經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術中采用骨鉆與可視環鋸治療腰椎椎管狹窄癥

孟賽克，劉 帥，張曉鵬，王林飛，郝申申

平煤神馬醫療集團總醫院骨科，平頂山 467000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是一種常見的脊柱疾病，主要癥狀為腰腿疼痛，可導致神經性間歇性跛行，及時給予有效治療對改善患者日常生活及工作質量具有重要意義［1-2］。LSS 的治療方法包括手術和非手術治療，丹麥國家臨床指南推薦，病情較輕的LSS 患者以非手術治療為首選，有癥狀的LSS 則須進行手術減壓［3］。隨著微創手術的推廣應用，脊柱內窺鏡手術已成為LSS 治療的常用微創術式［4］。國內外報道［5-6］證實，經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）治療LSS 療效良好。目前PETD術中主要采用非可視環鋸進行椎間孔擴大，易損傷神經根，可視環鋸的使用可縮短通道建立時間、減少透視次數，已在腰椎椎間盤突出癥的治療中得到良好應用［7］。骨鉆也是安全、有效的關節突成形工具［8］。本研究在PETD 術中采用骨鉆與可視環鋸配合治療LSS，并對其臨床效果進行分析，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合LSS診斷［9］；②單節段病變、單側肢體疼痛；③非手術治療無效或療效不佳；④自愿接受手術治療；⑤能耐受手術；⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性脊柱畸形、腰椎椎間盤突出癥等脊柱病變；②近期有重大手術、嚴重創傷或感染；③血液系統疾病；④嚴重心腦血管疾病、臟器功能障礙；⑤神經系統疾病或心理障礙；⑥既往有脊柱創傷或手術史。根據上述標準，納入2019年1月—2022年1月收治的LSS患者102例，51例采用常規PETD治療（對照組），其余51例采用骨鉆與可視環鋸行PETD治療（研究組）。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General information of patients in 2 groups

1.2 手術方法

對照組行常規PETD，患者取俯臥、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根據術前C 形臂X 線機透視標記采用湯姆針穿刺定位，置入導絲至硬膜外前間隙。以導絲為中心逐級擴張通道至髓核突出的靶點，置入保護套管。采用非可視環鉆逐級擴大椎間孔后插入工作套管，置入內窺鏡。在鏡下切除病變關節囊、黃韌帶，摘除突出髓核，行纖維環撕裂口皺縮成形術和椎間盤消融減壓術。顯露神經根，電凝止血后沖洗。確認神經根松弛、無活動性出血后留置負壓引流管，縫合切口，術畢。

研究組采用骨鉆與可視環鋸（圖1）行PETD，患者取俯臥、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根據術前C形臂X線機透視標記采用湯姆針穿刺定位（圖2a），置入導絲至硬膜外前間隙（圖2b）。以導絲為中心逐級擴張通道至髓核突出的靶點，置入保護套管。于C形臂X線機透視下采用骨鉆逐級擴張骨質開道（圖2c、d）。隨后置入粗的工作通道（圖2e），并沿通道置入可視環鋸。以骨鉆開孔骨窗為中心，采用可視環鋸去除周圍骨質（圖2f）。后續操作與對照組相同。

圖1 骨鉆與可視環鋸Fig. 1 Bone drill and visual trephine

1.3 觀察指標

記錄術中出血量、手術時間、術后引流量、臥床時間及住院時間。記錄術前及術后3 d 應激因子水平，包括前列腺素E2（PGE2）、P 物質（SP）、肌酸激酶（CK）。記錄術前及術后3 個月血清轉化生長因子-β1（TGF-β1）和晚期糖基化終產物受體（RAGE）水平評價應激程度。分別于術前、術后3 個月采用疼痛數字評價量表（NRS）［10］評分評估疼痛程度，日本骨科學會（JOA）評分［11］評估神經功能，Oswestry 功能障礙指數（ODI）［12］評估腰椎功能。記錄術后并發癥情況，包括健側肢體疼痛、切口感染、骨纖維增生、硬膜粘連。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

a：穿刺定位 b：置入導絲至硬膜外前間隙 c、d：骨鉆逐級擴張骨質開道 e：置入工作通道 f：采用可視環鋸去除周圍骨質a：Puncture positioning b：Guide wire is inserted into anterior epidural space c，d：Bone drill is used to expand bone canal step by step e：Working channel is inserted f：Visible trephine is used to remove surrounding bone

