多群組模型在老年經皮冠狀動脈介入患者不同疾病階段自我管理研究中的應用*

張 嵐，孫 云，王沛堅，杜 旭，巫道琳

1.成都醫學院 護理學院（成都 610083）；2.成都醫學院第一附屬醫院 （成都 610500）

目前，我國心血管疾病患病人數為 3.3 億人，其中冠心病為 1139 萬人，60 歲以上人群冠心病患病率為27.8‰[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是當前醫療領域治療冠心病的主要方法[2]，能夠快速挽救缺血瀕死的心肌細胞。雖然PCI手術能暫時擴張狹窄的血管腔，但無法從根本上逆轉或緩解冠狀動脈粥樣硬化的進程[3]，術后仍然存在再狹窄和并發癥等問題。既往已有研究[4-5]證明，冠心病自我管理能有效防止PCI術后急性支架內血栓形成等不良心血管事件的發生，減少再住院率。中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）[6]提出，指導患者學會自我管理是心臟康復的終極目標，要想更有效地提高冠心病患者的自我管理水平，就要實施分階段、有針對性的健康指導[7]。慢性病軌跡模式則主張慢性病患者在每個疾病階段有不同的護理需求[8]。心臟康復標準分期包括院內康復期（住院期間）、院外早期康復期（出院1 年內）和院外長期康復期（出院1 年后），每個疾病階段有不同的心臟康復重點，患者對疾病的管理也有所不同[9]。雖然越來越多的研究者關注PCI患者術后自我管理的影響因素研究，但對如何貫徹全周期、階段差異性的冠心病自我管理有待深入研究。本研究基于多群組模型，構建老年PCI患者在術后不同疾病階段的自我管理模型，為今后制定動態化、全周期的冠心病自我管理策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

使用便利抽樣法，選取2020年12月至2022年1月成都醫學院第一附屬醫院心血管內科PCI術后149例老年冠心病患者作為研究對象。納入標準：1）年齡≥60 歲，臨床診斷為冠心病，經橈動脈行PCI手術獲得臨床操作成功者：成功植入支架，支架膨脹良好，冠狀動脈血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 級；2）自愿參加本研究，告知聯系方式并簽署知情同意書。排除標準：1）術后病情不穩定者，如發生嚴重心律失常、嚴重心功能不全等，紐約心功能分級（New York heart association，NYHA）Ⅳ級或Killip Ⅳ級等；2）有嚴重疾病者，如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、嚴重呼吸系統疾病等；3）有嚴重軀體障礙或精神障礙者。本研究已獲得成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會的批準（編號：2020CYFYIRB-BA-115）。

1.2 樣本量計算

本研究采用的冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS） 共27 個條目[10]，按照每條目5 個樣本量的計算，預計總樣本量為162 例，考慮10%的失訪率，本研究的最終樣本量為194 例。院內康復期丟失15 例，其中由于疾病加重死亡的患者10 例，拒絕繼續參加研究的患者5 例；院外早期康復期丟失13 例，其中由于疾病加重死亡的患者8 例，拒絕繼續參加研究的患者3例，更換聯系方式的患者2例；院外長期康復期丟失17 例，其中拒絕繼續參加研究的患者9 例，更換聯系方式的患者8 例。45 例患者未能完成全程的資料收集，最終共149 例完成3 個時段的調查研究。

1.3 理論模型構建

多群組模型分析可用于檢驗各組之間的因子結構和路徑參數是否有差異[10]。本研究采用多群組模型，探究老年PCI患者術后不同疾病階段的自我管理模型差異。自我管理是指醫護人員使患者獲得疾病所需要的知識和技能，使其能積極主動地參與慢性病管理[11]。慢性病患者的自我管理包含以下任務：日常生活管理、疾病醫學管理和情緒認知管理[12]。既往有研究[13-14]表明，PCI術后患者良好的日常生活管理可減少內在自我損耗，改善負性情緒 ；PCI術后缺乏疾病相關知識的老年患者更易產生抑郁等負性情緒 ，日常生活管理也就越差 。因此，本研究在自我管理理論的基礎上，擬定研究的假設模型（圖1）。

圖1 假設模型

1.4 調查工具

1.4.1 一般資料調查表 由研究者根據國內外PCI術后自我管理影響因素的相關文獻并咨詢心血管內科專家意見后自行設計而成，包括：1）人口學資料：性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、醫保類型；2）疾病相關臨床資料：高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病病程、既往支架植入史、服藥種類。

1.4.2 CSMS 該量表由任洪艷等[15]編制，目前已被廣泛應用于國內冠心病患者的自我管理行為水平測量，具備良好的重測信度和Cronbach's α系數。量表包含3 個維度：日常生活管理、疾病醫學管理和情緒認知管理，共27個條目，每個條目均采用 1～5分的Likert 5 級評分法，得分相加后的總分為27～135分，分數越高代表自我管理行為越好。為方便比較，將量表各維度得分及總分轉化為百分制得分率，得分率=實際分數/理論最高分數×100%，參考國內相關研究[ 16]：＜60%為低水平，60%～80%為中等水平，＞80%為高水平。

