樂觀在養老機構2型糖尿病患者領悟社會支持與述情障礙間的中介作用*

郭 勤，劉 珊 ，劉林峰 ，王紅艷，曹 俊，謝雨青，彭思涵，張先庚△

1.成都中醫藥大學（成都 610075）；2.四川護理職業學院（成都 610100）

目前，我國養老模式以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為補充。隨著老齡化進程的加快[1]，機構養老已被越來越多的老年人選擇[2]。老齡化帶來的老年慢性病問題已成為全社會的難題，2021 年國際糖尿病聯盟發布的第10 版糖尿病地圖數據[3]顯示，中國20～79 歲的糖尿病患者數已上升至1.4 億，位居全球第1 位。截至2020 年，中國有30%的老年人患有糖尿病，約7813 萬人，且95%以上為2 型糖尿病。述情障礙又稱情感表達不能或情感難言癥，表現為情感識別困難、情感表達困難和外向性思維[4]。有研究[5]顯示，老年2 型糖尿病患者述情障礙的發生率高達36.2%。此外，多項研究[6-7]表明，述情障礙損害個體對自身情緒的調節及身體健康狀況的信號識別，對2 型糖尿病患者在血糖控制、自我管理依從性、心理健康水平及生活質量方面均存在負性影響。領悟社會支持作為個體理解自我、感知社會支持的能力，對維持心理健康具有重要意義，且相關研究[8]已證實了其在改善述情障礙患者心理健康方面的效果。樂觀與領悟社會支持有著密切聯系，既往研究[9]表明，樂觀可正向預測領悟社會支持，樂觀者更傾向于采取積極的應對方式，更容易感知精神和物質支持。此外，唐莉等[10]研究顯示，樂觀在一定程度上也能預測老年人的心理健康。但目前，國內關于述情障礙、樂觀、領悟社會支持三者之間相關關系的研究還很少，本研究旨在調查養老機構2型糖尿病患者述情障礙、樂觀及領悟社會支持的現狀，并分析三者之間的相關關系，以期為提高養老機構2型糖尿病患者的心理健康水平、實施針對性的心理健康干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年7—8 月便利抽取成都市4 所養老機構登記在冊的2 型糖尿病患者312 例作為研究對象。納入標準：1）符合美國糖尿病學會（American diabetes association，ADA）發布的《2018 年ADA糖尿病診療標準》中對2 型糖尿病的診斷[11]；2）入住養老機構時間≥3 個月；3）意識清楚，能正常溝通；4）自愿參與本研究。排除標準：1）嚴重功能障礙，無法配合完成調查者；2）不愿參與本研究者。本研究已通過四川護理職業學院倫理委員會審批（批件號：2022004），研究對象均知情同意。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 設計一般資料調查表，主要包括年齡、性別、戶籍、文化程度、并發癥、每月退休金、患病年限、自評健康狀況等相關資料。

1.2.2 多倫多述情障礙量表 多倫多述情障礙量表（Toronto alexithymia scale，TAS-20）的原量表由外國學者Bagby等[12]于1994年公布，我國學者蟻金瑤等[13]于2003年將其漢化并進行信效度檢驗，結果顯示具有良好的信效度。該量表包含情感識別困難（7個條目）、情感表達困難（5個條目）、外向性思維（8個條目）共3個維度。采用Likert 5級評分法，每個條目從“完全不同意”到“完全同意”，對應得分1～5分，總分為20～100分，≥61分為述情障礙，得分越高，表明述情障礙程度越嚴重。

1.2.3 生活定向測驗修訂版量表 由美國心理學家Scheier和Carver[14]編制，我國學者鄭雪等[15]于2007年對其進行漢化，主要用于測量個體的樂觀人格取向。該量表共6個條目，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”，對應得分0～4分，分數越高表明個體越樂觀。該量表內部一致性系數為 0.78，具有較好的信效度。

