單側腰麻輕比重大容量配方在高齡患者髖部手術中的應用

張小琴 周磊 蔡紅紅 劉汗親 黃玉 胡志成 凌建忠 劉號

近年來,高齡群體的髖部疾病發生率有所升高,接受髖部手術的高齡患者數量也隨之增加[1,2]。麻醉是手術的重要環節之一,其能保證手術的順利進行[3]。然而,高齡患者的循環系統補償功能較差,且多合并基礎疾病,對麻醉、手術的耐受程度低,使得此類患者手術麻醉處理的要求相對較高[4,5]。近年來,隨著椎管內麻醉技術的進一步發展,單側腰麻在高齡手術患者中被廣泛應用,該麻醉方法能控制手術區域的麻醉阻滯平面,盡可能減少麻醉對患者機體循環的影響。而本次研究提出單側腰麻輕比重大容量配方,并將該麻醉方法應用于高齡患者髖部手術中,對2019年1月至2021年12月在本院行髖部手術的96例高齡患者進行了臨床分析,旨在探究該麻醉方法的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月在本院行髖部手術的96例高齡患者為研究對象,采用隨機數字表法,按照1∶1配比原則將患者分為對照組和研究組,每組48例。患者及其家屬均已簽署知情同意書,且院倫理委員會已批準研究開展。對照組男18例,女30例;年齡70～96歲;髖部手術類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術13例,股骨轉子間骨折髓內釘固定術22例,全髖關節置換術13例。研究組男19例,女29例;年齡71～101歲;髖部手術類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術22例,股骨轉子間骨折髓內釘固定術22例,全髖關節置換術4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準:具備髖部手術治療指征;年齡≥70歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級;臨床資料完整。排除標準:存在麻醉禁忌癥者;合并嚴重內科疾病或惡性腫瘤無法耐受手術治療者;合并其他損傷需聯合其他手術治療者;存在嚴重精神疾病或認知溝通障礙者。本次研究無中途脫落/退出病例。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用全麻方法:采用咪達唑侖(劑量為0.04 mg/kg)、舒芬太尼(劑量0.3～0.4 μg/kg)、順式阿曲庫銨(劑量0.1～0.15 mg/kg)、丙泊酚(劑量為1.5～2.5 mg/kg)進行麻醉誘導,待患者肌肉松弛后行氣管插管,并用麻醉機行機械通氣,術中維持麻醉采用七氟醚吸入(劑量1%～2%),持續泵注丙泊酚(劑量為4～12 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(劑量為0.1～0.2 μg/kg)和順式阿曲庫銨(劑量為0.07～0.1 mg/kg),間斷靜脈注射舒芬太尼輔助維持麻醉深度40～60。

1.3.2 研究組采用單側腰麻輕比重大容量配方:配方為滅菌用水3 ml+0.75%布比卡因2 ml(即0.3%布比卡因),70歲患者,直接采用濃度0.3%布比卡因進行麻醉;>70～80歲者,采用濃度0.24%布比卡因(即復合液4 ml)+滅菌用水1 ml 進行麻醉;>80歲者,采用濃度0.2%布比卡因(即復合液3 ml)+滅菌用水1.5 ml 進行麻醉。 患者取患肢在上臥背曲位,在腰硬聯合麻醉在 L3～4穿刺,腰麻針側孔朝天花板,穿刺成功后與蛛網膜下腔緩慢注入單側腰麻輕比重大容量配方,容量均為3.5 ml,注射速度40～60 s,側臥時間≥15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 麻醉情況:記錄患者的感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間。

1.4.2 血流動力學指標:在麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術畢2 min,記錄患者的平均動脈壓(MVP)、心率(HR)。

1.4.3 術后:肌力患者的術后雙下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間。

1.4.4 不良反應:術后,觀察患者的寒戰、嗜睡、惡心嘔吐、低血壓、頭痛等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組麻醉情況比較 2組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組麻醉情況比較

