白內障超聲乳化術后干眼的研究進展

蘇比努爾·玉買爾 穆塔里甫

[摘要]?近年來，越來越多的白內障患者選擇超聲乳化術進行治療，而隨之產生的眼睛干澀、眼部灼燒、異物感等干眼癥狀成為影響患者術后視力恢復及患者滿意度的直接原因之一。本研究對白內障超聲乳化術后干眼的影響因素和治療方法進行綜述，旨在為白內障超聲乳化術后干眼的預防和治療提供理論依據(jù)。

[關鍵詞]?白內障超聲乳化術；干眼；瞼板腺功能障礙

[中圖分類號]?R776??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.031

數(shù)據(jù)顯示，白內障是視力損害的首要原因[1]，大多數(shù)白內障患者選擇超聲乳化術進行治療，而術后出現(xiàn)的眼部干澀、不適等干眼癥狀直接影響手術效果。干眼作為慢性眼表疾病，其發(fā)病機制復雜，影響因素較多。研究表明，白內障超聲乳化術可導致眼表功能紊亂，淚液的質量和動力學改變導致淚膜穩(wěn)定性下降、眼表微環(huán)境平衡被打破；干眼與炎癥反應、氧化應激反應、眼表組織及神經損傷有關[2]。

1??術后干眼的影響因素

1.1??手術相關因素

1.1.1??手術切口??同軸超聲乳化白內障吸除術（conventional?coaxial?small-incision?cataract?surgery，C-SICS）是目前臨床上應用較為成熟的白內障手術治療方法，術后誘發(fā)或加重的干眼嚴重影響患者眼部的恢復質量及患者滿意度。研究表明，手術切口越小，風險越低，主要表現(xiàn)在恢復時間、切口滲漏率、手術源性散光、內皮細胞損傷程度等方面[3]。微切口白內障手術（microincision?cataract?surgery，MICS）進入臨床應用后展現(xiàn)其優(yōu)越性。但有研究者認為MICS的切口并非越小越好，Alió等[4]比較了1.8mm微切口與2.2mm微切口患者的術后情況，發(fā)現(xiàn)二者在光學質量方面的差異無統(tǒng)計學意義，但越小的切口對醫(yī)生的操作技術及手術時間的要求也更高，因此是否需要通過不斷地追求更小的切口來改善患者術后的眼表情況，仍需大量臨床研究予以進一步證實。

MICS包括雙手微切口超聲乳化白內障吸除術（bimanual?microincision?cataract?surgery，B-MICS）和同軸微切口超聲乳化白內障吸除術（coaxial?microincision?cataract?surgery，C-MICS），二者各有利弊。Berdahl等[5]研究提出，與B-MICS相比，C-MICS的創(chuàng)面壓力更小、術后創(chuàng)面形態(tài)結構的變化更小、術后創(chuàng)面的滲漏更小，其創(chuàng)面滲漏率更低且術后眼表狀況更佳，這可能與切口數(shù)目密切相關。Stepp等[6]研究證實選擇合適的手術位置同樣重要，角膜的感覺神經豐富且走向復雜，損傷后修復緩慢，而手術過程中無法避免地會損害部分神經纖維，以致于角膜敏感度和淚液反射環(huán)路被影響，導致瞬目減少、淚液分泌減少、淚膜穩(wěn)定性降低。角膜透明切口、鞏膜隧道切口、鞏膜隧道切口是目前較為常用的手術方法。

1.1.2??手術時間、能量和溫度??超聲乳化儀的使用時間對角膜內皮細胞的損傷程度與手術時間、功率、能量和溫度相關。既往研究顯示，手術時間越長、能量越強，患者術后的眼表參數(shù)及主觀癥狀越差[7]。在傳統(tǒng)白內障外科手術的基礎上，飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸除術（femtosecond?laser?assisted?cataract?sugery，F(xiàn)LACS）中低能量激光模式在包膜切開的完整性、術中結膜下出血等方面更為優(yōu)越[8]。因此，選擇合適的能量模式、降低術中能量及溫度、減少手術暴露時間是關鍵。

1.1.3??術中灌注及黏彈劑??研究指出，術中灌注液瓶高度過高會增加灌注壓，破壞前房穩(wěn)定性，加重由超聲乳化頭帶來的角膜熱損傷，最佳高度為80～85cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），對術后眼表的影響最小[9]。黏彈劑是術中不可或缺的部分，其種類的選擇也會影響術后眼表的恢復。研究表明，雙重黏彈劑較單一黏彈劑能更有效地降低術后角膜水腫程度，提高術后視覺質量，降低干眼發(fā)生概率[10]。黏彈劑旨在減少術中、術后不良反應，鑒于其種類越來越多，如何更合理地選擇黏彈劑，需要大量臨床研究的進一步證實。

