老年髖部骨折合并骨盆骨折中手術與保守治療效果比較

邢寶瑞 張亞弟 崔夢倩 侯秀秀 李運美 付強

伴隨老齡人口的加速,老年髖部骨折和骨盆骨折是比較常見的骨科問題[1]。老年髖部骨折為常發疾病,在男性老年人群中發病率約6%,而在女性中發病率約18%[2], 同時因為人口老齡化,骨質疏松性骨盆骨折的發生率在增加,與年輕患者相比,老年人的骨盆骨折往往是由于低能墜落,很少見骨盆及血流動力學不穩定和嚴重損傷的器官或軟組織[3,4],診斷骨質疏松性骨盆骨折骨折特征、專業分型、治療方法文獻報道也是不斷增多[5,6],目前很少有文獻對老年髖部骨折合并骨盆骨折同時手術治療有相關報道。采取回顧性隊列研究分析2021年3月至2022年10月河北省滄州中西醫結合醫院骨盆髖部創傷科收治的老年髖部骨折合并骨盆骨折的臨床資料,探討同期手術治療老年髖部骨折合并骨盆骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入老年髖部骨折合并骨盆患者17例患者的臨床資料,其中男6例,女11例;年齡69～95歲。11例患者接受老年髖部骨折和骨盆骨折的手術治療(手術組),男4例,女7例;其中股骨頸骨折Garden Ⅱ +骨盆骨折FFP Ⅰ型1例, Garden Ⅲ + FFP Ⅱ型2例,Garden Ⅲ +FFP Ⅲ型1例,股骨粗隆間骨折Evans-Jensen Ⅰ型+骨盆骨折FFPⅡ 3例, Evans-Jensen Ⅱ型+ FFPⅢ型2例,Evans-JensenⅡ型+骨盆骨折FFPIV型2例。6例采取骨盆骨折保守治療(保守組),男2例,女4例;股骨頸骨折Garden Ⅱ +骨盆骨折FFP Ⅰ型1例, Garden Ⅱ + FFP Ⅱ型1例,Garden Ⅲ +FFP Ⅱ型1例,股骨粗隆間骨折Evans-Jensen Ⅱ型+骨盆骨折FFP Ⅱ 1例, Evans-Jensen Ⅲ型+ FFP Ⅲ型1例,Evans-Jensen Ⅳ型+ FFP Ⅲ型1例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。 本研究獲河北省滄州中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①骨密度檢測(美國GE生產廠家,型號PRODIGY)T值≤-2.5骨質疏松骨盆骨折患者, 且新鮮 FFP 分型為Ⅰ～Ⅳ型;②年齡≥69 歲;③髖部骨折根據骨折類型采取生物型雙動人工股骨頭置換術或PFNA內固定術,骨盆骨折均采用微創通道螺釘固定治療或保守治療;④隨訪時間≥12個月;⑤臨床資料采集完整,回顧性病例對照研究。⑥患者均簽署知情同意書。(2)排除標準:①開放性或陳舊性骨折;②伴有嚴重心、 肺、肝、腎等內科疾病及精神疾病不能配合康復;③合并傷及并發癥影響預后康復者;④高能量損傷患者。

1.3 方法 首先對髖部骨折和股骨頸骨折患者采取髖關節后外側入路生物型雙動人工股骨頭置換術,股骨粗隆間骨折均采取牽引床微創閉合復位PFNA內固定術。

1.3.1 手術組:全身麻醉后,患者平臥位,常規消毒鋪巾。① 3D圖像采集:機器人、C臂機、光學跟蹤相機置于對于合理對于位置。將“人體示蹤器(Track)”置于不干擾手術區域髂部,完成骨盆區域的3D圖像采集,并傳至天璣機械人主機屏幕。②規劃與置釘:選擇合適的進釘點和進釘方向,完成目標螺釘的規劃。手術者沿機械臂所示位置于體表皮膚做0.5～1 cm手術切口,鈍性分離肌肉組織后直至骨面,沿套筒方向置入預先規劃長度、方向導針、空心釘。攝 3D圖像。確認無誤后,切口沖洗后縫合,無菌敷料覆蓋。