2.2 2組不同時間段血流動力學指標比較 麻醉前,2組MVP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后10 min、麻醉后30 min 2組MVP、HR較麻醉前有所降低(P<0.05),但2組比較差異無統計學意義(P>0.05);術畢2 min,2組MVP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時間段血流動力學指標比較

2.3 比較2組術后雙下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間比較 術后研究組術后雙下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間均長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后雙下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間比較 n=48,h,

2.4 2組不良反應發生率比較 研究組發生寒戰1例,嗜睡1例,不良反應發生率為4.17%(2/48),對照組不良反應發生率為18.75%(9/48),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發生率比較 n=48,例(%)

3 討論

麻醉是指通過麻醉藥物使患者整體或局部暫時失去感覺,達到無痛治療目的,為手術順利進行提供保障[6,7]。然而,對于高齡髖部手術患者而言,其身體狀況較差,對手術、麻醉的要求較高,在麻醉方式、麻醉劑量選擇上需更為慎重[8,9]。從現階段來看,髖部手術的麻醉方法主要以全麻、單側腰麻為主,全麻應用的麻醉藥物種類和劑量相對較多,對呼吸循環等的全身影響也較大,故在髖部手術中多數麻醉醫師會選擇單側腰麻。

單側腰麻是指在腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網膜下腔,以阻斷部分脊神經傳導功能,發揮麻醉效果[10,11]。隨著單側腰麻在髖部手術中的進一步應用,其麻醉配方也成為了臨床研究的熱點。張明科[12]研究認為,輕比重布比卡因單側腰麻的起效快,且并發癥少,應激反應輕。劉萊莉等[13]研究指出,與重比重布比卡因腰硬聯合麻醉相比,輕比重布比卡因腰硬聯合麻醉效果更為顯著,且能降低術中血流動力學波動,減少并發癥發生。從上述研究得知,輕比重單側腰麻在髖部手術中已有一定的應用基礎。鑒于此,本次研究提出單側腰麻輕比重大容量配方,并應用于高齡髖部手術患者中,經觀察發現,2組感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后10 min、麻醉后30 min 2組MVP、HR較麻醉前有所降低(P<0.05),但2組比較差異無統計學意義(P>0.05);術畢2 min,2組MVP、HR比較差異也無統計學意義(P>0.05)。該結果提示,單側腰麻輕比重大容量配方能獲得與全麻相近的麻醉效果,并維持血流動力學穩定。單側腰麻輕比重大容量配方中采用的布比卡因,是一種酰胺類長效局部麻醉藥,適用于局部浸潤麻醉、外周神經阻滯和椎管內阻滯[14,15]。布比卡因具有神經阻滯時間長、擴張血管作用不強等優點,能有效控制麻醉平面,獲得良好的麻醉效果,使患者的循環系統維持穩定,減輕對血流動力學指標的影響[16]。在單側腰麻下,能有效抑制患者的下肢交感神經,阻斷手術區域的交感腎上腺髓質系統,在維持血流動力學穩定的同時保證良好的麻醉效果。

在本次研究中還發現,術后研究組術后雙下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間均長于對照組(P<0.05)。該結果提示,采用單側腰麻輕比重大容量配方,患者的術后下肢肌力恢復較慢。由于手術中麻醉藥物的使用會對患者的肌力造成影響,若患者術后肌力恢復越慢,則說明影響越大[17,18]。與全麻相比,輕比重大容量配方輕比重顯然是濃度低,對神經毒性更小,不易損傷[19,20]。因此,在采用該麻醉方案術后應加強患者的下肢肌力恢復觀察,提前做好相關干預措施,以盡可能促進下肢肌力恢復。此外,本次研究還發現,研究組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)?？梢?單側腰麻輕比重大容量配方可降低不良反應發生率,這可能麻醉藥物用量少有關。

綜上,將單側腰麻輕比重大容量配方應用于高齡患者髖部手術中,不僅能獲得與全麻相近的麻醉效果,維持血流動力學穩定,降低不良反應發生率,但下肢肌力恢復較慢。但此次研究不足在于納入研究的樣本量較少,導致研究數據偶然性較大,后續還需加大樣本量開展高質量研究驗證。