譫妄干預管理的最佳證據對危重癥患者臨床結局及預后的影響

賀歡 馬瑛 彭曉紅

譫妄是危重癥患者常見急性認知障礙綜合征,臨床特征以精神狀態改變或波動、意識水平改變、注意缺損和思維紊亂為主,致病機制主要有生理應激反應、腦內神經遞質水平異常、炎性反應和大腦結構或功能破壞等[1,2]。譫妄除了會導致患者出現短期的感知障礙,還會對其遠期認知功能造成損害,加大患者并發癥風險,對其生命安全造成影響[3,4]。在危重癥患者常規護理中,對于譫妄管理方面不夠完善,管理流程和規范較為欠缺。最佳證據是循證醫學實施的依據,基于最佳證據開展臨床管理干預可有效提升管理質量,規范管理流程,使管理干預針對性和全面性得到增強[5]?；诖?本研究就譫妄干預管理的最佳證據對危重癥患者臨床結局及預后的影響進行分析,具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年12月我院收治的96例危重癥患者為研究對象,根據干預方式分為對照組(常規護理)和研究組(基于最佳證據的譫妄干預管理),每組58例。其中,對照組男30例,女28例;年齡18～82歲,平均年齡(43.67±10.24)歲;改良早期預警評分(MEWS評分)3～5分,平均(4.21±0.16)分。研究組男31例,女27例;年齡18～83歲,平均年齡(43.73±10.32)歲;改良早期預警評分(MEWS評分)3～5分,平均(4.25±0.19)分。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。研究已獲得患者及其家屬知情同意,經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入患者年齡均滿18歲,MEWS評分3～5分,且入住ICU時間≥24 h。排除濫用/戒斷藥物和酒精的患者,排除有精神病和認知功能障礙病史的患者。

1.3 MEWS評分標準[6]該評分內容包含心率/脈搏、收縮壓、呼吸、體溫和意識狀態5個項目,采用0～3分4級評分法,總分為0～15分,0分為非急癥患者,1～2分表示急癥患者,3～5分為危重患者,>5分為瀕?；颊?。

1.4 方法

1.4.1 對照組:給予常規護理進行干預,干預措施包含生命體征監測、管道管理、藥物管理、體位管理、液體出入量監測、健康宣教以及心理干預等。

1.4.2 研究組:在常規護理基礎上給予最佳證據的譫妄干預管理。

1.4.2.1 建立管理小組:小組有循證醫學教學導師、護理部主任、主治醫生、康復科醫生、麻醉科醫生、護士長及經驗豐富且接受過循證醫學培訓的護士組成。

1.4.2.2 管理前組內討論和學習:在研究開展前,小組成員需在數據庫中查找與譫妄干預管理相關的文獻,對最佳證據進行查找獲取[7-14],根據最佳證據推薦級別制定實踐管理方案,推薦級別分3個等級:A級為推薦應用,表示證據強烈支持;B級為考慮應用,表示證據中等支持;C級為不支持應用。