1.3.2 保守組:對患者根據髖部骨折手術情況+FFP骨盆骨折分型采取階梯式臥床制動、牽引、骨盆固定帶治療,期間給予多模式鎮痛止痛,抗凝、下肢氣壓泵、踝泵訓練預防下肢深靜脈血栓,翻身拍背、霧化等預防墜入性肺炎。

1.4 術后處理 術后常規多模式鎮痛藥物止痛治療,預防性應用抗生素、低分子肝素鈉藥物抗凝、下肢氣壓泵、踝泵訓練預防下肢深靜脈血栓,翻身拍背、霧化、鼓勵排痰等預防墜入性肺炎,鮭降鈣素鼻噴霧抗骨質疏松治療。髖部骨折伴隨骨盆骨折一期手術患者術后3～5 d,患髖關節被動活動康復訓練,術后2 d復查骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT復查,患者術后3～4周可借助助行器站立,患肢4周患側部分負重,術后12周可根據骨折愈合情況考慮完全負重;髖部骨折手術,骨盆骨折保守治療患者臥床牽引保守治療傷后6 周疼痛緩解可借助助行器站立,傷后12周可根據骨折愈合情況考慮逐漸負重恢復日常生活。

1.5 療效評價

1.5.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS),具體操作方法是在一張白紙上畫一條直線,一頭代表0分,一頭代表10分,讓患者根據自己的主觀感覺來選擇分數。0分代表患者沒有任何疼痛感;3分以下,說明有輕微的疼痛;4～6分,疼痛較為明顯;7～10分,疼痛非常劇烈,難以忍受。

1.5.2 Majeed骨盆評分量表包括疼痛、工作、就座、性生活和站立5個方面,其中站立又分為行走輔助、無輔助下的步態和行走距離,并設有優、良、可、差等級,患者恢復越好則等級越高。Majeed骨盆評分標準:對于傷前正常工作者,滿分為100分,評分>85分為優,評分>69～85分為良,評分>55～69分為可,評分≤55分為差;對于傷前不能正常工作者,滿分為80分,評分>70分為優,評分>55～70分為良,評分>45～55分為可,評分≤45分為差。

2 結果

2.1 隨訪時間 患者均獲隨訪平均(18.2±6.5)個月。4～6周定期復查。

2.2 手術過程評價 手術組同期手術操作時間明顯長于保守組,差異有統計學意義(P>0.05)2組出血量比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間、術中出血量比較

2.3 2組VAS比較 2組入院時VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周手術組VAS為(3.0±0.9)分,低于保守組的(4.0±0.8)分(P<0.05);治療后4周手術組VAS為(1.0±0.3)分,低于保守組的(3.0±0.7)分(P<0.05)。治療后3個月及6個月2組VAS差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS比較

2.4 Majeed功能評分 2組入院時Majeed功能評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周手術組Majeed功能評分為 (50.1±4.5)分,高于保守組的(38.5±5.1)分(P<0.05)。術后1個月手術組 Majeed 功能評分為 (73.5±5.2)分,高于保守組的(62.5±5.1)分(P<0.05)。術后3個月Majeed功能評分為 (79.5±10.5)分,高于保守組的(67.4±9.6)分(P<0.05)。術后6個月手術組Majeed功能評分為 (83.2±9.4)分,高于保守組的(72.2±9.5)分(P<0.05)。見表3。

表3 2組Majeed功能評分比較 分,

2.5 并發癥、1年后死亡率評價 手術組出現深靜脈血栓 1例,CT復查示骨盆通道螺釘松動未明顯移位1例,并發癥發生率為18.2%(2/11);保守組出現尿路感染 2例,墜積性肺炎 1例,深靜脈血栓 1例,并發癥發生率為 66.7%(4/6),差異有統計學意義(P<0.05);術后隨訪1年手術組死亡1例,病死率9.0%(1/11),術后隨訪1年骨盆骨折保守組病死率50.0%(3/6),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率、死亡率比較 例(%)