1.1.4??術前消毒及預防性用藥??術前行結膜囊沖洗消毒可防止術后眼內炎的發(fā)生。樊芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，0.5g/L的聚維酮碘持續(xù)作用30s時，其術后眼表反應最小，若增高濃度或延長時間可能會帶來不良影響。術前預防性抗生素的使用須嚴格控制使用劑量、時間和頻率，同時術前使用的散瞳和麻醉藥物應盡量使用無防腐劑類型。

白內障超聲乳化術引起術后干眼的原因較復雜，最直接的原因是手術操作對角膜上皮、內皮及基質的破壞[12]。雖然淚液中存在的乳鐵蛋白、尿酸、半胱氨酸等抗氧化劑可以保護眼表免受自由基的侵害，但有創(chuàng)手術對淚液成分的破壞作用間接加重了氧化應激反應，使得干眼發(fā)生率增高[13]。雖然隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，已大幅降低手術對眼表的損害，但仍會損傷細胞層。研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月平均杯狀細胞密度仍不樂觀，較難恢復到術前水平，提示白內障超聲乳化術對眼表細胞的破壞不容忽視[14]。因此，減少術前術中危險因素是穩(wěn)定晶狀體超聲乳化術后眼表環(huán)境，促進恢復的重中之重。

1.2??瞼板腺功能相關因素

瞼板腺通過分泌瞼脂來維護淚膜的穩(wěn)定性，是眼表的重要結構。術前合并瞼板腺功能障礙的患者發(fā)生術后干眼等不良反應的概率有較大增加。研究指出，瞼板腺功能障礙患者術后淚液中的白細胞介素-2、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平明顯高于眼表正常患者，炎癥因子水平的升高顯著降低了手術的預后效果，導致干眼發(fā)生概率增加[15]。因此，術前準確評估患者的瞼板腺功能、制定適合患者的圍術期藥物及物理治療方案是很有必要的。

1.3??其他相關因素

全身基礎性疾病在一定程度上會影響眼科手術的預后情況，尤其是內分泌、免疫及循環(huán)系統(tǒng)疾病。陳嵐等[16]納入98例合并不同基礎性疾病的白內障患者，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥患者與正常對照組相比，其術后眼表參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，糖尿病和高脂血癥是術后干眼的危險因素。除此之外，年齡增長、性別差異、心理狀態(tài)不佳、周圍環(huán)境及社會經濟等因素都會影響患者的眼表恢復[17]。

2??術后干眼的治療方法

2.1??人工淚液治療

補充淚液、恢復眼表穩(wěn)定是白內障患者術后干眼的首選治療方法。目前人工淚液不斷在各方面進行改進，以更接近天然淚液成分和功能。其中，高分子聚合物為主要活性物質，通過與淚液結合形成穩(wěn)定的親水膜，降低淚液蒸發(fā)速度，維持淚液滯留時間，減輕眼睛干澀癥狀[18]。臨床使用率最高的人工淚液是玻璃酸鈉，具有方便、經濟、不良反應小等優(yōu)點。多項研究表明，白內障術后聯(lián)合使用玻璃酸鈉與聚乙二醇的效果優(yōu)于單一使用玻璃酸鈉[19]。Maharana等[20]研究發(fā)現(xiàn)，含聚乙二醇400/丙二醇的羥丙基瓜爾膠及0.3%羥丙甲基纖維素的療效明顯好于0.5%羧甲基纖維素。但術后長期使用含防腐劑人工淚液并不利于穩(wěn)定眼表及杯狀細胞生存環(huán)境[21]，反而會加重干眼癥狀。

2.2??自體血清治療

自體血清作為特殊的人工淚液替代品，含有多種淚液類似成分。除免疫球蛋白、電解質、生長因子外，血清中新發(fā)現(xiàn)的硒蛋白P也可通過抑制角膜的氧化應激來改善眼表[22]。伍海成等[23]研究證實，自體血清在維持白內障患者術后淚膜穩(wěn)定性和角膜功能結構上具有優(yōu)越性。但目前自體血清治療尚無法普及，主要是因為其獲取較難且不易保存。