1.5 資料收集方法

1）院內康復期問卷在患者術后的住院期間進行填寫，若患者無行動障礙，由其自行填寫，對不識字或術后身體虛弱導致行動不便的患者，由研究者根據患者對每個條目的回答如實轉填到量表，量表當場完成作答后收回，并立刻核對、查看資料，若有遺漏或明顯錯誤，請患者重新填寫。2）院外早期康復期和院外長期康復期的問卷分別選擇在患者出院后的第6 個月和出院后的第15 個月時，采用電話調查進行填寫，研究者獲得患者口頭知情同意后，根據患者的回答如實填寫問卷，必要時進行錄音，其余標準均按院內康復期執行。

1.6 統計學方法

采用Epidata進行數據雙人錄入，應用IBM SPSS Statistics 26.0 和AMOS 24.0 進行數據分析。定性資料采用例數（%）描述，對偏態分布的自我管理得分以M（IQR）表示，不同疾病階段的得分比較采用Kruskal-Wallis檢驗；結合研究假設，進行老年PCI患者自我管理3 個維度的多群組模型分析，參數估計采用極大似然法，模型擬合良好的指標要求包括：χ2自由度比（χ2/df）＜5，P＞0.05，擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）、非規準適配指數（tack-lewis index，TLI）、增值適配指數（incremental fit index，IFI）、規準適配指數（normed fit index，NFI）、比較適配指數（comparison fit index，CFI）均＞0.90，漸進殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08，并做不同疾病階段的多群組模型分析，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 老年PCI 患者的一般情況

本研究共納入符合標準的老年PCI患者149 例，其中，男100例（67.11%），女49例（32.89%）；農村82例（55.03%），城鎮67例（44.97%）；文化程度方面，133例（89.26%）僅有初中及以下文化程度；合并患有高血壓的106 例（71.14%）；冠心病進程＜1 年的84 例（56.38%）；既往無支架植入史的 119 例（79.87%）（表1）。

表1 老年PCI患者的一般情況

2.2 老年PCI 患者在不同疾病階段自我管理得分情況

老年PCI患者在不同疾病階段的自我管理總得分率均為低水平，其中情緒認知管理得分率和日常生活管理得分率較高，均為中等水平，疾病醫學管理的得分率最差，處于低水平。不同疾病階段的日常生活管理得分、疾病醫學管理得分、情緒認知管理得分、自我管理總分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；但多重比較后發現，院外早期康復期與院外長期康復期在情緒認知管理得分上差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，不同疾病階段的日常生活管理得分率、疾病醫學管理得分率、情緒認知管理得分率、自我管理總分率比較，差異有統計學意義（P＜0.001）（表2）。

表2 老年PCI患者在不同疾病階段的自我管理得分情況[M（IQR）]

2.3 構建基準模型

在應用多群組模型分析院內康復期、院外早期康復期和院外長期康復期3 個群組的老年PCI患者自我管理能力差異前，首先要檢驗不同疾病階段老年PCI患者群組間基準模型的擬合優度，該模型擬合顯示GFI=1，自由度為0，屬于飽和模型，所有待估計的參數等于協方差矩陣中的元素，因此不再估計其擬合指數，僅關注其路徑系數[17-18]。對各個路徑系數進行檢驗，除日常生活管理對情緒認知管理的路徑差異無統計學意義外（P＞0.05），其余假設路徑差異有統計學意義（P＜0.05）（圖2）。

圖2 基準模型

分別列出了基于基準模型構建的院內康復期、院外早期康復期和院外長期康復期自我管理多群組模型的分析結果，除院內康復期、院外早期康復期和院外長期康復期的結構路徑（日常生活管理→情緒認知管理）標準回歸系數差異無統計學意義外（P＞0.05），其余結構路徑差異有統計學意義（P＜0.05）（圖3～5）。

圖3 院內康復期結構方程模型分析

圖4 院外早期康復期結構方程模型分析

圖5 院外長期康復期結構方程模型分析

2.4 不同疾病階段老年PCI 患者自我管理多群組模型的路徑差異分析

院內康復期與院外早期康復期的自我管理模型比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，路徑參數比較結果顯示，院內康復期模型與院外早期康復期模型的疾病醫學管理和日常生活管理對自我管理總分的路徑參數差異有統計學意義（P＜0.05），t分別為-2.609和-2.655，絕對值＞1.96；情緒認知管理對自我管理總分的t值為-0.903，絕對值＜1.96，路徑系數差異無統計學意義（P＞0.05）。表明院外早期康復期的疾病醫學管理和日常生活管理對自我管理總分的影響作用強于院內康復期（表3～4）。

表3 院內康復期和院外早期康復期的自我管理模型比較

表4 路徑參數比較

院內康復期與院外長期康復期的自我管理模型比較，差異有統計學意義（P＜0.001）（表5）。其中路徑參數比較結果顯示，院內康復期模型與院外長期康復期模型的疾病醫學管理和日常生活管理對自我管理總分的路徑參數差異有統計學意義（P＜0.05），t分別為-2.615 和-4.351，絕對值＞1.96；情緒認知管理對自我管理總分的t值為-1.892，絕對值＜1.96，說明情緒認知管理在院內康復期模型與院外長期康復期模型間的路徑系數差異無統計學意義（P＞0.05）。表明院外長期康復期的疾病醫學管理和日常生活管理對自我管理總分的影響作用強于院內康復期（表6）。