1.4.2.3 譫妄干預管理的最佳證據實踐管理方案:風險評估和預防措施:患者入院后立即應用譫妄評估量表(CAM-ICU)對患者譫妄風險進行評估,-5～-1分表示患者處于昏睡或昏迷狀態;0分表示清醒且平靜;1分表示存在煩躁不安;2分表示躁動不安;3分表示非常躁動不安;4分表示存在攻擊行為?！?分表示無風險;1分表示低風險;2～3分表示中風險;4分表示高風險。根據風險程度采取相應預防措施:①對于低風險患者,需每日進行喚醒干預,護理人員每日早上9∶00停止患者鎮靜藥物輸注,喚醒患者后要求其完成轉眼珠、伸手指、握拳、伸舌頭等簡單指令性動作,若患者有使用機械通氣需要脫機進行喚醒干預。加強對患者的床邊管理,需拉好病床護欄并固定好各種管道,定期幫助患者翻身,評估其壓瘡風險,做好患者皮膚管理。對患者排便情況進行評估,若患者排便不規律或超3 d未排便均需要適當給予藥物干預,避免便秘發生。注意觀察患者排尿情況,記錄患者每天尿量,對其尿色進行觀察,發現尿量或尿色異常需及時采取措施干預。②對于中風險患者,在低風險干預基礎上進行定向力訓練和感知刺激,護理人員將日歷和時鐘擺放在患者看得見得位置,實施專人專責護理干預,不隨意切換病房和護理人員,護理人員每日多與患者進行溝通交流,對治療護理方案進行講解,指導患者如何配合醫護人員操作。適當給予家屬訪視,家屬訪視時候讓其多與患者溝通交流和肢體接觸,同時護理人員對家屬進行譫妄相關知識健康宣教,告知其在陪同患者期間患者有異常情況及時按鈴請求醫護人員幫助。根據患者的年齡特點每日在病房內播放輕柔的音樂或電視廣播節目,刺激患者視覺和聽覺。做好室內環境管理,每日打掃干凈病房,室內燈光調節至柔和狀態,患者休息時候可適當調暗光度,必要時可提供眼罩給患者,保障其睡眠質量,同時護理人員進出時盡量避免發出過大的聲音,喚醒患者時候語氣緩和輕柔?；颊卟∏榉€定后指導其開展早期活動和康復訓練:A.呼吸訓練:臥床期間已腹式呼吸訓練為主,待患者可坐起后增加放松呼吸訓練、縮唇式呼吸訓練、吸氣阻力訓練、呵氣排痰訓練,患者可下床活動后可指導其進行呼吸功能操訓練。B肢體活動。臥床期間以被動活動為主,康復師和護理人員共同幫助患者活動肩關節、肘關節、腕關節、手指關節、膝關節、髖關節、踝關節和足趾等關節部位。待患者可移動活動后開展協助活動,護理人員協助患者完成用藥、體位調整、下床翻身等活動?；颊呖瑟毩⒒顒雍笾笇溥M行主動活動,指導患者進行上舉上肢、肘屈伸活動、前臂旋前旋后、腕背伸、手抓放、手指分離、屈伸下肢訓練、下肢主動內收外展訓練、臥位屈膝踝背區訓練、站立訓練、重力訓練和單腿站立訓練等,同時指導患者進行抗阻活動,開展關節拉伸活動和屈肌抗阻運動。C日常生活訓練:在患者身體允許情況下讓其獨立完成刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、進食等日常功能性活動。③對于高風險患者,需采取制動措施,使用束縛帶約束患者四肢,同時護理人員加強巡視工作,必要時在合理范圍內增加鎮靜鎮痛藥物使用劑量,穩定患者躁動情況,待風險降低后再按照低中風險的管理方式進行干預。

1.5 觀察指標及評估方式 觀察2組患者干預前(入院第1天)后(干預2周后)APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分以及應激指標和腦內神經遞質水平,同時觀察2組患者譫妄發生情況、臨床結局、譫妄相關風險事件發生情況、譫妄持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間,具體觀察評估方式:(1)APACHE Ⅱ評分:該評分包含急性生理、年齡和慢性健康3個小評分項,總分0～71分,分數越高表示患者病情越嚴重。(2)ICDSC評分:該評分包含意識水平、注意力不集中、定向力障礙等8個項目,總分0～8分,總分≥4分表示存在譫妄癥狀,分數越高表示患者癥狀越嚴重。(3)應激指標和腦內神經遞質水平:Cor、ACTH、DA和NE采集血樣后進行離心處理,離心處理后取上層清液應用酶聯免疫吸附法測定指標水平。

2 結果

2.1 2組患者干預前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分 通過對2組患者干預前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分比較發現,干預前2組評分差異無統計學意義(P>0.05),干預后觀察組評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后APACHE Ⅱ評分和ICDSC評分 n=58,分,

2.2 2組患者干預前后應激指標和腦內神經遞質水平 干預前2組Cor、ACTH、DA、NE指標水平相近(P>0.05),干預后觀察組各指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前干預前后應激反應指標

