癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的高危因素研究

李靜 衛紅濤

癌性疼痛(癌痛)指由癌癥和癌癥相關性疾病以及癌癥治療引起的疼痛[1]。有研究數據指出,全球約有50%以上的惡性腫瘤患者存在不同程度的癌痛,疾病晚期患者癌痛發生率>75%,嚴重影響患者治療依從性及生存質量[2]。可能會增加患者焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等負性情緒,影響正常治療的實施,縮短患者生存時間[3]。因此,癌痛的規范化治療已成為惡性腫瘤患者治療的重要部分,但仍有相當比例的患者癌痛未得到充分、有效的治療與控制。臨床針對癌痛的治療及控制仍以世界衛生組織三階梯鎮痛方法為主,其中阿片類藥物在二級及三級鎮痛方法中的應用較為普遍,且對中重度癌痛患者效果確切,WHO將阿片類藥物的用量作為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標之一。由此可見,加強對癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果的關注,并尋找導致患者鎮痛效果不佳的高危因素十分必要。但目前臨床對于影響癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果的因素尚無一致的結論。基于此,本研究探討癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的高危因素,以便為臨床提高癌痛患者鎮痛治療效果提供一定參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究方法,選取2021年5月至2022年5月北京市海淀醫院收治的164例癌痛患者為研究對象,其中男81例,女83例;年齡54～71歲,平均年齡(62.18±3.19)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經病理或細胞學診斷為肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌或乳腺癌;②預計生存時間≥6個月;③入院時疼痛強度數字分級法(numerical rating scale,NRS)[4]評分>3分;④意識清晰,精神正常,可配合完成相關治療及調查;⑤患者及家屬知曉研究具體內容,并簽訂書面知情同意書,同意使用阿片類藥物鎮痛。

1.2.2 排除標準:①既往存在阿片濫用史;②入院前1個月內因其他手術或創傷存在急性疼痛;③對研究所用阿片類藥物過敏;④正在參與其他研究或不能正常溝通。

1.3 方法

1.3.1 鎮痛效果不佳判定方法:患者采用阿片類藥物治療7 d時,將疼痛強度NRS評分降至3分及以下,解救治療次數≤3次/d,爆發痛次數≤3次/d定義為鎮痛效果良好,將此類患者納入鎮痛效果良好組,若未達到上述要求,則定義為鎮痛效果不佳,將此類患者納入鎮痛效果不佳組。

1.3.2 調查資料:調查患者相關資料,包括年齡、性別(男、女)、體重指數(≥30 kg/m2、<30 kg/m2)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、腫瘤類型(肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌)、疾病分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、轉移部位(骨、肺、腦、肝、其他)、疼痛原因(腫瘤本身引起、腫瘤治療引起、腫瘤間接引起)、初始NRS評分、遵醫囑用藥(是、否)、藥物使用情況(單藥鎮痛、聯合輔助藥物鎮痛)、藥物劑型(即釋片、控釋片、崩解片、溶劑、其他)、給藥方式(口服、靜脈給藥、貼敷)、聯合自控鎮痛(是、否)、藥物不良反應(有、無)等。

2 結果

2.1 鎮痛效果不佳發生情況 164例患者經7 d阿片類藥物鎮痛治療后,鎮痛效果不佳23例,占14.02%(23/164)。

2.2 2組一般資料及治療情況比較 鎮痛效果不佳組患者未遵醫囑用藥、未聯合自控鎮痛、藥物不良反應占比較鎮痛效果良好組高,貼敷給藥占比較鎮痛效果良好組低,初始NRS評分較鎮痛效果良好組高,差異有統計學意義(P<0.05);2組其他資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表2 2組疾病轉移及治療情況比較

2.3 癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的多因素分析 將癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果作為因變量。鎮痛效果不佳賦值為“1”,鎮痛效果良好賦值為“0”,納入表1中經比較差異有統計學意義的變量并賦值,Logistic回歸分析顯示,初始NRS評分過高、未遵醫囑用藥、未聯合自控鎮痛均為癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的高危因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 賦值說明表

表4 癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的多因素分析

3 討論

癌痛是影響惡性腫瘤患者生存質量最重要的因素之一,劇烈的疼痛會對患者日常活動及自理能力產生極大限制[5,6]。目前,臨床多采用阿片類藥物緩解惡性腫瘤患者疼痛,但仍有較多癌痛難以有效控制[7]。本研究中鎮痛效果不佳組患者未遵醫囑用藥、未聯合自控鎮痛占比較鎮痛效果良好組高,提示癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳可能受上述因素影響,且進一步經Logistic回歸分析證實。

