肺超聲在小兒感染性肺炎的臨床應用價值

胡 偉 余秀華 宋欣欣 趙宇薇 蔡海麗 王小曄 王 卉

肺超聲（lung ultrasonography，LUS）在重癥肺炎、成人呼吸機相關性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征等的應用診斷[1-2]，越來越受到臨床的認可和重視。感染性肺炎是嬰幼兒最常見的一種呼吸道疾病，以發熱、咳嗽、咳痰、氣促為主要臨床癥狀，嚴重時出現呼吸困難，甚至危及患兒生命，在臨床治療過程中，需要動態觀察病情、及時評估療效。本研究采用LUS 檢查技術對感染性肺炎患兒進行連續觀察，評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2021 年8 月期間至聯勤保障部隊第九〇三醫院兒科就診的感染性肺炎患兒59 例，其中男26 例，女33 例，年齡1～14（4.97±2.77）歲。59 例患兒均進行LUS 檢查并顯示肺部炎癥，經過胸部X 線或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實，以上影像檢查均在入院24 h內完成。本研究經醫院倫理委員會審批同意，倫理批號：20200717/07/01/223。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡在出生后29 d 到≤14 周歲兒童。（2）符合《兒科呼吸系統疾病診療》中肺炎的診斷標準[3]，診斷標準如下：①患者出現明顯的咳嗽、咳痰，甚至咳膿痰或者鐵銹色樣痰液，可伴隨體溫升高、胸悶等癥狀；肺部聽診出現呼吸音粗，可以聽到明顯的細濕啰音。②雙肺X 線或者CT 顯示肺內高密度致密陰影。③氣管分泌物細菌培養、鼻咽拭子病毒核酸檢測有助于病原學診斷。④需排除過敏性及吸入性肺炎。（3）病程＜96 h。（4）臨床資料完整，包括肺超聲、胸部X 線或CT，影像檢查均在入院24 h 內完成。排除標準：（1）患兒入院前2 周內有抗生素治療病史。（2）合并肺結核、肺癌或伴有其他部位感染或全身性感染累及肺部者。

1.3 研究方法

1.3.1 LUS 檢查 分別采用GE LOGIQ E9、Philips EPIQ 7 和彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭分別為ML6-15、L12-5，凸陣探頭為C5-1。線陣高頻探頭適用于觀察肺部淺表組織如胸膜和胸膜下病變，凸陣低頻探頭適用于對胸膜下較大范圍的病變和胸部全面觀察，以及肥胖患兒的檢查。LUS 檢查由固定的1～2 名經過培訓后的超聲醫師完成操作。LUS 檢查需在患兒安靜狀態下進行，采用仰臥位、側臥位及俯臥位，必要時可取坐位，充分暴露胸部的檢查部位。LUS采用12 區法[4]依次對每個區域每個肋間依次掃查，并進行LUS 評分。測量LUS 顯示的胸膜下實變區最大面積，采用超聲儀器中“trace”鍵得出其面積并記錄。

1.3.2 胸部X 線和CT 檢查 胸部X 線采用IMIX-3000 DR 機，胸部CT 平掃采用Philips Brilliance iCT 64 排螺旋CT 掃描儀，掃描間距8 mm，厚層2 mm。掃查時，患兒站立于攝片機前或平躺于掃描床，較小的患兒需由家長陪伴，按放射科技師要求調整體位并配合呼吸，從而獲得較滿意圖像。

1.3.3 病原學檢查 患兒于入院的24 h 內抽取外周靜脈血5 mL，使用膠體金法檢查呼吸道感染病原體IgM 抗體；以鼻咽拭子經患兒鼻腔采集咽部分泌物，于4 h 內送至檢驗科，使用膠體金法進行咽部分泌物呼吸道抗原5 項檢查；采集患兒痰液進行一般細菌培養，對疑為菌血癥或真菌血癥者抽取患兒外周靜脈血進行培養。

1.4 觀察指標 記錄入院時及治療后LUS 評分和肺實變最大面積、脈搏血氧飽和度（SpO2）、白細胞（WBC）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）以及血清、咽部分泌物、痰液及血培養等相關病原學資料等。

1.4.1 超聲判斷肺炎的主要征象[5-6]肺實變：≥1 個肋間出現1 處或多處的胸膜下低回聲區；肺泡-間質綜合征：至少1 個肋間出現B 線≥3 條，或融合的密集B 線。

