膀胱淋巴上皮瘤樣癌1例報道

耿寧萱，張宏宇

（中國醫科大學附屬第一醫院1.器官移植科暨肝膽外科；2.泌尿外科，沈陽 110001）

淋巴上皮瘤是一種發生在鼻咽部的未分化癌，以明顯的淋巴細胞浸潤為特征［1］。發生在鼻咽部以外的具有類似組織學特征的腫瘤稱為淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）［2］。LELC常發生于肺、胃、唾液腺、胸腺、子宮頸、皮膚和乳腺等處，在泌尿系統中相對罕見［3］。1991年ZUKERBERG等［4］首次報道了發生在膀胱中的LELC，其發病率僅為0.4%～1.3%［3］。

1 臨床資料

患者，男，66歲。2021年5月因復查膀胱鏡發現膀胱腫瘤入院。查體未見異常。患者既往膀胱惡性腫瘤病史3年，吸煙史42年。3年前因出現全程肉眼血尿首次入院，行泌尿系統增強CT（CT urography，CTU）檢查提示膀胱腫瘤，于我院行經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），術后病理診斷為“（低級別）非浸潤性尿路上皮癌”。術后規律吉西他濱膀胱灌注治療。患者術后定期復查膀胱鏡，多次發現膀胱腫物，均行TURBT治療，術后病理診斷見表1。

表1 5次膀胱鏡檢查結果及術后病理診斷

本次入院膀胱鏡檢查發現膀胱左側壁1枚乳頭樣腫物，見圖1。CTU檢查顯示：膀胱左側壁局限性增厚，平掃CT值約50 HU，增強掃描可見強化結節，直徑約1.5 cm，基底較寬，CT值約74 HU，延遲期局部略充盈缺損，見圖2。泌尿系統彩色多普勒超聲顯示：膀胱左側壁1處隆起樣回聲，大小約1.73 cm×1.27 cm，形態不規則，膀胱壁欠光滑。頭部及肺部CT、肝膽脾超聲、尿常規等檢查均未見明顯異常。術前診斷：膀胱惡性腫瘤。全身麻醉下行膀胱部分切除術。術后病理診斷：LELC（侵及肌層）。免疫組織化學結果：CK20（-），CD30（-），P63（+），GATA-3（+），CD45（LCA）（+），CD15（散在+），P53（散在+），CK（部分+），CK7（部分+），Ki-67（約50%+），CD3（T細胞+），CD20（B細胞+），HE染色切片見圖3。結合術前檢查結果和術后病理結果最終診斷為膀胱淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma of the bladder，LELCB），臨床病理分期：pT2N0M0。術后1個月開始行多西他賽聯合順鉑（DP方案）輔助化療。術后隨訪15個月，患者一般狀態良好，無腫瘤復發和轉移跡象。本研究已獲得患者知情同意。

圖1 術前膀胱鏡檢查見膀胱左側壁1個乳頭樣腫物

圖2 術前CTU檢查見膀胱左側壁軟組織腫塊

圖3 病理切片光鏡下所見 HE染色 ×40

2 討論

最新的世界衛生組織腫瘤分類中，LELCB被歸類為尿路上皮癌的一種獨特變體［2］。這種罕見的LELCB在男性中更常見（男∶女為10 ∶3），且多發于成年后期（平均年齡68歲）［1］。

雖然Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）已在多個器官的LELC和鼻咽部淋巴上皮瘤中被發現，但原位雜交檢測表明EBV與尿路LELC無關。研究［1，5-7］表明，尿路LELC可能起源于修飾過的基底細胞。淋巴上皮瘤細胞表面有大量的p53積累，可能與尿路上皮癌存在相似的發病機制［8］。

組織學上，LELCB由巢狀、片狀和索狀未分化細胞組成，具有大的多形性核、明顯的核仁、不清楚的細胞質邊界和合胞外觀，CKAE1/AE3、CK7、GATA3呈陽性，而CK20呈陰性。背景由明顯的淋巴間質組成，包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、漿細胞和組織細胞，偶有中性粒細胞或嗜酸性粒細胞，其中以CD3 T淋巴細胞占優勢，壞死和有絲分裂也常見于其中［1，8-9］。細胞角蛋白等免疫組化染色可用于鑒別LELCB與膀胱惡性淋巴瘤、未分化尿路上皮癌伴明顯淋巴細胞浸潤、慢性膀胱炎、膀胱小細胞癌及原發性鼻咽癌繼發沉積等疾病［3，5］。

AMIN等［10］根據淋巴上皮瘤樣成分的數量將淋巴上皮瘤分為：單純淋巴上皮瘤（所有成分均為淋巴上皮細胞）、主要淋巴上皮瘤（超過半數成分是淋巴上皮細胞）和局灶性淋巴上皮瘤（淋巴上皮細胞＜50%）。研究表明，單純LELCB和主要LELCB患者比局灶性LELCB和傳統尿路上皮癌患者預后良好，這可能與淋巴細胞浸潤有關。淋巴細胞浸潤導致對非典型細胞免疫反應強烈，在發病早期即可表現出相關癥狀，并對放化療表現出較高的敏感性［3］。

目前，LELCB病例報道較少，故針對LELCB尚無統一的治療標準。主要的治療方法包括TURBT、膀胱部分切除術和根治性膀胱切除術，輔助治療包括全身化療、放療、聯合放化療、膀胱內化療等［5］。單純LELCB和主要LELCB不論分期均對化療和放療敏感，因此，化療和放療被用作其術后重要的輔助治療。LELCB對以順鉑為基礎的化療尤為敏感。對于單純LELCB或主要LELCB患者，可選擇通過TURBT單獨或聯合輔助化療和（或）放療進行保留膀胱的治療；對于局灶性LELCB患者，建議在原發腫瘤局部治療后進行化療和（或）放療輔助治療。并非所有肌層浸潤性LELCB患者都需要行根治性膀胱切除術，放療和化療可能是一種更好的選擇。但對于伴有肌層侵犯的局灶性LELCB，則可能需要根治性手術和輔助治療［3］。

本病例術前CTU檢查發現腫瘤基底部膀胱壁增厚，考慮可能有肌層浸潤，故采用膀胱部分切除術，術后病理診斷為伴有肌層浸潤的LELCB，免疫組化結果CK20（-），CK7（部分+），GATA3（+），并伴有淋巴細胞浸潤，該結果符合LELCB的組織學特征。由于LELCB對化療比較敏感，該患者術后采用多西他賽聯合順鉑的全身化療方案，術后隨訪觀察15個月，無肉眼血尿發生，未見腫瘤復發和轉移跡象。由于該腫瘤的特殊性，早期診斷和外科手術聯合輔助治療至關重要。