社會經濟狀態與卵巢癌預后關系的研究進展

常裕嬌，許何麗，孫明輝，王然，宮婷婷，吳琪俊

（中國醫科大學附屬盛京醫院 1.臨床流行病學教研室；2.臨床研究中心；3.婦產科，沈陽 110004）

卵巢癌是一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，死亡率在婦科惡性腫瘤中居于首位［1］。數據［2］顯示，2020年全球卵巢癌新確診患者約313 959例，死亡約207 252例，呈上升的趨勢。卵巢癌早期缺乏特異性癥狀，臨床上又缺乏有效的篩查工具，大多數患者診斷時已為晚期，5年生存率不足50%［3］。因此，明確與死亡風險相關的因素至關重要。流行病學研究［4］指出，現有疾病預后的影響因素大多只考慮臨床病理因素［腫瘤大小、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、腫瘤分期等］，而患者社會經濟狀態（socioeconomic status，SES）對疾病預后的影響往往被忽視。研究［5］顯示，不同SES患者接受相同或不同治療時的生存結果通常存在差異。這表明除遺傳因素［6］、環境因素［7-9］、臨床因素［10］外，社會因素（收入［11］、教育［12］等）也可能會影響卵巢癌的預后。

SES被廣泛定義為個人在社會分層體系中的社會和經濟地位，通常是對收入、就業狀況和教育水平的綜合衡量［13］。這些測量指標相對穩定，能夠反映個體長期生活狀態。社會經濟指標也可基于地區，但同時利用個人層面和地區層面數據的研究很少［14-15］，對于單一或綜合最佳指標也沒有明確定義［16］，所以相關研究對其進行評估時使用的指標不盡相同。SES的不同替代指標不可互換，不同的社會經濟因素可能提供與健康差異相關的獨特信息［17］，與個人預期壽命和死亡率直接或間接相關［18］。研究［19］表明，SES與患者接受治療水平相關，采取標準治療方式可能使患者預后更佳。還有研究［20］在篩查階段就發現SES與癌癥篩查率相關，即收入低、受教育程度低的人群獲得和維持癌癥篩查［21-24］的可能性較低，從而導致診斷晚、治療效果差、預后不佳。由此推斷，SES可能通過個體長期形成的主觀意識或生活條件與習慣，影響疾病診療階段的行為和決定，進而影響卵巢癌預后。本文對SES與卵巢癌預后的關系進行綜述，旨在為深入研究提供理論支持。

1 SES與卵巢癌預后關系的研究現狀

目前，已有多項研究探索了SES與卵巢癌預后間的關系，但結果并不一致。部分研究［19，25-33］表明，SES的優劣不會影響卵巢癌患者生存率或全因死亡率等預后指標；另外一些研究則觀察到了不同SES卵巢癌患者的預后差異，包括生存率［34-39］、全因死亡率［11］、特異死亡率［12］和健康相關生活質量［40］等。研究地區涉及美國［26-28，35-37，39-40］、丹麥［11，34，38］、法國［29，33］、挪威［12，30］、英國［19，25］、瑞典［31］和意大利［32］。同時，相關研究的規模大小及調整的混雜因素等存在較大差別，可見SES與卵巢癌預后之間的關系并不十分明確。

SES與卵巢癌預后相關研究使用了不同指標評估SES水平或差異，具體包括收入、富裕、貧困、教育、職業、保險、歧視、婚姻狀況等方面。通常情況下，收入、教育、職業、保險、歧視、婚姻狀況基于個人層面，而富裕與貧困基于地區層面。富裕和貧困［41-42］是綜合性的評估指標，它能通過經濟狀況反映個人、家庭或群體所在的社區所擁有的多方面資源，包括教育、就業、社會服務和社會參與的程度等。缺乏經濟資源的社區往往在教育、就業和醫療等其他方面也缺乏資源；擁有更多物質資源（良好的住房和學校等）的社區往往有更高的教育程度和更全面的資源。預后評估指標包括生存率、總生存期、死亡率、健康相關生活質量。