1.2.4 領悟社會支持量表 由Zimet等[16]于1988 年編制，姜乾金[17]于1999 年將其漢化修訂，用于評估各類人群的領悟社會支持狀況，量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3 個維度，共12 個條目。采用Likert 7級評分法，從“極不同意”到“極同意”分別對應得分為1～7 分，得分越高表明領悟社會支持狀況越好。該量表的Cronbach'α系數為0.954。

1.3 資料收集方法

調查前首先明確研究背景及目的，并對本課題組調查員進行統一培訓。在征得機構管理員和老年人同意后，選取符合標準的老年人作為調查對象。采用統一指導語、面對面、無記名方式指導老年人填寫問卷，當場回收并及時檢查、糾錯。本調查共發放問卷353份，剔除不合格問卷41 份，回收有效問卷312 份，有效回收率為 88.38%。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對數據進行統計分析，定性資料采用頻數（%）描述，定量資料采用（）描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；采用Pearson法進行相關性分析。進一步采用分步法說明樂觀的中介作用：首先將領悟社會支持作為自變量，述情障礙作為因變量，建立模型1；再將樂觀作為因變量，領悟社會支持作為自變量，建立模型2；最后將領悟社會支持和樂觀作為自變量，述情障礙作為因變量，建立模型3；最后采用Process 4.0 軟件的Model 4 對述情障礙、樂觀、領悟社會支持進行中介效應分析，運用偏差校正的百分位Bootstrap 檢驗，重復抽樣5000 次，計算95%的置信區間[18]。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 養老機構2 型糖尿病患者述情障礙、樂觀、領悟社會支持得分比較

不同文化程度、每月退休金、患病年限、自評健康狀況，以及有無糖尿病并發癥的養老機構2 型糖尿病患者述情障礙得分差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、患病年限，以及有無糖尿病并發癥的養老機構2 型糖尿病患者樂觀得分差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、每月退休金、患病年限、自評健康狀況，以及有無糖尿病并發癥的養老機構2 型糖尿病患者領悟社會支持得分差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 養老機構2 型糖尿病患者述情障礙、樂觀、領悟社會支持得分比較（分，，n=312）

表1 養老機構2 型糖尿病患者述情障礙、樂觀、領悟社會支持得分比較（分，，n=312）

變量n述情障礙t/FP樂觀t/FP領悟社會支持t/FP合計31257.7±8.013.9±2.357.1±5.7年齡/歲60～9357.8±8.013.3±2.155.1±5.270～14157.0±8.11.2180.29714.1±2.43.8580.02257.8±6.18.992＜0.00180～7858.8±7.714.0±2.558.2±5.0性別男17957.7±8.30.1160.90813.7±2.40.9650.33557.2±5.80.3310.741女13357.8±7.614.0±2.357.0±5.6戶籍類型城鎮22057.5±8.00.6480.51713.8±2.40.6170.53857.0±5.60.6740.501農村9258.2±8.114.0±2.157.5±5.9文化程度小學及以下14759.1±7.313.4±2.355.5±5.1初中或中專10157.8±7.97.954＜0.00114.0±2.45.1320.00657.0±5.725.790＜0.001高中及以上6454.5±8.814.6±2.161.1±5.0每月退休金/元≤20005460.5±6.513.4±2.154.2±5.52001～14657.3±8.34.2600.01514.0±2.51.3040.27356.8±5.613.745＜0.0013000～11256.9±8.013.9±2.258.9±5.4并發癥無11655.0±8.84.462＜0.00114.4±2.43.3330.00159.9±6.07.089＜0.001有19659.3±7.013.5±2.255.5±4.8患病年限/年＜108754.5±8.514.5±2.260.5±5.010～17058.4±7.612.017＜0.00113.9±2.47.5140.00156.4±5.228.911＜0.00120～5560.7±6.712.9±2.154.1±5.8自評健康狀況良好8055.0±8.714.4±2.159.4±5.0一般15358.6±7.56.2380.00213.8±2.42.8540.05956.2±5.29.446＜0.001較差7958.6±7.713.5±2.356.5±6.6

