中西醫(yī)結(jié)合防治老年髖部骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

易 松，萬坤鎮(zhèn)，馬士輝，王貴梅，李 霞

1.四川省骨科醫(yī)院 內(nèi)科（成都 610041）；2.四川省骨科醫(yī)院 老年骨科（成都 610041）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。老年髖部骨折患者術(shù)后需長期臥床制動，因此更易誘發(fā)DVT。目前臨床預(yù)防DVT的方法多樣，各有優(yōu)缺點。西醫(yī)治療重在治標，起效快，但易發(fā)生不良反應(yīng)。中醫(yī)講究整體觀，辨證論治，協(xié)調(diào)陰陽氣血，重在治本。中西醫(yī)結(jié)合防治DVT形成可取長避短，二者相輔相成。近年有研究[2-4]表明，通過穴位推拿、內(nèi)服外敷特定方劑等措施防治髖部骨折患者術(shù)后DVT取得較好療效。因此中醫(yī)藥對DVT的預(yù)防治療作用逐漸被人們重視，相關(guān)研究日漸增多。目前防治老年髖部骨折圍手術(shù)期合并DVT形成的中西醫(yī)結(jié)合方案已成為國內(nèi)研究熱點。近年四川省骨科醫(yī)院內(nèi)科通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，運用加味補中益氣湯能夠改善老年髖部骨折患者圍手術(shù)期血液的高黏、高凝狀態(tài)，有利于DVT的防治；同時又能避免過度抗凝導(dǎo)致的出血，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年4 月至2022 年2 月四川省骨科醫(yī)院老年骨科1、2 病房收治的符合診斷標準的 78 例老年髖部骨折患者為研究對象。老年髖部骨折診斷標準參照《外科學(xué)》（第9 版）[5]。DVT形成診斷標準參照2021 年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會《中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)辨證診斷標準根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（新世紀第四版）[7]有關(guān)內(nèi)容和長期臨床實踐，設(shè)定為氣虛血瘀證：患處疼痛、活動受限明顯及壓痛明顯；口淡無味，不思飲食，大便溏薄或雖有便意，但掙則汗出氣短，無力解出、肢體倦怠，少氣懶言等；舌淡暗或有紫斑，脈沉澀或脈緩軟無力。納入標準：1）符合老年髖部骨折中股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折診斷標準；2）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證患者；3）年齡65～95 歲；4）入院時髖部骨折受傷時間＜48 h；5）輔助檢查：家屬或受試者簽署知情同意書。排除標準：1）不符合老年髖部骨折中股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折的診斷；2）年齡＜65 歲或＞95 歲；3）選擇非手術(shù)治療者；4）中醫(yī)辨證不屬氣虛血瘀證者；5）入院時髖部骨折受傷時間＞48 h；6）術(shù)前已出現(xiàn)DVT形成者或有靜脈曲張及動脈閉塞癥者；7）術(shù)前凝血功能障礙或近期有活動性出血或血小板計數(shù)＜20×109/L者；8）近期口服抗凝藥物治療者；9）嚴重肝、腎、心腦血管疾病及精神病等不適宜入選者。本研究已通過四川省骨科醫(yī)院倫理委員會審查（倫理號：KY2021-001-01）。入組前取得患者本人或親屬或監(jiān)護人知情同意。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組39例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=39]

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=39]

組別性別年齡/歲骨折類型男女股骨頸骨折股骨粗隆間骨折對照組17（43.59）22（56.41）74.82±6.5111（28.21）28（71.79）試驗組14（35.90）25（64.10）77.15±7.3112（30.77）27（69.23）χ2/t0.4821.4870.062 P 0.4880.1410.804

1.2 方法

兩組患者均接受防靜脈血栓知識宣教并且獲得早期康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。

1.2.1 對照組 入院24 h內(nèi)給予低分子量肝素鈣（商品名：博璞青，國藥準字：H2000706，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，0.4 mL∶4000 IU）4000 IU，皮下注射，1 次/d至術(shù)后第7 天。