2 SES評估指標與卵巢癌預后的關系

SES評估指標包括收入、富裕、貧困、教育、職業、保險、歧視、婚姻狀況等方面。

2.1 收入與卵巢癌預后的關系

共有11項研究［11，26-28，30-31，34-35，37-38，40］使用收入作為SES的評估指標，其中4項研究［11，35，38，40］表明收入與卵巢癌預后存在正向關聯，7項研究［26-28，30-31，34，37］表明收入與卵巢癌預后不存在關聯。ELSEHELENE等［11］對來自丹麥的2 873名女性進行的回顧性隊列研究結果顯示，診斷為早期卵巢癌的患者中，其收入與卵巢癌生存率呈正相關，而診斷為晚期的患者中沒有發現這種關聯。丹麥另一項隨訪了6 486名卵巢癌患者的研究［38］發現，晚期患者中較高的個人收入與長期生存率之間存在正向關聯。美國的1項通過量表評估卵巢癌患者心理和身體健康的研究［40］發現，較高家庭收入會給卵巢癌患者的健康相關生活質量帶來積極影響。BRISTOW等［35］研究也得出相似的結果。丹麥2項研究［11，38］均在全國范圍內開展，利用臨床數據庫中數據和基于人口的高質量登記信息進行分析，得出的結果可能更具有代表性、準確性。但上述研究中存在缺少合并癥［35］、治療［11，35，38］和化療［35，40］方面的臨床信息，應調整這些混雜因素使研究結果更準確。然而，BRAATEN等［30］進行的大型前瞻性隊列研究表明，盡管社會經濟梯度與所有種類癌癥患者的總體生存率呈負相關，但SES對卵巢癌患者生存差異的影響不顯著。另一項研究［37］對1998年至2012年期間確診患有惡性卵巢生殖細胞腫瘤（1種罕見的卵巢惡性腫瘤）的3 125例患者進行分析，結果顯示，調整總分期和T分期等混雜因素后，收入與患者生存率的統計學關聯不顯著。WEIDERPASS等［31］主要分析結果與此相同，但將卵巢癌患者進行亞組分析，并調整了年齡和腫瘤分化兩種混雜因素后發現，在Ⅳ期患者中，較高收入與較好的卵巢癌生存率呈正相關。該研究中醫生主觀更傾向于選擇病情較輕的參與者，晚期患者數量相對減少，可能低估了二者間的關聯。此外，1項北歐研究［34］和3項美國研究［26-28］也得出收入與卵巢癌預后不存在關聯的結論。如果患者可以平等地獲得醫療保健資源或接受標準治療，其在疾病治療的選擇上不受限制，預后不會因SES的不同而產生差異［31，37］。由此推斷，收入可能通過影響患者可獲得的醫療保健資源和接受治療的質量，而對卵巢癌預后產生影響。

2.2 富裕、貧困與卵巢癌預后的關系

富裕和貧困也是可以反映SES水平的指標。共有5項研究［19，25，33，36，39］與貧困相關，研究中提到的貧困均為地區層面的評估指標，所以這些研究可能存在生態學謬誤。近期1項研究［39］表明，貧困可能會增加卵巢癌患者死亡的風險。然而，PHILLIPS等［19］評估SES時使用多重剝奪指數將貧困量化，對英國某大型癌癥中心834例晚期卵巢癌患者進行分析發現，多重剝奪指數與生存率之間無關聯，但該研究的數據完整性較差，且接受手術和完全細胞減少治療的患者比例高于英國平均水平，因此代表性也差。1項法國研究［33］使用歐洲剝奪指數評估SES，結果顯示，貧困與患者生存之間沒有統計學關聯，但這項單中心研究中存在的選擇偏倚可能對結果真實性產生影響。SCHRIJVERS等［25］研究同樣未發現二者間存在關聯。這3項研究都提出貧困差異可能引起治療過程的差異而影響卵巢癌預后，但研究對治療相關變量進行調整后結果無統計學意義。貧困程度越高的患者對標準治療（接受手術）的選擇越局限，治療效果（細胞減滅結果）越不樂觀。因此，治療效果與卵巢癌預后的關聯可能表現為貧困與卵巢癌預后的關聯。僅有1項美國研究［36］探討了富裕和貧困同時作為SES的代表指標與卵巢癌預后的關系。研究采用富裕和貧困兩個綜合性指標取代單獨的SES指標，結果表明，社區SES與卵巢癌患者生存之間存在關聯；富裕為正相關，貧困為負相關。研究［35］顯示保險狀態是生存結果的影響因素，但該研究中未調整保險這一重要的混雜因素，使結果缺乏真實性。同時，診斷的患者僅在單一地區分布，研究結果代表性不強。

