口底多間隙感染伴呼吸困難患者咽腔CT影像測量值的臨床價值

武志強，張愛華，劉新星

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院口腔頜面外科，沈陽 110004；2.武漢存濟口腔醫院口腔修復科，武漢 442000）

1 材料與方法

1.1 研究對象和診治過程

選取2014年7月至2019年12月間于中國醫科大學附屬盛京醫院口腔頜面外科門診和急診就診的口底多間隙感染患者32例。患者均在下級醫院行抗生素治療5～10 d后病情加重，在出現不同程度的呼吸困難后轉至我院。32例患者中，男19例，年齡24～82歲，平均（50.05±15.06）歲；女13例，年齡47～90歲，平均（67.53±9.86）歲。

接診后立即監測患者的生命體征。在保證安全的情況下，首先行頸部CT檢查，完善相關血液檢查，靜脈滴注抗生素，給予補液支持。在CT影像提示下行頸部廣泛膿腫切開引流術，進行細菌培養。根據CT影像、癥狀和體征評估呼吸困難程度，必要時行氣管切開術［6］。請相關科室（放射線科、耳鼻喉科、重癥監護室等）會診、協助，至患者治愈出院。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員批準。

1.2 研究方法

1.2.1 掃描方法：采用荷蘭Philips公司Brilliance ICT（256）掃描獲得CT圖像。主要掃描參數：電壓120 kV，電流360 mA，層厚3 mm。被檢者在清醒狀態下取仰臥位。掃描范圍：頸部下界層面為鎖骨、頸靜脈切跡，頸部上界層面為上項線、枕外粗隆。由于患者伴有呼吸困難，醫護人員需囑患者在掃描過程中全身放松、呼吸平靜，必要時配備氧氣袋。

1.2.2 標志點、測量分區和固定測量平面：上呼吸道測量分區與李樹華等［7］的方法一致，分別以會厭尖、懸雍垂尖、硬腭后緣作為標志點，將上呼吸道的喉咽區、口咽區依次分為會厭后區、舌后區、懸雍垂后區、軟腭后區4個分區。在4個分區內各取1個固定平面作為測量平面，即會厭游離緣以下 3 mm的橫斷面為會厭后區固定測量平面，會厭游離緣上方9 mm的橫斷面作為舌后區固定測量平面，懸雍垂尖向上6 mm的橫斷面作為懸雍垂后區的固定測量平面，硬腭后緣下方6 mm的橫斷面作為軟腭后區的測量平面（圖1）。

圖1 上呼吸道4個CT影像測量平面

1.2.3 測量方法和指標：對選定的4個測量平面，利用CT機配備計算機Neusoft PACS/RIS影像診斷系統5.5的測量工具逐一進行測量。測量指標包括氣道橫斷面面積、氣道左右方向正中徑（簡稱為左右徑）、咽側壁厚度、氣道前后正中徑（簡稱為前后徑）和咽后壁厚度［7］，咽側壁厚度取左右兩側咽側壁厚度平均值。所有指標均測量2次，取平均值作為最終結果。

1.2.4 窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍設定：日常診療中，患者的各項生化檢驗結果一般都設定危急值。當危急值出現時，檢驗科快速向醫生通報，便于對患者進行及時、高效的救治。本研究對32例口底多間隙感染伴呼吸困難患者中14例行氣管切開術患者的術前咽腔CT 影像測量值進行分析，參考李樹華等［7］報道的沈陽地區正常成人咽腔CT 影像測量值，分析、歸納、總結在窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍。

1.3 統計學分析

采用 Excel軟件建立數據庫文件，采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計和分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗進行組間比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT影像常規分析與治療結果

32例患者治療前和氣管切開前的頸部CT影像顯示：會厭后區上呼吸道黏膜、蜂窩組織間隙均有不同程度的炎癥腫脹，導致不同程度的呼吸困難；舌后區、懸雍垂后區腫脹嚴重（圖1）；咽側壁組織炎性增厚并突入到上呼吸道內，導致此處呼吸道左右徑變短；炎癥腫脹的口底組織將舌根向后推移而擠壓上呼吸道，或是炎癥腫脹的咽后壁組織由后向前擠壓上呼吸道，導致此處呼吸道前后徑變短；最終顯示上呼吸道橫斷面面積變小，即會厭后區上呼吸道狹窄。