表5 院內康復期和院外長期康復期的自我管理模型比較

表6 路徑參數比較

院外早期康復期模型與院外長期康復期模型χ2差值為6.616，表明院外早期康復期模型與院外長期康復期模型差異無統計學意義（P＞0.05），不再繼續探討結構路徑系數上的差異性（表7）。

表7 院外早期康復期模型和院外長期康復期模型比較

3 討論

本研究表明，老年PCI患者在院內康復期、院外早期康復期和院外長期康復期的自我管理總得分率均低，分別為46.57%、50.96%、55.25%，低于丁飚等[19]和王利娜等[20]的研究結果。院外早期康復期與院外長期康復期的自我管理模型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示自我管理水平隨時間推移無明顯提升；韓穎等[21]在對急性心肌梗死PCI術后患者自我管理能力的縱向研究發現，患者自我管理能力的發展軌跡呈線性上升趨勢。造成區別的原因可能是由于此次研究重點關注的群體是老年PCI患者，文化程度的總體水平較低，小學及以下學歷者占60%以上，相比文化水平較高的患者，其與醫護人員溝通交流容易缺乏自信，獲取疾病信息的主動性不足[22]。此外，本研究還發現患者在各疾病階段的情緒認知管理得分率較高，且情緒認知管理對自我管理總分的影響在院內康復期模型與院外早期康復期模型、院外長期康復期模型之間差異無統計學意義（P＞0.05），說明老年PCI患者的情緒認知狀況較為穩定。劉雯[23]在對急性心肌梗死患者壓力感受的縱向研究中發現，年齡越大患者的心理狀況越好。本研究中，疾病醫學管理得分率最差，處于低水平。既往有研究[5]證明，疾病醫學管理涉及到醫學專業知識，專業性強，對老年人來說掌握難度較大。此次填寫量表過程中，發現多數患者在量表的第9（監測心絞痛發作情況）、第10（定期監測脈率和心率）、第12（就診前總結病情，寫下問題）和第17（制定疾病有關的計劃和目標）等問題均未得分，老年PCI患者缺乏對疾病的重視，尚未形成冠心病日常監測、記錄心絞痛癥狀和制定疾病管理計劃的意識。提示醫護人員應對老年 PCI 患者強調術后心臟康復和疾病管理的重要性，靈活運用溝通技巧，為其提供更多的疾病相關醫療知識，促進患者轉向健康的自我管理行為。

本研究結果顯示，院外早期康復期和院外長期康復期的疾病醫學管理和日常生活管理對自我管理總分的影響作用強于院內康復期。患者在住院期間，由于不熟悉醫療環境或適應能力障礙，易表現出“迷離和排斥”[24]，影響疾病管理和預后，尤其對多數人而言，安支架是較大的人生變故，醫護人員應強化此階段患者的心理支持，鼓勵和引導患者適當表達自身訴求和情感需要。出院后患者對疾病管理和日常生活管理的能力可能會增強，既往也有類似的研究[25]報道，長期的冠心病病史使患者“久病成良醫”，逐漸加深了對冠心病知識的了解，對疾病和患病后生活的掌控能力也會相應地增強。但本研究顯示，老年PCI患者的自我管理總體水平在出院后隨時間推移并無明顯提升，可能是由于研究對象為老年人，且多居住于農村，醫療信息交流較為緩慢，因此我國仍需完善基層醫療服務體系，從分級醫療體系角度出發，搭建三級醫院、二級醫院以及社區衛生服務機構分層分級管理模式和聯動運行體系，維系好城市和農村間的醫療資源溝通紐帶。自我管理的目的不僅是為患者提供信息，還在于能夠促進行為改變[22]。醫護人員應重視老年PCI患者在院外早期康復期和院外長期康復期的疾病醫學管理及日常生活管理，強化患者信念，制訂合適的自我管理策略，指導患者逐步積累疾病知識，將其積極轉化為行動，最大限度發揮在不同疾病階段對自我管理的影響作用，使老年PCI患者能更好地進行術后全周期心臟康復。

綜上所述，老年PCI患者在院內康復期、院外早期康復期和院外長期康復期的自我管理總得分率均處于低水平，雖然院外早期康復期和院外長期康復期的疾病醫學管理及日常生活管理對自我管理總分的影響作用強于院內康復期，但院外早期康復期模型與院外長期康復期模型差異無統計學意義（P＞0.05），自我管理水平隨時間推移無明顯提升。建議醫護人員根據老年PCI患者在不同疾病階段的自我管理特點，分類制定疾病管理方案，構建心臟康復全程全方位服務，彌補各疾病階段間的裂隙，形成冠心病的持續性醫療模式。本研究的局限之處在于選取的研究對象僅在一家三甲醫院，樣本代表性不足，推廣性受限，建議今后可適當擴大研究地區，增加樣本量，為制定全程動態化的干預措施提供參考策略。