2.3 教育與卵巢癌預后的關系

共有10項研究［11-12，26，29-31，34，37-38，40］將教育作為SES的代表指標，其中4項研究［11-12，34，37］顯示教育對卵巢癌預后有影響，6項研究［26，29-31，38，40］顯示教育對卵巢癌預后無明顯影響，其中2項研究［26，34］未計算組間相對效應值。挪威SOLHEIM等［12］對2 541例卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者進行研究的結果顯示，在非無性細胞瘤患者中，最低教育程度是卵巢惡性生殖細胞腫瘤特異性死亡的重要風險因素。另一項北歐隊列研究［11］表明，無論早期還是晚期癌癥階段，受教育程度與卵巢癌生存率均存在正向關聯。1項美國研究［37］也表明，教育程度與生存率有正向相關關系，受教育程度最高的人群較受教育程度最低的人群生存率更高。但這幾項研究缺乏詳細的病理學資料［12，37］、合并癥［37］，以及化療［12］和輔助治療［11］等資料，這些因素可能與腫瘤預后相關，對其調整后的結果可能會更真實準確。然而，MENVIELLE等［29］研究表明，受教育水平與卵巢癌患者死亡率無明顯關聯；但該研究收集的死因可能存在錯誤分類的情況，與SES相關死因的錯誤分類會使偏差的方向和程度難以評估。BRAATEN等［30-31，38，40］研究均表明以教育程度衡量SES時，不同教育水平的卵巢癌患者中未觀察到生存或死亡的統計學差異。BAANDRUP等［38］研究中同時使用教育、收入和婚姻狀況評估SES水平，但教育得出的結果與收入和婚姻狀況不同，其效應值無統計學意義。對于同一研究人群，不同的SES評估指標可能得出不同的研究結果，因此選擇多個指標對二者間關系進行綜合分析可以使結果更真實準確。另外，較大的樣本量和高質量的數據使得結論更可靠。這3項研究［29，31，38］利用全國臨床數據和高質量登記信息分析教育與卵巢癌預后間關聯，均表明教育作為SES評估指標與卵巢癌預后間關聯不明顯。其中2項全國性研究［31，38］表明當地居民在獲取醫療資源上地位平等或差距很小，可能部分導致了二者間的關聯不顯著。研究［29］顯示，受教育程度更穩定、相對易衡量，幾乎不受疾病或風險因素的影響，還適用于不工作的個體，所以教育可能在衡量SES上更具優勢［40］。

2.4 職業或保險與卵巢癌預后的關系

共有2項研究［29，32］以職業代表SES，研究結果均顯示職業對卵巢癌預后無明顯影響。基于意大利人口普查的1項隊列研究［32］表明，非熟練體力勞動者因卵巢癌死亡的風險相對較低，但調整教育這一混雜因素后二者關聯不顯著。MENVIELLE等研究［29］結果與之相似，但僅收集1次職業相關數據，沒有考慮失業、職業流動和職業生涯等問題；此外，由于缺少生活方式相關數據，因此不能準確評估職業對死亡率的影響。分析其原因，可能是患者診斷前一段時間內受卵巢癌疾病癥狀的影響暫停工作，確診時可能處于待業狀態，因此無法準確分析職業對疾病預后的影響。