經過積極的抗炎等對癥治療，在CT影像提示下，32例患者行頸部廣泛膿腫切開引流術，其中14例患者行氣管切開術。除4例患者因其他原因死亡外，28例患者均治愈出院。

2.2 相同測量平面上男性與女性患者上呼吸道測量指標的比較

對相同測量平面上19例男性患者與13例女性患者的上呼吸道各項測量指標進行比較（表1），除了軟腭后區氣道橫斷面面積、前后徑、咽后壁厚度和其余3個分區氣道前后徑（共6項）無統計學差異（P＞ 0.05）外，其余各項指標（共14項）均有統計學差異（P＜ 0.05）。

表1 相同測量平面上男性與女性患者上呼吸道各項測量指標的比較

2.3 氣管切開前患者上呼吸道橫斷面面積、左右徑和上呼吸道狹窄的危急值范圍

對32例患者中每例患者上呼吸道的4個測量平面、每個測量平面的5項測量指標（橫斷面面積、左右徑、前后徑、咽側壁厚度、咽后壁厚度）進行測量，最直觀、簡捷、能夠顯示上呼吸道狹窄程度的測量指標是橫斷面面積和左右徑（表1）。14例行氣管切開術的患者中，6例成年男性患者在窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍：會厭后區氣道左右徑≤19.9 mm，橫斷面面積≤202.4 mm2；8例成年女性患者在窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍：會厭后區氣道左右徑≤15.8 mm，橫斷面面積≤156.9 mm2（圖2）。

圖2 氣管切開前患者上呼吸道左右徑、橫斷面面積的曲線圖和危急值

3 討論

上呼吸道是一段由鼻腔、鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔等組成的不規則肌性管腔結構，立體形態中大部分是類橢圓柱形，其余是不規則柱形，其周圍被上下頜骨、梨骨、舌骨、甲狀軟骨、頸椎骨等骨性結構和肌肉、軟腭、懸雍垂、舌體、咽腔壁軟組織圍繞［8-9］。下頜骨與舌及舌骨間有多組肌群，其行走相互交錯，在肌與肌之間、肌與骨之間是疏松結締組織和淋巴結，使口底各間隙之間相通，下頜下間隙與咽旁間隙相通并達咽后間隙［8-9］。

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，一般指雙側下頜下、舌下和頦下間隙同時受累，帶來相應軟組織充血、不同程度的水腫和滲出，易侵入咽旁、咽后間隙，口底部軟組織腫脹會將舌體上抬、后推移位，使會厭部受壓，直接引起上呼吸道變窄。如果不能及時、有效地解除氣道狹窄，呼吸困難將繼續加重，較長時間處于這種狀態下會導致患者窒息，甚至死亡［1-5］。因此，本研究認為早期發現氣道阻塞位置，盡早評估氣道阻塞程度，是搶救口底多間隙感染患者生命的關鍵所在。研究［10］報道，在口腔頜面部間隙感染的診斷和治療中，與超聲檢查相比，CT檢查在對氣道的判斷方面更具優勢，在緊急情況時優先推薦CT檢查。本研究中，32例口底多間隙感染伴呼吸困難患者首選CT檢查。

在治療前或氣管切開前，頸部CT檢查是分析、評估病情現狀和轉歸，挽救生命的措施之一。本研究的CT影像顯示，患者會厭后區上呼吸道黏膜、蜂窩組織間隙均有不同程度的炎癥腫脹，導致不同程度的呼吸困難，其中舌后區、懸雍垂后區的腫脹程度嚴重（圖1），與文獻［8］報道相符。本例患者會厭后區咽側壁明顯增厚，突入上呼吸道內，使此處呼吸道左右徑變短，甚至出現呼吸道完全偏離到人體矢狀中線的左側或右側；炎癥腫脹的口底組織將舌根向后推移，或腫脹的咽后壁組織由后向前擠壓，使此處呼吸道前后徑變短，這些病理改變導致會厭后區的上呼吸道橫斷面面積受周圍炎癥軟組織“包圍”而變小，蜂窩組織炎癥產物（如膿液、大小不等的氣泡）蓄積后，炎癥繼續向上方的舌后區、懸雍垂后區或軟腭后區蔓延，受累組織出現各種炎癥和腫脹的影像表現（圖1）。少數患者的會厭后區蜂窩組織炎癥甚至向下方縱隔蔓延，造成了縱隔化膿性炎癥影像，這也是本研究中4例患者（包括1例氣管切開后患者和1例氣管插管后患者）死亡的主要原因。因此，必要時應將CT掃描范圍擴至縱隔，以明確是否有縱隔感染和胸腔積液［10］。這也進一步說明，口底多間隙感染伴呼吸困難患者的會厭后區軟組織蜂窩織炎不僅最先出現，而且最嚴重和最危險，既能直接造成患者窒息，又能引起化膿性縱隔炎癥。