2.3??抗炎藥物治療

炎癥反應是白內障手術治療后發(fā)生干眼的重要機制之一，使用小劑量皮質醇類抗炎藥物可減輕局部組織的炎癥反應并穩(wěn)定淚膜，對于術后眼表的穩(wěn)定具有較大意義[24]。氟米龍是常用激素類藥物，有清除淋巴細胞和巨噬細胞的作用。研究指出，不含防腐劑的0.1%氟米龍滴眼液具有抗炎和抗氧化的作用[25]。非甾體類藥物也具有較好的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可在一定程度上解決皮質醇類藥物毒不良反應大的問題。研究表明，非甾體類滴眼液可明顯延長淚膜破裂時間，降低角膜熒光染色及藥物不良反應發(fā)生率[26]。術后聯(lián)合使用普拉洛芬與妥布霉素地塞米松滴眼液可使患者炎癥因子水平好轉、加快患者角結膜恢復進程[27]，表明藥物聯(lián)合使用具有一定的優(yōu)越性；但局部抗炎藥物要嚴格控制使用劑量和時間，否則將延長眼部恢復時間、反作用于術后療效[28]。

2.4??免疫抑制劑治療

環(huán)孢素A（cyclosporin?A，CsA）是免疫調節(jié)治療藥物，對角結膜干燥癥所產生的眼部刺激癥狀、淚液生成障礙及眼表病變具有改善作用，同時0.05%CsA可有效減少杯狀細胞損失和角膜上皮細胞凋亡，對于術后難治性反復干眼患者，可給予0.05%CsA以緩解癥狀[29]。目前CsA在市面尚未全面普及且價格昂貴，臨床使用較少。

2.5??口服藥物治療

白內障患者術后口服奧米伽-3、乳鐵蛋白可顯著改善其干眼癥狀。奧米伽-3是人體所需重要的不飽和脂肪酸，在免疫及抗炎方面起重要作用；在進行眼科有創(chuàng)手術、人體處于相對應激狀態(tài)下，奧米伽-3可發(fā)揮其作用[30]。乳鐵蛋白在術后眼表發(fā)揮的積極作用與其抗炎、抗菌、促細胞生長、抗血管生成等多種功能有關[31]，可穩(wěn)定術后眼表環(huán)境。

2.6??淚小管栓塞治療

研究發(fā)現(xiàn)，當淚小管栓塞術應用于接受白內障超聲乳化術患者時，其淚液分泌、淚膜滲透壓、上皮細胞規(guī)整度和緊密度、杯狀細胞密度等各參數(shù)均得到改善[32]。然而淚小管栓塞治療是在已有手術史的情況下進行的二次有創(chuàng)操作，應謹慎選擇，建議在術后發(fā)生較嚴重干眼并發(fā)癥患者中使用，較輕癥狀的患者盡量選擇藥物和物理治療。

2.7??強脈沖光治療

近年來，新型治療方式強脈沖光逐漸應用于白內障超聲乳化術后瞼板腺功能障礙患者的治療[33]，其作用機制主要為上皮細胞更新的下調、淺表血管的破壞、瞼脂的液化、光調制、抗菌作用、抗炎作用、抗氧化作用等。研究證實，白內障患者術后在常規(guī)治療的基礎上輔以優(yōu)化強脈沖治療，對改善瞼板腺的功能和狀態(tài)具有較好效果[34]。在眼表已有有創(chuàng)手術機械損傷的前提下使用強脈沖光治療的安全性有待進一步分析。

2.8??新型藥物治療

地夸磷索鈉作為一種P2Y2受體激動劑，具有良好的臨床效應，通過與角結膜上的受體結合，促進黏蛋白分泌，間接補充因手術創(chuàng)傷導致的眼表蛋白等物質缺乏，調節(jié)眼表環(huán)境[35]。

3??小結與展望

白內障超聲乳化術后引起干眼并發(fā)癥的原因及機制極其復雜，表現(xiàn)為反復發(fā)作且不易痊愈，降低患者的術后滿意度和舒適度。除控制術前不良因素風險外，圍手術期的護理及用藥也至關重要：術前的精心護理可降低患者心理和生理上的不適，有利于患者術后的視力恢復[36]。總之，最主要的目的是減少危險因素的影響，準確評估患者的病情，選擇合適的手術切口位置和大小，減少手術暴露時間，將術后發(fā)生干眼的概率降至最低。若術后出現(xiàn)眼睛干澀、灼痛等癥狀，需及時評估診斷，及早擬定合適治療方案，確定用藥種類、時間及頻次等。對于一些術后出現(xiàn)重度難治性干眼的患者，可考慮進一步優(yōu)化既往常規(guī)治療，將新興非藥物治療方式運用其中，找到最有效且安全的治療方案，盡快穩(wěn)定和恢復眼表功能。

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