2項研究［35，37］以保險作為SES的代表指標，但結論不一致。其中1項研究［35］表明，接受醫療補助以及未投保是患者總體生存較差的預測因子，有私人保險和管理式護理的患者5年總體生存顯著改善；但收集的數據中缺少疾病殘留、合并癥、化療和復發后治療等方面信息，這些差異可能部分解釋了生存率差異。此外，由于預期生存結局與新輔助化療的接受和配合度有關，保險狀態與新輔助化療頻率之間的關聯可能反映為生存率差異。另1項研究［37］表明，進行混雜因素調整后的不同保險狀態患者的生存率差異不顯著，但研究中探討的惡性卵巢生殖細胞腫瘤是一種罕見的卵巢惡性腫瘤，不能代表所有種類卵巢癌。因此，保險對卵巢癌預后的影響有待進一步論證。

2.5 歧視、婚姻狀況與卵巢癌預后的關系

ANDERSON等［40］研究使用歧視作為SES的代表指標，表明歧視與卵巢癌預后關系呈負相關。該研究在被確診為卵巢上皮癌的215例患者中分析了個人和社會因素對健康相關生活質量的影響，使用身體和心理健康量表測量患者健康相關生活質量，結果顯示患者受到的歧視與身體和精神得分呈負相關，受到的歧視越多，健康生活質量越低。但該研究僅在單一時間點評估結局，無法解釋健康相關生活質量隨時間的變化情況；并且研究對象均為診斷后存活超過18個月的患者，結果可能無法反映短期內死亡的、病情更嚴重患者的健康相關生活質量。BAANDRUP等［38］研究使用婚姻狀況作為SES的代表指標，表明婚姻狀況與卵巢癌患者長期生存率不存在關聯。這可能由于研究人群數量和范圍有限，導致結果差異不顯著。此外，該研究沒有完整病理分級等信息，缺少診斷時的表現狀態、治療選擇或殘余疾病等信息，可能對結果產生一定影響。

3 SES與卵巢癌預后關系的調節因素

3.1 診斷時間

SES好的患者可能由于經濟條件和認知水平等方面的優勢，更重視疾病相關問題，在疾病早期更易發現輕微異常癥狀而就醫，而SES差的卵巢癌患者生存率相對較低的主要原因之一可能是診斷延遲［43］。

3.2 治療

有研究［33］認為SES最差和最好的患者在診斷和治療時可能存在不平等。在疾病治療階段，SES好的卵巢癌患者不受醫療費用和醫療資源的限制而能選擇最佳治療方案，不會因此影響治療效果及預后。而SES差的患者更可能存在不良生活方式和較差的經濟條件，由此導致更多的合并癥和較差的護理［28］，直接影響了預后。因此應通過提供平等的醫療資源等方式，實現卵巢癌患者早診斷、早治療，進而改善預后。

3.3 吸煙

有研究［40］表明對于不同教育和收入的患者，其吸煙狀況對生存的影響程度也不同，且教育對二者間關系影響更大。在對年齡、疾病階段和合并癥進行調整后，高學歷組和低學歷組之間存在約51%的死亡風險差異，即吸煙可能是教育、收入與卵巢癌生存之間關聯的中介因素之一。同時，吸煙與收入或教育以及與卵巢癌患者的生存均呈負相關［44］。不同SES個體間吸煙狀況存在差異，盡管收入對吸煙行為的影響很小，但職業、教育水平與吸煙行為顯著相關［45］。經理或專業人士更有可能吸煙，具有較高教育程度的患者吸煙概率較小。我國針對SES與人群健康結局的研究［5］支持上述觀點，即生活方式是SES與人群健康的中介因素，是SES差異導致健康不平等的中間機制。同時，其他生活方式是否在SES與卵巢癌預后關系中發揮作用需進一步研究論證。除此之外，超重等危險因素也可能會影響社會經濟因素與生存率之間的關系［11］。

因此，可以推斷SES可能通過影響患者診斷時間、是否接受標準治療、吸煙等因素對卵巢癌預后產生影響。

綜上所述，基于現有流行病學研究證據，尚不能明確SES（收入、富裕、貧困、教育、職業、保險、歧視、婚姻狀況）與卵巢癌預后之間的關系；而SES可能通過影響患者診斷時間、是否接受標準治療、吸煙等因素對卵巢癌預后產生影響。此外，本研究涉及地區有限，相關結論尚待進一步明確。今后可結合我國實際情況來探討SES與卵巢癌預后的關系以及SES的作用，從而改善卵巢癌預后。