1.4.2 LUS 評分[7-8]對每個肺區評分等級0～3 分，每個區域以肺通氣損失最嚴重征象計分，雙肺共12區域分值總和為0～36 分，分值越高表示肺通氣功能越差。0 分，為正常肺通氣區，超聲可見A 線伴肺滑動征，無或者B 線＜3 條；1 分，輕-中度肺含氣量減少，存在多條（≥3 條）孤立、間隔清晰的B 線；2 分，重度肺含氣量減少，多條融合的密集B 線，或伴胸膜下局灶性肺實變；3 分，可見大范圍肺實變呈“肝樣變”，伴或不伴支氣管充氣征。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，非正態數據使用中位數（上下四分位數）[M（P25，P75）]表示。配對t 檢驗（正態數據）用于比較治療前后LUS 評分、SpO2、WBC 變化差異，Wilcoxon 符合秩和檢驗（非正態分布）用于比較治療前后肺實變最大面積和hs-CRP 變化差異。使用Pearson 相關（兩正態分布樣本）分析治療前后LUS 評分與SpO2、WBC 差異相關性，使用Spearman 秩相關（非正態分布）分析治療前后LUS 評分與hs-CRP 的相關性，治療前后肺實變最大面積差異與SpO2、WBC、hs-CRP的相關性。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析 本組59 例感染性肺炎患兒中，32 例血清呼吸道抗體、咽部分泌物呼吸道抗原檢測及痰液或血培養提示相關病原體感染，另27 例未提示相關病原體感染，見表1。

表1 59 例感染性肺炎患兒血清或咽部痰液相關病原體檢測結果

2.2 肺炎超聲表現 本組59 例肺炎患兒均在首次進行肺部超聲檢查，主要表現為病變的肺組織胸膜線回聲增強增厚、粗糙不平，且有中斷，A 線模糊、消失，B 線增多（多個肺區內單一平面B 線＞3 條），密集融合式B 線，胸膜下的炎癥實變區多呈低回聲改變，病灶形狀不規則，大小不一，和周圍組織分界構成不規則碎片樣邊界，實變區內存在多條短線狀、樹枝狀回聲，可見支氣管充氣征、支氣管充液征及分支狀血流信號，較大實變區呈“肝臟”樣回聲改變，見圖1-3。

59 例感染性肺炎患兒經過臨床治療，其中54 例臨床癥狀明顯好轉，LUS 表現為B 線數量減少，密集融合式的B 線呈纖細、孤立性B 線，肺炎實變區縮小甚至消失，顯示治療有效。另5 例中3 例初診為細菌性肺炎，給予阿莫西林克拉維酸鉀治療3～5 d 后，復查LUS 顯示肺部炎癥征象沒有改善，再次病原學檢查為肺炎支原體和副流感病毒感染，藥物調整為阿奇霉素及三氮唑核苷，第7～10 天臨床癥狀好轉，并且LUS 顯示B 線及肺實變區明顯縮小；2 例難治性支原體肺炎，在阿奇霉素第1 療程后，LUS 顯示肺內炎癥的超聲征象仍然明顯，如B 線密集、范圍廣，肺內多個炎癥實變區，予以增加甲強龍治療，1 周后炎癥的超聲征象明顯減輕。

圖1 B 線密集呈融合（）

圖2 B 線密集融合狀（），胸膜下肺小實變區（↑）

圖3 胸膜下肺內大實變區，呈肝樣變，伴支氣管充氣征（）

2.3 治療前后LUS 與臨床指標比較 與入院時比較，59 例患兒經過臨床治療后癥狀好轉，WBC、hs-CRP 下降，SpO2上升至正常，肺實變區明顯縮小甚至消失，LUS 評分下降明顯。臨床治療前后，LUS 評分、肺實變最大面積、SpO2、WBC、hs-CRP 各參數差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 59 例感染性肺炎患兒治療前后LUS 評分、肺實變最大面積、SpO2、WBC 及hs-CRP 比較

2.4 治療前后肺超聲各參數差異與臨床指標差異的相關性分析 59 例患兒治療前后LUS 評分差異與SpO2差異呈線性負相關（r=-0.513，P＜0.001），與hs-CRP 差異呈非線性正相關（rs=0.278，P=0.033），與WBC 差異不存在相關性（r=0.075，P=0.573）。治療前后肺實變最大面積變化與SpO2、WBC、hs-CRP 差異不存在相關性（r=-0.031、-0.026、0.168，P=0.817、0.845、0.204）。