1.2.2 試驗組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味補中益氣湯，其組成為：黃芪30 g、當歸15 g、赤芍15 g、地龍15 g、黨參30 g、陳皮15 g、白術(shù)20 g、桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、熟地15 g、柴胡10 g、炙升麻15 g、丹參15 g、甘草10 g。藥物均來自四川省骨科醫(yī)院中藥房并煎煮包裝。中藥湯劑從入院后24 h內(nèi)開始服用。服藥方法：3 次/d，每次1 袋（100 mL）。加味補中益氣湯服用至術(shù)后第7 天停用并結(jié)束觀察（患者不能配合口服者，經(jīng)鼻飼管進行鼻飼）。兩組患者手術(shù)開始前12 h和手術(shù)當日停用，術(shù)后12 h視傷髖腫脹和（或）引流管引流情況恢復(fù)術(shù)前防治方案。

1.3 評定標準

分別監(jiān)測兩組患者的血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血四項[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）]和D-二聚體的實驗室數(shù)據(jù)。患肢腫脹程度的評估參照相關(guān)文獻[8]進行：通過皮尺分別測定大腿、小腿直徑最大處周徑與對側(cè)健康肢體的差值（簡稱周徑差），大腿周徑測量點在髕骨上緣以上15 cm處，小腿周徑測量點在髕骨下緣以下10 cm處；雙側(cè)相差＞1 cm即考慮有臨床意義。測量時間點分別為術(shù)前1 d，術(shù)后第1、3、7 天。采用飛利浦SONOCT5000 型彩色多普勒超聲診斷儀分別在術(shù)前、術(shù)后第7 天對患者下肢血管行超聲檢查并評估防治DVT的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；定性資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 發(fā)生率比較

入院至術(shù)后第7 天，試驗組DVT發(fā)生率為7.69%（3/39），低于對照組10.26%（4/39）的發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.157，P=0.692）。

2.2 兩組患肢腫脹程度比較

兩組大腿周徑差和小腿周徑差在術(shù)后第7 天均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組術(shù)后第7 天患肢大、小腿周徑差均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后患肢周徑差比較（cm，，n=39）

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后患肢周徑差比較（cm，，n=39）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

項目組別術(shù)前術(shù)后第1 天術(shù)后第7 天大腿周徑差對照組2.31±0.072.50±0.03*2.06±0.12*試驗組2.32±0.062.49±0.021.35±0.06*t 0.6771.73233.049 P 0.5000.087＜0.001小腿周徑差對照組2.36±0.112.32±0.101.78±0.15*試驗組2.41±0.132.35±0.141.06±0.12*t 1.8341.47223.407 P 0.0710.145＜0.001

2.3 兩組血紅蛋白和血小板計數(shù)比較

試驗組術(shù)后第3、7 天血紅蛋白計數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前和術(shù)后血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白和血小板計數(shù)比較（，n=39）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白和血小板計數(shù)比較（，n=39）

項目組別術(shù)前術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天血紅蛋白/（g/L）對照組122.41± 7.39103.46± 4.49105.38± 2.55109.33± 5.86試驗組122.13± 8.33103.51± 4.75111.72± 5.04117.26± 8.08 t 0.1570.0487.0104.962 P 0.8760.962 ＜0.001 ＜0.001血小板計數(shù)/（×109 個/L）對照組187.13±37.18241.21±22.90234.35±18.53231.08±20.18試驗組178.03±23.31235.33±18.33229.87±20.75225.82±18.29 t 1.2951.2521.0061.206 P 0.1990.2140.3180.232

2.4 兩組凝血四項指標比較

兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天PT、APTT、FIB計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天TT計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后凝血四項指標比較（，n=39）

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后凝血四項指標比較（，n=39）

項目組別術(shù)前術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天PT/s對照組10.83±0.8310.95±0.8911.47±1.2212.45±0.86試驗組11.05±0.7811.12±0.7911.51±1.2012.69±0.93 t 1.2060.8920.1461.183 P 0.2310.3750.8840.240 FIB/（g/L）對照組4.45±0.914.01±0.314.12±0.383.82±0.43試驗組4.41±0.924.09±0.334.04±0.433.92±0.49 t 0.7721.1030.8710.958 P 0.4420.2730.3870.341 APTT/s對照組30.33±4.2632.72±5.0335.68±4.6739.15±5.02試驗組31.19±3.6631.87±5.3434.18±3.8839.13±4.61 t 0.9560.7241.5430.018 P 0.3420.4720.1270.985 TT/s對照組14.49±0.3413.84±0.3014.99±0.3214.42±0.29試驗組14.09±0.3314.30±0.3314.40±0.3114.11±0.30 t 5.2726.4418.2704.640 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

