左心室質量指數對重度主動脈瓣病變患者的評估作用

李保銀，于浩，張聰，祝巖

（北部戰區總醫院心血管外科，沈陽 110001）

退行性主動脈瓣病變發病率逐年升高，其中主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是由于左心室壓力超負荷引起左心室向心性肥厚，主動脈瓣關閉不全（aortic insufficiency，AI）因左心室容量和壓力超負荷導致左心室離心性心肌肥厚，舒張期心室壁張力持續增加，左心室容積顯著增大、心室壁增厚［1］。病理生理機制的不同導致2種瓣膜疾病手術適應證及治療方案存在差異，既往對AS的研究比較全面［2］，但針對重度AI患者遠期并發癥的病因學研究亟待完善。

外科手術的風險和預后主要取決于術前心肌肥厚程度、左心室收縮和舒張功能［3］，AI患者術后預后相對較差。左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）是主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）患者術后康復情況的重要預測因子，在左心室肥厚程度評估中起重要作用［4］。國外相關研究表明LVMI與AVR術后患者遠期生存率密切相關［5］，其中心肌肥厚嚴重患者遠期不良事件發生率較高［6］。因心肌肥厚受諸多因素影響，本研究排除高血壓、糖尿病、左心室收縮障礙以及其他合并癥，篩選出左心室功能正常或輕度減低的患者資料，探討LVMI對重度主動脈瓣病變患者的評估作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年9月至2022年3月因重度慢性主動脈瓣病變于我科行單純AVR的115例患者住院期間的基線資料與心臟彩超數據。納入標準：（1）于我院行單純AVR；（2）術前心臟彩超明確患者存在單純退行性重度AS或重度AI，診斷標準參照2017《AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南：美國心臟病學會/美國心臟協會臨床實踐指南工作組的報告》［7］；（3）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞0.4；AS患者跨主動脈瓣壓差＞30 mmHg；（4）無腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多等繼發性高血壓疾病；（5）既往無心臟手術或介入治療病史；（6）對本研究知情并簽署相關的知情同意書；（7）入院前在心血管內科或外科門診行規范藥物治療。排除標準：（1）高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病；（2）心房顫動、房室傳導阻滯、預激綜合癥、長Q-T間期等心律失常；（3）抑郁癥、無自主認知等精神類疾病；（4）主動脈瓣中度關閉不全或者狹窄；（5）急性主動脈瓣瓣葉脫垂或感染性心內膜炎；（6）急性左心力衰竭及術前機械通氣；（7）既往心肌病。本研究獲得北部戰區總醫院醫學倫理會批準。根據瓣膜病變類型將患者分為A、B 2組。其中A組為單純慢性重度AS患者（n=37），B組為單純慢性重度AI患者（n=55）。A組男15例，女22例，年齡（58.83±1.95）歲；B組男25例，女30例，年齡（54.44±1.84）歲。

1.2 研究方法

心臟超聲檢查采用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀。入院時記錄患者性別、年齡、LVEF值、身高、體質量、發現主動脈瓣膜損害致重度到手術治療間隔時間（簡稱術前間隔時間）、體質量指數、體表面積（body surface area，BSA）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、術前左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、術前室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、心功能NYHA分級及術前LVEF。心臟彩超指標測量結果采用3次心臟彩超檢查的平均值。左心室重量（left ventricular mass，LVM）（g）=0.8×1.04× ［（IVST+LVPWT+LVDd）3-LVDd3］+0.6，LVMI（g/m2）=LVM/BSA。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，組間基線數據比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗分析2組LVMI差異，采用線性回歸分析研究B組術前間隔時間和LVMI的關系。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、性別、LVEF等一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術前LVMI及LVM比較

AVR手術前，A組LVMI ［（124.11±5.31）g/m2）］低于B組LVMI ［（148.33±6.47）g/m2）］，差異有統計學意義（P=0.005）。A組LVM ［（217.38±10.18）g］低于B組LVM ［（266.27±13.40）g］，差異有統計學意義（P=0.009），表明AI患者術前左心室肥厚更嚴重。見表2。