2 結 果

研究組術中出血量、術后引流量、臥床時間及住院時間優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。2 組術后3 d 血清PGE2、SP、CK 水平較術前升高，但研究組升高水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；2 組術后3 個月血清TGF-β1和RAGE 水平較術前改善，且研究組改善程度優于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組術后3個月NRS評分、JOA評分及ODI較術前改善，且研究組改善程度優于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。研究組2例（3.92%）發生術后并發癥，其中健側肢體疼痛1 例，骨纖維增生1 例；對照組5 例（9.80%）發生術后并發癥，其中健側肢體疼痛1 例，切口感染1 例，硬膜粘連1例，骨纖維增生2 例。

表2 2 組患者療效評估指標Tab. 2 Efficacy evaluation of patients in 2 groups

3 討 論

LSS 是引起中老年腰腿痛的主要病因，大多數患者經非手術治療癥狀可明顯緩解，但非手術治療無效或出現明顯神經根痛或神經功能損傷時須行手術治療［13］。PETD 具有操作便捷、創傷小、療效確切等優勢，已成為治療LSS 的首選術式。靶向穿刺和置管是PETD 的關鍵環節，采用非可視環鋸逐級擴大椎間孔存在一定盲目性，容易損傷神經根，且需要反復透視。可視環鋸是在非可視環鋸的基礎上改良形成的，已有研究［14］證實其能縮短PETD 的手術時間、減少術中輻射暴露及術后并發癥的發生。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組手術時間并未縮短，這可能與研究對象不同有關，也可能與本研究聯合應用骨鉆有關。但本研究結果顯示，研究組的術中出血量、術后引流量、臥床時間及住院時間均優于對照組，且患者疼痛程度、腰椎功能改善情況更顯著，說明骨鉆與可視環鋸的使用有助于減輕手術創傷，促進患者術后康復，改善手術療效。可視環鋸前端鋒利，能快速、準確鋸除骨性組織，但容易損傷神經，關節外操作早期易鏡下迷路，而骨鉆前端為鈍性結構，二者配合使用能發揮各自優勢，且彌補各自不足，進而有效去除骨質，避免早期鏡下迷路，減輕手術創傷，同時為后續神經根減壓創造有利條件，改善手術療效。相關研究［15］顯示，與非可視環鋸相比，可視環鋸能較大范圍切除關節突，擴大椎間孔，能更好地進行減壓操作，且術中出血量少、術后恢復快、短期療效顯著。與本研究結論一致。

本研究結果顯示，研究組術后短期內血清PGE2、SP、CK水平低于對照組。PGE2、SP、CK均為應激標志物，手術作為一種持續性應激源，可刺激機體大量釋放應激因子，且手術創傷越嚴重，PGE2等應激因子水平越高［16-17］。由此可見，PETD 術中使用骨鉆與可視環鋸可有效減少手術創傷，減輕患者術后應激反應，且減少手術創傷也是降低并發癥發生率的重要因素。此外，有研究［18-19］證實，TGF-β1、RAGE均參與腰椎退行性變的進展過程，其中TGF-β1能改變髓核的生物化學成分，其表達水平升高能促進腰椎退行性變的進展，RAGE 則能抑制晚期糖基化終末產物活性，降低其加速腰椎退行性變的作用。張利強等［20］的研究顯示，良好的手術治療能明顯抑制腰椎滑脫癥患者血清TGF-β1表達，上調RAGE 表達，促進患者腰椎功能改善。本研究結果顯示，研究組患者術后TGF-β1、RAGE 表達改善較對照組顯著，且術后3 個月NRS 評分、JOA 評分及ODI 改善程度均優于對照組，但其具體機制尚未可知，有待進一步深入研究。

本研究初步探討了PETD 術中采用骨鉆與可視環鋸治療LSS 的臨床效果，發現其在減輕手術創傷方面具有明顯優勢，可有效減輕術后應激反應，促進患者康復，且能更有效改善TGF-β1、RAGE 表達水平，提高患者腰椎功能，減輕疼痛，具有推廣應用價值。本研究不足之處在于未進行中遠期隨訪，未來仍需進行大樣本量的遠期隨訪研究以進一步證實本研究結論。