2.5 兩組D-二聚體計數(shù)比較

試驗組在術(shù)后第3、7 天血清D-二聚體計數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后第1天D-二聚體計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后D-二聚體計數(shù)比較（mg/L，，n=39）

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后D-二聚體計數(shù)比較（mg/L，，n=39）

組別術(shù)前術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第7 天對照組3.99±0.685.08±0.894.49±0.272.77±0.31試驗組3.90±0.694.96±0.923.37±0.241.79±0.38 t 0.5800.58519.36212.480 P 0.5640.560＜0.001＜0.001

3 討論

DVT形成的病因已由Virchow三聯(lián)征闡述，其形成的主要因素包括血管壁損傷、靜脈血流瘀滯和機體高凝狀態(tài)[9]。一旦靜脈血栓形成后，除少數(shù)患者能自行融化消散或局限于肢體局部外，大部分會隨著血流移動至雙側(cè)或單側(cè)肢體的深、淺靜脈干，若不能早期診斷和及時處理，大多數(shù)會演變?yōu)镈VT，形成后遺癥，不但影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，還可能并發(fā)危及生命的肺栓塞，短時間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。隨著人口老齡化和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折患者的增多，老年髖部骨折患者也相應(yīng)增加。有研究[10]估計，全球每年髖部骨折患者約170 萬例，預(yù)計到2050 年將超過630 萬例。同時住院治療費用逐年上升，給病患家庭帶來巨大的負擔[11]。為降低老年髖部骨折并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)患者傷前的生活能力，大部分患者及家屬會積極選擇手術(shù)治療。但圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率較高，其也是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡的重要因素之一。術(shù)后一旦并發(fā)DVT，則需進行血栓抗凝治療，抗凝治療則面臨術(shù)后切口、消化道及顱內(nèi)出血等風(fēng)險，將延長患者住院時間或?qū)е禄颊咧匦伦≡褐委煟黾踊颊呒彝サ慕?jīng)濟壓力和社會負擔。