李樹華等［7］報道了沈陽地區正常成年男性（115例）和正常成年女性（110例）上呼吸道的CT影像測量數據，成為中國北方正常成年男性和女性上呼吸道CT影像測量的科學量化數據庫。李樹華等［11］還參照這一數據庫中的數據，對睡眠呼吸暫停綜合征的上呼吸道狹窄定位診斷進行了研究。本研究參照李樹華等［7］的方法，對口底多間隙感染伴不同程度呼吸困難患者上呼吸道的CT影像進行研究。結果顯示，32例來自沈陽地區的口底多間隙感染患者的會厭后區橫斷面面積、左右徑、咽側壁厚度、咽后壁厚度，舌后區左右徑、咽側壁厚度、咽后壁厚度，懸雍垂后區咽側壁厚度、左右徑，均偏離了正常成人上呼吸道軟組織結構的CT影像測量值范圍。病理改變最重的是會厭后區狹窄氣道的橫斷面面積：男性橫斷面面積平均值為270.05 mm2（李樹華等［7］研究中為417.28 mm2），女性橫斷面面積平均值為147.27 mm2（李樹華等［7］研究中為332.46 mm2）。因此，臨床上這些患者出現不同程度呼吸困難，甚至窒息的癥狀。

本研究對19例男性患者和13例女性患者在相同測量平面上的各項測量指標進行比較，結果顯示，會厭后區、舌后區和懸雍垂后區氣道橫斷面面積、左右徑、咽側壁厚度和咽后壁厚度，以及軟腭后區氣道左右徑、咽側壁厚度（共14項）的差異有統計學意義（P＜ 0.05），而軟腭后區氣道橫斷面面積、前后徑、咽后壁厚度和其余3個分區氣道前后徑（共6項）的差異無統計學意義（P＞ 0.05）。李樹華等［7］報道的沈陽地區正常成人上呼吸道CT影像測量數據結果顯示，男性與女性比較，除軟腭后區外，其余13項測量指標的差異有統計學意義。說明患有口底多間隙感染、具有相同癥狀的男性與女性比較，上呼吸道狹窄的主要指標存在顯著差異。

頸部CT平掃影像能提示膿液部位和深度、產氣桿菌產生氣體的位置，為盡快打破和消除口底多間隙感染的廣泛炎癥反應對喉咽腔的“圍攻”，指引頸部切開引流提供有力幫助。VALLéE等［5］的研究強調了團隊（包括CT技師、診斷醫師）治療口底多間隙感染過程的重要性。

本研究中患者氣管切開時機的依據：（1）頸部CT影像有上呼吸道會厭后區嚴重狹窄的表現；（2）患者持續呼吸困難的臨床癥狀、體征達到耳鼻喉科的氣管切開指征［6］。目前，尚未見關于達到氣管切開指征的患者上呼吸道狹窄的CT影像量化數值或危急值的報道。因此，本研究在回顧性分析、測量32例患者上呼吸道的4個測量平面、每個平面5項測量指標的基礎上，嘗試著將14例行氣管切開術的患者氣管切開前最直觀、簡捷顯示上呼吸道狹窄程度的左右徑和橫斷面面積作為設定危急值的方向。通過分析和總結這2項測量指標，確定成年男性患者在窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍為會厭后區氣道左右徑≤19.9 mm，橫斷面面積≤202.4 mm2。本研究的男性氣道橫斷面面積上限值與之前研究［7］報道的沈陽地區正常成年男性的相應下限值有重疊，故將男性患者會厭后區氣道橫斷面面積的平均值設定為危急值。本研究確定成年女性患者在窒息發生前上呼吸道狹窄的危急值范圍為會厭后區氣道左右徑≤15.8 mm，橫斷面面積≤156.9 mm2。

綜上所述，口底多間隙感染伴呼吸困難患者中上呼吸道阻塞好發于會厭后區，會厭后區、舌后區和懸雍垂后區的主要CT影像測量值存在顯著的性別差異。本研究對氣管切開術指征進行精準化探索，具有臨床參考價值。