2.2 養老機構2 型糖尿病患者樂觀、領悟社會支持與益處發現的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，養老機構2 型糖尿病患者述情障礙及其各維度得分與樂觀、領悟社會支持得分均呈負相關（P＜0.001）；領悟社會支持及其各維度得分與樂觀得分均呈正相關（P＜0.001）（表2）。

表2 養老機構2 型糖尿病患者樂觀、領悟社會支持與益處發現的相關性分析（分，，n=312）

表2 養老機構2 型糖尿病患者樂觀、領悟社會支持與益處發現的相關性分析（分，，n=312）

注：*P＜0.001。

變量得分123456789述情障礙總分57.7±8.01情感識別不能20.4±3.50.905*1情感表達不能15.7±2.80.825*0.633*1外向性思維21.7±2.90.839*0.651*0.517*1樂觀總分13.9±2.3－0.552* －0.503*－0.425* －0.487*1領悟社會支持57.1±5.7－0.551* －0.458*－0.459* －0.506*0.493*1家庭支持19.6±2.5－0.504* －0.427*－0.424* －0.450*0.410*0.828*1朋友支持17.9±2.3－0.403* －0.310*－0.351* －0.384*0.391*0.788*0.482*1其他支持19.6±2.3－0.412* －0.358*－0.323* －0.378*0.384*0.787*0.479*0.427*1

2.3 樂觀在養老機構2 型糖尿病患者領悟社會支持與述情障礙間的中介效應分析

逐步回歸分析結果顯示，領悟社會支持對述情障礙的負向預測作用差異有統計學意義（P＜0.001）；領悟社會支持對樂觀的正向預測作用差異有統計學意義（P＜0.001）；領悟社會支持、樂觀對述情障礙的負向預測作用差異有統計學意義（P＜0.001），表明領悟社會支持對述情障礙可能存在直接和間接影響，樂觀在領悟社會支持與述情障礙間起部分中介作用（表3）。

表3 樂觀作為中介變量的回歸分析結果

2.4 樂觀作為中介變量的驗證結果

養老機構2型糖尿病患者領悟社會支持對述情障礙的直接效應為－0.368（95%CI ：－0.467～－0.269） ，中介效應為－0.1825（95%CI：－0.262～－0.116） ，表明樂觀在領悟社會支持和述情障礙間的中介效應成立，中介效應占總效應的33.1%（表4、圖1）。

圖1 中介效應模型（n=312）

表4 總效應、直接效應及中介效應分解表

3 討論

3.1 養老機構2 型糖尿病患者述情障礙、領悟社會支持和樂觀水平現狀

本研究結果顯示，養老機構2 型糖尿病患者述情障礙發生率為41.3%，高于國內常模[19]；述情障礙得分為（57.70±7.98）分，高于黃子津等[20]的研究結果。產生上述差異的原因可能與研究對象來源和組成不同有關，本研究選取養老機構的2 型糖尿病患者為研究對象，而黃子津等[20]的研究對象來源于社區中、老年2型糖尿病患者。既往徐鳳麟等[19]的研究也顯示，養老機構老年人的述情障礙問題較醫院和社區老年人更突出。入住養老機構的老年人長期遠離家庭、親人和朋友，對外交流和溝通的機會相對更少，導致老年人的情感無法有效宣泄，從而形成述情障礙。

本研究發現，養老機構2 型糖尿病患者領悟社會支持得分為（57.11±5.70）分，3 個維度家庭支持、朋友支持、其他支持得分分別為（19.64±2.51）、（17.86±2.30）和（19.61±2.30）分，總分及各維度得分均低于胡慧菊等[21]的研究。究其原因為，本研究中研究對象文化程度在中學及以上人群占52%，低于胡慧菊等[21]的研究。既往研究[22]也顯示，文化程度越高的老年人在應對生活中的負性事件時，更善于合理使用外界資源，使自己獲得社會支持，因此也更容易領悟來自各方面的社會支持。

