金，疏肝瀉火除煩；牡丹皮、梔子涼血活血；合歡皮、夜交藤、煅龍牡，安神助眠；枳實因勢利導、下氣通便；黃芩、秦艽清熱利濕，白術、陳皮、焦三仙，健脾行氣消食，同時固護胃氣，恐寒涼金石傷伐。謝師根據四診明辨病機，將疏肝理氣法貫穿治療始終，肝氣得舒，火熱自除，神魂可歸，夜寐能安，并根據舌脈靈活增減藥味，諸藥共用，收效明顯。

4 小結

失眠是現今臨床的多發疾病，提高患者睡眠質量、減低復發率是我們需迫切解決的問題，然西醫治療常以減輕癥狀為主，予鎮靜催眠藥、抗抑郁藥，甚或抗精神病藥等，往往療效迅速，但選擇性低、副作用 多，不能從根本上治愈，長此以往加重患者心理負擔，謝師在治療時從五臟入手，明辯病機，治病求本，并配合養生調攝療效顯著，值得同輩不斷探索挖掘。

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（收稿日期：2022-06-27）