3.1 初始NRS評分過高 NRS評分是癌痛患者常用的疼痛程度評估方法,初始NRS評分越高表明患者癌痛程度越嚴重[8]。而相關研究表明,疼痛程度越高的患者需要更強的阿片類藥物控制疼痛,且需要更長的時間方能達到疼痛的平衡控制[9]。但初始治療時就給予高劑量阿片類藥物鎮痛可能會引起便秘、惡心嘔吐等,影響患者對藥物的耐受性,部分患者從低劑量開始,這也會導致患者癌痛無法在短時間內得到控制。而本研究僅觀察了阿片類藥物治療7 d時的鎮痛效果,治療時間較短,因此疼痛程度較高的患者鎮痛效果不佳風險越高。對此,建議對于初始NRS評分過高的癌痛患者,可添加其他藥物輔助鎮痛。

3.2 未遵醫囑用藥 阿片類藥物是中重度癌痛最有效的鎮痛藥物[10]。在癌痛的治療中,部分患者及家屬對阿片類藥物存在不規律服藥等情況,導致無法達到預期的鎮痛效果[11]。同時也存在部分患者對癌痛的耐受性較差,私自增加用藥劑量或給藥頻率,而出現阿片鎮痛耐受,導致常規劑量藥物無法滿意鎮痛[12]。對此,建議定期對患者及家屬進行健康教育,增加其治療依從性,進而提高鎮痛效果。

3.3 未聯合自控鎮痛 自控鎮痛多用于術后疼痛治療,對于癌痛患者多用于癌痛治療的最后選擇。但部分癌痛患者口服藥物存在胃腸功能障礙,口服后藥物的吸收效果較差,嚴重者還會因惡心嘔吐使得藥物完全排出體外,從而導致藥物無法達到預期的鎮痛效果[13]。而自控鎮痛作為傳統口服藥物鎮痛的一種補充方式,可根據患者疼痛程度及身體狀況,預先設置鎮痛藥物劑量,再交由患者自我管理,當患者口服阿片類藥物后自我感知疼痛未消除或出現爆發痛時,可通過按壓自控按鍵單次追加藥物劑量,從而達到較好的鎮痛效果[14]。另外,自控鎮痛藥物減少了口服阿片類藥物的首過效應,能增加患者對藥物的耐受性,確保鎮痛治療的順利進行,提高鎮痛效果[15]。對此,建議臨床向患者強調自控鎮痛的優勢,在患者情況允許的情況下,盡可能將口服阿片類藥物與自控鎮痛聯合用于患者鎮痛治療中,從而達到更好的鎮痛效果,快速緩解患者疼痛。

另外,本研究還發現,鎮痛效果不佳組患者貼敷給藥方式占比較鎮痛良好組低,藥物不良反應占比較鎮痛效果良好組高,提示給藥方式、藥物不良反應也可能會對癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果產生一定影響。分析可能原因,阿片類藥物貼敷給藥時,藥物經皮膚吸收后72 h的生物利用率可達92%,作用迅速,可在短時間達到良好的鎮痛效果,緩解疼痛程度;此外,與口服給藥方式相比,貼敷給藥不受胃腸道影響,耐受性高,利于鎮痛治療的順利進行;對于存在胃腸道藥物不良反應的患者,可減少抵觸情緒,減少私自調整劑量與給藥頻率。但Logistic回歸分析顯示,給藥方式、藥物不良反應不是癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的高危因素,分析原因可能為,給藥方式及藥物不良反應因與癌痛患者疼痛程度、遵醫用藥、聯合自控鎮痛等多種高危因素密切相關,單因素分析時可能會與阿片類藥物鎮痛效果產生一定假關聯,當多因素分析時,調整與二者相關因素的影響后,二者對鎮痛效果的影響變小甚至不會造成影響,因此二者不是癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳的高危因素。

綜上所述,癌痛患者阿片類藥物鎮痛效果不佳發生率較高,疼痛的嚴重程度、患者的用藥依從性、自控鎮痛的聯合應用是影響患者阿片類藥物鎮痛效果的最主要因素,臨床需針對上述因素采取合理的干預措施,制定更加合理、有效的長期鎮痛治療方案,以期減輕患者痛苦。