本研究中，養老機構2 型糖尿病患者樂觀傾向得分為（13.85±2.33）分，低于李昌慶[23]的研究結果，可能與研究對象的來源不同有關。雖然樂觀被認為是一種穩定、正向的人格特質，具有跨時間和情景的一致性[14]。但部分學者仍認為，當面對環境改變、重大生活應激事件時，個體的感知益處和樂觀水平仍會受到影響[24]。機構養老的老年人生活環境發生了改變，多數老年人容易出現孤獨和適應不良的情況，且本研究中大部分2 型糖尿病患者出現了并發癥，更易使老年人出現悲觀、消極的情緒。

3.2 養老機構2 型糖尿病患者述情障礙、領悟社會支持和樂觀的相關性分析

本研究結果顯示，養老機構2 型糖尿病患者述情障礙與領悟社會支持、樂觀水平均呈負相關。存在述情障礙的人群在對情感、情緒的識別和表達方面存在一定困難。機構養老的老年人生活環境特殊，長期遠離親友，其對自我的理解以及感知和領悟社會支持的能力相對較低。加之，老年人用恰當的詞匯表達自身情感的能力欠佳，容易加重述情障礙。此外，2 型糖尿病作為慢性終身性疾病，具有難治愈、并發癥多、血糖控制困難等特點，多數老年人需終生服藥。長期受環境和疾病因素的雙重影響，老年人飽受身心雙重負擔，因而更易采取消極、悲觀的應對方式。本研究還發現，領悟社會支持與樂觀呈正相關，這也與研究[25]結果一致。擁有更多社會支持的個體，負性情緒相對更少，正向情感體驗和樂觀水平相對更高。同時，樂觀傾向是一種保護性因素。樂觀者往往具有更高的主觀幸福感，更能以良好的心態應對負性生活事件，也更容易感知來自各方的社會支持。因此，管理者和相關照護人員要采取針對性策略，增強老年人領悟社會支持的能力，提升其樂觀水平，從而減少述情障礙的發生。

3.3 樂觀在養老機構2 型糖尿病患者領悟社會支持與述情障礙間起部分中介作用

中介效應分析顯示，領悟社會支持通過兩條路徑對養老機構2 型糖尿病患者述情障礙產生影響：一是直接負向影響，即領悟社會支持水平越高，老年人述情障礙水平越低；二是通過樂觀間接影響述情障礙。領悟社會支持是社會支持的主觀支持方面，老年人在社會中被支持、尊重和理解的情感體驗越多，其主觀幸福感越強，述情障礙水平就越低。樂觀傾向對個體感知益處具有積極的預測作用[26]，樂觀的個體在應對生活壓力時更傾向于看到事物積極有益的一面，這對從疾病中感知益處具有重要的促進作用，也對感知和領悟社會支持有較好的推動作用。因此，加強養老機構2 型糖尿病患者保持樂觀心態的宣教，提升其感知社會支持的能力，是促進其身心健康、減少述情障礙的重要靶點。因此，機構管理者及相關養老照護人員要加強與老年人親屬的聯系，共同給予老年人更多關懷和理解，通過讓老年人感受到實際的社會支持，提高其領悟社會支持的水平；此外，也要把握好樂觀在領悟社會支持與述情障礙間的中介作用，重視老年2 型糖尿病患者的積極心理疏導和樂觀教育，通過定期開展老年人喜聞樂見的日常生活活動，提升其在機構生活中的幸福感與樂觀水平，從而減少負性情緒和述情障礙的發生，促進心理健康。

綜上所述，養老機構2 型糖尿病患者領悟社會支持得分與述情障礙得分呈負相關，樂觀在領悟社會支持與述情障礙間起部分中介作用。針對性的心理疏導和樂觀教育，能夠提升老年人領悟社會支持的能力，可成為減少老年人述情障礙，提高心理健康水平的有效路徑。本研究不足之處在于，樂觀僅解釋了31.1%的變異量，故推測還存在其他中介變量，需要在今后的研究中進一步驗證。此外，受時間和精力限制，本研究僅選取成都市部分養老機構的2 型糖尿病患者為研究對象，樣本代表性受限，后續將進一步擴大研究范圍。