有研究[12]報道，VTE為髖部骨折術(shù)后的第二大并發(fā)癥；髖部骨折的患者如果不進行預(yù)防，DVT發(fā)生率可高達50%[13]。2020美國血液病學(xué)會指南及歐洲指南第12章均強調(diào)圍手術(shù)期預(yù)防VTE的重要性[14-15]。國內(nèi)研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前老年髖部骨折患者DVT的發(fā)生率為8.8%～28.6%；即使臨床給予積極的血栓預(yù)防措施，老年髖部創(chuàng)傷患者圍術(shù)期DVT的發(fā)生率依然較高且波動幅度較大，有必要探究更加積極穩(wěn)妥的措施以降低DVT的發(fā)生率。目前臨床預(yù)防DVT采用的主要方法包括非藥物性預(yù)防和藥物性預(yù)防。非藥物性預(yù)防措施包括早期肢體康復(fù)功能鍛煉、機械性輔助預(yù)防（如雙下肢充氣壓力泵、彈力襪）等。藥物性預(yù)防包括低分子量肝素鈣、磺達肝癸鈉、利伐沙班、華法林、低分子右旋糖酐和活血化瘀的中成藥等。用藥途徑包括口服、靜脈滴注、皮下注射等。目前低分子量肝素鈣在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防中的作用被國內(nèi)外公認且納入指南。但隨著低分子量肝素鈣的普及應(yīng)用，其不良反應(yīng)也逐漸顯現(xiàn)。目前國內(nèi)外個案報道、上市后不良反應(yīng)文獻匯總分析[19-20]均顯示，低分子量肝素鈣可致血液和淋巴系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為注射部位血腫，消化道、尿道和牙齦出血，血小板計數(shù)減少或增多，提示臨床需要探索更多、更有效防治DVT的方案。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，DVT應(yīng)歸納為“股腫”“血瘀證”“脈痹”等范疇。DVT是指營血滯留凝結(jié)于脈內(nèi)，痹阻不通，不通則痛，水液停聚外溢，導(dǎo)致患肢腫脹，肢體增粗，皮色改變。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“氣傷痛，形傷腫”恰如其分闡述了股腫的病機，一般而言機體損傷即會波及到氣血，傷及到氣后便可出現(xiàn)氣機壅滯，傷及到血后便可出現(xiàn)瘀血凝結(jié)，氣滯與血瘀二者往往互為病理因果關(guān)系，一方面氣滯加劇血凝，另一方面血凝導(dǎo)致氣機阻滯，氣機血脈運行不通暢，即出現(xiàn)肢體腫脹和疼痛。祖國醫(yī)學(xué)還有很多關(guān)于氣血的論述，如《備急千金要方》中記載的“氣血淤滯則痛，脈道阻塞則腫”闡述了氣血瘀滯、脈道阻塞的臨床表現(xiàn)；《醫(yī)林改錯》中記載的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”闡述了氣虛則血運無力而血停為瘀；《讀醫(yī)隨筆》中“氣虛不足以推血，則血必有瘀”也是氣虛致血瘀的深刻理解。王文岳等[21]提出，氣虛多見于老年體虛患者，且在DVT的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用；瘀水是DVT病程中的主要病理因素，針對性將益氣活血利水法運用在老年患者髖部術(shù)后DVT的防治中，有著標本并治的效果。楊挹斌[22]研究顯示，在早期肢體功能康復(fù)鍛煉、雙下肢充氣泵物理療法等術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上，服用活血清瘀湯對老年髖部骨折術(shù)后DVT的預(yù)防有效率優(yōu)于單用低分子量肝素鈣注射液組，其中活血清瘀湯根據(jù)活血祛瘀通絡(luò)擬方。楊少鋒等[23]以桃紅四物湯并配合丹參注射液預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善患者術(shù)后血液流變學(xué)指標，有效防治術(shù)后DVT形成。孟憲凱等[24]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折術(shù)后患者早期中醫(yī)證候主要表現(xiàn)為氣虛血瘀證、積瘀化熱證、氣滯血瘀證，不同于臨床其他年齡段骨傷科患者；應(yīng)注意老年骨折術(shù)后患者虛證表現(xiàn)，正確辨證施治。課題組根據(jù)辨證論治的原則，在補中益氣湯基礎(chǔ)上加味自擬實驗用中藥湯劑。補中益氣湯為補氣方劑，黃芪、當歸和營氣暢陽，佐柴胡少陽清氣從左出陰之陽，黨參、白術(shù)實衛(wèi)氣填中，升麻引氣從下而上達陽明，陳皮運衛(wèi)氣，甘草和營氣。此外，熟地甘溫，養(yǎng)血滋陰、補精益髓，川芎、赤芍藥、桃仁、川紅花等促進當歸活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，破血逐瘀。諸藥合用共奏補氣活血化瘀之功效。

本研究顯示，兩組大、小腿周徑差在術(shù)后第7 天均較術(shù)前降低，試驗組術(shù)后第7 天患肢大、小腿周徑差均小于對照組（P＜0.05），說明加味補中益氣湯聯(lián)合低分子量肝素鈣能減輕患肢腫脹程度，改善術(shù)后臨床癥狀；試驗組術(shù)后第3、7 天血紅蛋白計數(shù)均高于對照組（P＜0.05），說明加味補中益氣湯聯(lián)合低分子量肝素鈣提升術(shù)后血紅蛋白效果明顯，有利于患者疾病的恢復(fù)。本研究還顯示，加味補中益氣湯聯(lián)合低分子量肝素鈣對部分凝血指標均有影響，試驗組術(shù)后第1、3、7 天TT改善較對照組更明顯（P＜0.05）；術(shù)后第3、7 天D-二聚體計數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），表明加味補中益氣湯聯(lián)合低分子量肝素鈣能改善老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后血液高黏、高凝狀態(tài)，有利于防治DVT形成。楊景豐[25]研究認為，補中益氣湯可有效降低骨折患者術(shù)后患肢腫脹程度，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，加味補中益氣湯聯(lián)合低分子量肝素鈣是具有中醫(yī)特色和優(yōu)勢的預(yù)防老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)DVT的中西醫(yī)結(jié)合臨床方案，可減輕患肢腫脹程度，提升血紅蛋白計數(shù)、改善血液流變學(xué)，對預(yù)防DVT形成具有重要作用。但本研究納入病例數(shù)偏少，下一步將擴大樣本量、增加隨訪時間點以觀察其長期療效。大多老年患者合并復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，且長期服藥，可能影響本研究的客觀性，今后的研究可按照伴發(fā)疾病病種分設(shè)亞組，如高血壓試驗組、慢性心衰試驗組、糖尿病試驗組等，使研究更加細致、嚴謹。