表2 2組患者術前LVMI及LVM比較

2.3 B組術前間隔時間和LVMI的關系

線性回歸分析結果（圖1）顯示，術前間隔時間和LVMI呈現較好的線性關系，模型擬合度良好（r2=0.78，P＜ 0.05），術前等待時間越長，AI患者LVMI越高。以AS患者的LVMI指標均值作為y值，得到對應的術前間隔時間。提示發現重度AI患者半年內應盡早手術。

圖1 術前間隔時間對LVMI的影響

3 討論

本研究結果顯示，慢性重度AI患者LVMI ［（148.33±6.47）g/m2）］明顯高于慢性AS患者［（124.11±5.31）g/m2）］，提示離心性肥厚為主的AI患者心肌肥大更明顯。AI患者行心臟手術時，LVMI及LVM指標明顯高于AS患者，AI患者遠期預后不如AS患者，左心功能正常的AS患者行AVR后遠期壽命可以達到正常人平均壽命［8］。如果AI患者在心肌肥厚發展到重度AS患者水平時盡早手術，遠期術后恢復情況會得到改善。心肌肥厚發生的機制不同，AS導致的左心室壓力超負荷誘發的向心性肥厚，在細胞水平通過心肌細胞肌小節并列性增加而增加心肌細胞寬度，左心室質量及厚度增加，無心室擴張；AI導致的左心室容量及壓力超負荷通過肌小節并列性及串聯性增加而增加細胞的寬度和長度，左心室半徑和整體質量明顯增加［9］。左心室心肌肥厚是心臟疾病死亡率的獨立危險因素。本研究發現主動脈瓣膜損害至重度到手術治療間隔時間上2組無明顯差異，從一定程度說明單純AI的離心性肥厚LVMI指標發展速度更快，并且術前等待間隔時間越長，LVMI越高（r2=0.78，P＜ 0.05）。

LVMI對于AVR患者遠期預后有重大預測價值［10］。重度AI患者術前LVMI明顯升高，但是重度AS患者術前LVMI接近正常人水平，這與國外研究［11］結論一致。重度AI患者為了避免左心室肥厚加重導致術后遠期不良事件的發生，半年內應盡早手術［12］。目前按照瓣膜外科相關指南意見，主動脈瓣中度關閉不全不需外科治療，可以口服藥物，主動脈瓣出現重度關閉不全時才需外科干預，但是臨床中患者常因自行加大利尿藥劑量掩蓋癥狀而延誤手術時機［13］。目前，心血管門診醫生普遍缺乏對LVMI指標的認識，導致對患者的相關宣教不足，沒有明確告知患者雖然口服藥物治療后外在的胸悶氣短等癥狀緩解，但是內在的心肌肥厚進展持續惡化，對AI患者遠期恢復不利。AS患者藥物治療效果往往不佳［14］，患者一般會早期選擇外科治療［15］，因此 AS患者遠期臨床療效更好。本研究結果顯示，應該更積極的從疾病發生早期評估AI患者LVMI指標［16］，甚至在AI患者從中度到重度的進展期，通過連續檢測LVMI選擇更早的手術干預時機，獲得更好的遠期療效。在臨床實際工作中，對于多次檢查發現術前LVMI明顯升高的重度AI患者，雖然早期藥物控制有效，仍然要盡快手術。希望更多的心臟中心建立長期隨訪機制，發現以LVMI指標為依據的手術適應證，提高AVR術后患者遠期生存率。

本研究有一定的局限性，需要進一步隨訪組內患者遠期生存率和LVMI指數變化趨勢。國外相關的前瞻性研究也存在爭議。跟蹤研究對象，獲得長期患者轉歸病例資料，能更好地認識此類問題。本研究是單中心的回顧性研究，研究資料受限，如果有多個不同地域心臟中心參與將更有代表意義。