3 討論

當肺組織受到細菌、病毒、支原體等病原微生物侵襲時，炎性滲出物多沿細支氣管及其分支和肺泡蔓延，侵犯小葉并常累及胸膜，出現胸膜增厚、水腫，在肺表面形成液-氣混合的超聲偽像即B 線；炎癥進一步發展，白細胞等炎性滲出物占據了肺泡發生肺實變，超聲可以顯示胸膜下的肺實變區[9]。新近LUS在臨床應用中凸顯其獨特的優勢，對感染性肺炎的診斷敏感性和特異性均達到92%～96%，與胸部CT具有良好的一致性，本課題組前期研究結果與之相一致[10]。

經過臨床研究和實踐證實，感染性肺炎最常見的超聲表現有肺實變伴支氣管充氣征和B 線增多，密集呈融合狀[11-12]。前者是肺炎最典型的超聲征象，具有確切的診斷價值。在2019 年版《兒童社區獲得性肺炎診療規范》[13]中，患兒可不進行胸片檢查，不推薦常規行胸壁CT，以減少對兒童放射性的損傷。WBC 和hs-CRP 為一線炎癥篩查指標，WBC 個體差異大，特異性低，容易受多種因素影響[14-15]，而hs-CRP 大于約60 mg/L 提示為細菌性肺炎，但是病毒感染時hs-CRP 并不升高。有研究表明，LUS 甚至比其他影像學檢查和實驗室檢查更早確定肺部感染，并且肺超聲可以無創、多次檢查、動態觀察肺內炎癥的變化，及時評估臨床用藥的有效性[16]。本研究結果顯示，臨床治療后患兒的LUS 評分、肺內炎性實變區最大面積、血中炎癥指標如WBC、hs-CRP 均下降，SpO2上升，與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。本組59 例患兒在治療過程中采用LUS 進行動態觀察，其中54 例顯示肺部炎癥區縮小甚至消失，另5 例則提示無改善，說明有效的治療使肺泡及肺間質內滲出物減輕、吸收，反之，提示炎癥未得到控制或是病情加重，需要臨床和實驗室檢查等再次評估，進行治療方案的調整。因此LUS 的動態變化，可以幫助了解病情的轉歸與發展，及時評價臨床治療效果。

肺部炎癥加重時出現通氣功能下降，臨床上最常用、最簡便快捷的方法是測指脈SpO2，當SpO2≤94%提示供氧不足。近年來LUS 評分法亦用于對肺通氣狀態的半定量評估，也可反映肺炎的嚴重程度。LUS 評分有4 分區～14 分區法，或是以B 線占面積之比進行評分[17-21]。本組采用雙肺12 分區評分法，對治療前后肺超聲各參數差異與臨床指標差異的相關性進行分析，結果顯示，59 例患兒LUS 評分差異與SpO2差異呈線性負相關，與hs-CRP 差異呈非線性正相關。即LUS 評分越高，肺部炎癥嚴重，對通氣功能影響越大；而當炎癥改善后，LUS 評分降低，通氣功能升高。LUS 評分法是基于B 線（數量、分布范圍）和炎性實變區兩方面對雙肺通氣面積進行評分，根據B 線疏密程度和實變區的不同大小計入不同分值，每個區域以最嚴重征象計分，并計算總分值。肺部發生炎癥時，超聲表現為多條融合的密集B 線，提示滲出液波及的肺組織及胸膜更為廣泛，導致的炎癥反應更為嚴重，對通氣功能影響更大。同時LUS 評分又納入了較嚴重超聲征象如肺實變的分值，較為全面地反映了肺炎的病理狀態。同時結果顯示，肺內最大實變區的測量面積治療前后的差值變化與其他參數差值（SpO2、WBC、hs-CRP）不存在相關性。有文獻認為，肺實變的程度和范圍與疾病程度有關[22-23]，而本組未得出與之一致的結果，分析可能影響因素為本文僅將肺內最大實變區的面積作為統計學參數，未將雙側肺內多發的實變區進行總和，不能全面反映炎癥分布范圍，具有一定的局限性。且重癥肺炎、大范圍的肺實變區樣本數量不足，未進行重癥與非重癥分組。

總之，LUS 在臨床診斷肺部疾病尤其是感染性肺炎具有一定應用價值，同時可以評估臨床治療效果并且進行疾病隨訪，可作為兒童、新生兒的一線檢查手段。