3 討論

臨床中,髖部骨折伴隨骨盆骨折一部分學者考慮中青年為主的高空墜落、車禍傷等高能量損傷[7],其實在老年人群中骨盆中的骨礦含量減少,低能量損傷也會引起骨盆骨折[8];一部分認為兩部分骨折獨立存在。早在2016年,Collin等[9]提出,老年脆性髖部骨折伴隨骨盆骨折容易被忽視并且其發生率只有有限的數據。當我們治療老年髖部骨折時,主張新型診療模式下手術治療的中長期療效明顯優于保守治療,盡早手術治療是首選的治療手段[10],但面對其同時伴有脆性骨盆骨折,由于骨盆結構復雜,受多種因素影響,X線檢查容易誤診[11],即便診斷發現后,認為手術創傷大、風險高,仍可能會采取骨盆骨折的保守治療,卻無形中忽視了因此引起的疼痛、活動障礙等癥狀,無法解決老年患者基礎疾病較多,對疼痛耐受性差、長期制動墜入性肺炎、泌尿系統感染等一系列問題。隨著老年髖部骨折指南ERAS快速康復理念的提出,需要早期活動、功能康復,避免臥床等并發癥,因此老年脆性髖部骨折伴骨盆骨折中骨盆骨折保守治療、手術治療存在一定爭議。

本文筆者通過17例髖部骨折伴隨骨盆骨折回顧性研究,發現8例手術中就存在2例術前骨盆部位疼痛難以忍受要求同時手術治療患者,術中除手術及全麻麻醉時間高于骨盆骨折保守治療組外,術中出血量2組病例并無明顯差異,分析原因有兩方面:(1)老年人骨骼抵抗旋轉和壓縮的能力不足,骨質減少和輕微的劇烈刺激都會導致骨折[12],骨盆骨折大多數為低能量脆性骨折,沒有高能量損傷導致骨折斷端大范圍移位及出血;二,早有Elzohairy[13]文獻報道,經皮骶髂螺釘植入治療不穩定后環骨盆骨折較切開復位內固定治療出血量少,本文所有骨盆骨折病例,均采用第二代天璣骨科機械人導航下完成經皮植入通道螺釘治療,全程均在最小化手術創傷干擾進行,出血量比較結果也證實上述觀點。

治療后1周、4周手術組VAS低于保守組的(P<0.05)。治療后3個月及6個月2組VAS差異無統計學意義(P>0.05),表明在老年患者中,微創骨質疏松性骨盆骨折的經皮通道螺釘固定可以明顯減少疼痛癥狀[14],后期骨折愈合后,2組疼痛評分再無差異,說明早期骨盆骨折微創手術治療將疼痛刺激降低,大大減少早期因疼痛導致的心肌梗死、腦出血等心腦血管病意外發生,降低死亡率;術后1周、1個月、3個月、6個月骨盆骨折手術組Majeed功能評分均高于骨盆骨折保守治療評分(P<0.05),結合2組并發癥及死亡率,表明與骨盆骨折保守治療相比,患者髖部骨折及骨盆骨折一期手術治療,使多處骨折及周圍軟組織張力均處于穩定狀態,提升了患側肢體關節功能恢復,減少老年人臥床制動帶來的相關并發癥,為老年患者ERAS快速康復提供保障。

然而本研究也存在不足,首先是病例相對局限的回顧性研究和相對較短的隨訪期。未納入因髖部骨折合并骨盆骨折中,因患者持續疼痛、活動受限等原因延期或二期行骨盆骨折病例,同時1例患者出現骨盆骨折微創內固定螺釘松動,需進一步分析原因,因此我們提倡在這一臨床上增大樣本量,重要的領域進行更廣泛的研究。

總之,在髖部伴隨骨盆的脆性骨折中,骨盆骨折很容易被忽視和治療不足,隨著導航等智能化微創內固定在骨盆骨折中普遍應用,使得外科療法對這些患者的髖部和骨盆骨折都是有效的改善骨折穩定性、疼痛控制和促進恢復,值得臨床應用。