2.3 2組患者譫妄發生情況、臨床結局和譫妄相關風險事件發生情況 研究組譫妄發生率、死亡病例和譫妄相關風險事件發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者譫妄發生情況、臨床結局和譫妄相關風險事件發生情況 n=58,例(%)

2.4 2組患者譫妄持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間比較 研究組各時間指標均短于(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者譫妄持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間 n=58,d,

3 討論

危重癥患者的病情嚴重且治療復雜,在治療過程中患者會因為生理上的不適等各種因素影響產生緊張、焦慮、煩躁等負面情緒,導致患者容易誘發譫妄癥,從而使得患者出現意識模糊、行為異常、感知覺異常、注意力不集中等表現,甚至還會出現攻擊性行為,不利于治療的開展,使得患者病情加重,加大患者死亡風險,對患者生命健康造成嚴重危害[15,16]。在危重癥臨床護理干預中,主要圍繞患者疾病開展治療,對于譫妄的管理干預措施較為欠缺,尤其是缺乏系統性的干預流程,因此譫妄發生風險仍較高,對此,本研究在譫妄干預管理的最佳證據的基礎上對危重癥患者實施管理干預,取得不錯的效果,推廣可行度高。

最佳證據強調的是臨床在對患者作出任何的醫療決策時應建立在最佳科學研究證據的基礎上,確保臨床治療和護理的科學合理性,保障治療效果和護理質量,提高臨床治療干預的有效性和安全性[17,18]。在本次研究中,護理管理小組共找到了7項譫妄干預管理的最佳證據,對患者譫妄風險進行評估,根據患者不同的風險等級給予不同的干預管理措施。研究結果顯示,與常規護理的對照組相比,研究組干預后的APACHE Ⅱ評分、ICDSC評分明顯降低,由此可見基于最佳證據事實譫妄干預管理利于穩定患者病情,降低譫妄風險,且本研究通過比較2組譫妄發生率、死亡病例和譫妄相關風險事件發生率發現,研究組顯著較低。這主要是因為研究組通過多學科的個體化的非藥物干預和藥物干預,通過定向力訓練、感知刺激、環境管理、鎮靜鎮痛藥物的合理使用等措施降低內外因素誘發譫妄的風險[19],尤其是通過環境管理和家屬的陪伴,且護理人員也對家屬進行相關知識的健康宣教,提升了家屬的認知水平,使得其有效配合醫護人員引導患者開展各種治療和護理活動,從而更好的舒緩患者緊張焦慮的情緒,可改善患者因不良情緒引起的生理應激反應和腦內神經遞質水平的異常。本研究通過比較2組患者干預前后應激指標和腦內神經遞質水平發現,干預后研究組的Cor、ACTH、DA、NE均低于對照組,由此可見基于最佳證據事實譫妄干預管理對患者生理應激反應和腦內神經遞質水平具有一定的改善作用。本研究還對2組患者譫妄持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間進行對比分析,結果顯示研究組的譫妄持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組。這主要是因為在最佳證據中已經根據患者不同風險等級實施不同的干預措施,有效的減少可譫妄的發生,且對于發生譫妄情況的患者也能快速反應進行藥物干預措施,從而一定程度上降低譫妄的嚴重程度,縮短其癥狀持續時間。機械通氣時間和ICU住院時間較短與每日喚醒、早期活動和康復訓練密切相關,通過每日喚醒可讓患者意識盡快恢復到正常狀態,促使其可盡快開展早期活動和康復訓練,利于其呼吸、肢體等機體各項功能的恢復,使得其盡早撤除呼吸機干預,促進病情的康復[20]。同時早期的活動和康復訓練一定程度上還可改善患者的腦內神經遞質水平的異常,促進其意識和認知功能的恢復,減少譫妄的發生。

由上得出結論,譫妄干預管理的最佳證據對危重癥患者的干預效果良好,可降低患者譫妄和譫妄相關風險事件發生的發生風險和嚴重程度,改善機體應激反應和腦神經指標,促進其康復進程,改善患者預后和臨床結局。