基于吞鋇吞咽造影的腦血管病變病人吞咽功能障礙中吞咽子動作的權重分析

薛亮亮,郭東強,黃 靜

數字化X線吞咽造影是評價吞咽功能的有效手段,視頻吞鋇吞咽造影(videonufluoroscopic swallowing study,VFSS)是評價吞咽功能的“金指標”[1],國內外學者對吞咽造影時應觀察的關鍵動作進行了研究和分析,較著名的有Rosenbek 滲漏/誤吸(Rosenbek Penetration Aspiration Scale)量表[2]、Harris-Martin等[3-5]的半定量標準,還有使用圖像處理軟件的定量分析方法。這些分析方法都要求分析吞咽造影圖像的影像醫師、康復醫師及康復治療中經過較為系統的訓練,以保證診斷結果的一致性和有效性;而且定量分析須配備專業的圖像分析軟件[6]。山西白求恩醫院自2014年開展吞咽造影分類以來,為了能夠更好地對比治療前后病人吞咽功能的變化,放射科醫師和康復治療師參照Harris-Martin等[3]的評價體系對病人的吞咽功能進行分級評價,在實際工作中發現,在整體評價時,如果對所有動作按照1∶1的方式簡單疊加,會遇到與臨床不符的情況。本研究對山西白求恩醫院2018年8月1日—2021年6月1日行吞咽造影的277例病人的影像資料進行Logistic回歸分析,以評價各個動作在吞咽功能分級中的權重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月1日—2021年6月1日于山西白求恩醫院因吞咽障礙行吞咽造影的病人277例,年齡(59±12)歲,其中,男192例,女85例,均為腦血管病變病人,且無頸部或食管疾患,260例就診于康復科,13例首診于神經內科與神經外科,后因吞咽困難轉診至康復科,3例就診于老年醫學科,1例就診于中醫科,在康復科進行康復訓練。

1.2 方法

1.2.1 造影操作 根據竇祖林等[7]的研究,使用60%硫酸鋇混懸液做吞咽造影能夠有效評價病人吞咽功能,先將400 g硫酸鋇粉溶入572 mL水中,后加入不同分量的凝固粉制成類似稀流質、濃流質及糊狀食物的造影劑,病人取左前斜位和正位,囑病人攝食類似水(未加黏稠劑的稀鋇)、稀流質及濃流質食物的造影劑,最后囑病人嚼食沾有糊狀造影劑的蘇打餅干,透視下調整球管位置和病人體位,保證能夠完整觀察吞咽過程中口腔、咽部及食管的活動。

1.2.2 吞咽功能障礙的診斷及分級方法 按照吞咽過程的解剖結構將吞咽過程分為口腔期、咽期及食管期,由康復治療師和影像科醫師根據吞咽造影的圖像對病人的吞咽功能進行整體分級,分為正常、輕度障礙、中度障礙、重度障礙,依次得分為4分,3分,2分,1分。參照Scheeren等[8]的研究,觀察吞咽過程的16個動作:嘴唇閉合、食物遺漏、咀嚼功能、食物運輸、食團形成、口腔殘留、軟腭運動、鼻腔反流、咽反射啟動觸發時間、咽縮肌力量、舌咽喉上抬、會厭及聲門關閉、會厭及梨狀窩殘留、誤吸、食管上括約肌開放、食管蠕動。放射科醫師根據透視下的可觀測性將以上動作分別進行分級和賦值。

1.2.2.1 口腔期動作 ①嘴唇閉合分為3級,好計3分,稍差計2分,差計1分;②食物遺漏分為4級,無食物從口腔流出為正常計4分,少量食物流出計3分,中等量流出計2分,大量食物流出計1分;③咀嚼功能分3級,好計3分,稍差計2分,差計1分;④食物運輸分3級,好計3分,稍差計2分,差計1分;⑤食團形成分3級,能形成食團計3分,尚能計2分,不能計1分;⑥口腔殘留分4級,無殘留計4分,少量殘留計3分,中量殘留計2分,大量殘留計1分;⑦軟腭活動分3級,好計3分,稍差計2分,差計1分;⑧鼻腔反流分兩級,無反流計1分,有反流計0分。

1.2.2.2 咽期動作 ①咽反射觸發時間分3級,正常計3分,稍延遲計2分,延遲計1分;②咽縮肌力量分3級,有力計3分,減弱計2分,無力計1分;③舌咽喉上抬程度分3級,正常計3分,減弱計2分,受限計1分;④會厭及聲門關閉分3級,正常計3分,稍差計2分,差計1分,⑤會厭谷及梨狀窩殘留分4級,正常計4分,少量殘留計3分,中等量殘留計2分,大量殘留計1分;⑥誤吸分4級,正常計4分,少量計3分,中等量計2分,大量計1分。

1.2.2.3 食管期動作 ①食管上括約肌開放分3級,完全開放計3分,部分開放計2分,幾乎不能開放計1分;②食管蠕動分2級,正常計2分,減弱計1分。圖1為部分影像圖片。

圖1 食管期動作部分影像圖片(A為咽縮肌有力,收縮時能夠排空,同時可見氣管內的線狀造影劑,視為中等量誤吸;B為食管上段括約肌不能開放,食物大量進入氣道,未見造影劑進入食道;C為咽縮肌無力,咽反射啟動時間延遲,口腔內有少量殘留,口腔期結束后咽期未能及時啟動,咽部吞咽時舌骨上抬程度減弱,會厭谷及梨狀窩有大量殘留;D為吞咽時,舌咽喉上抬正常,可見少量誤吸,口腔內可見食物殘留;E為口腔及舌大量殘留,咽啟動大致正常,食物進入后即可啟動,舌咽部的上抬程度亦可)

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。回歸分析采用多因素及有序Logistic回歸分析,將各個子動作的分級得分與口腔期、咽期及食管期3期的吞咽功能整體分級得分進行多因素Logistic回歸分析,以各個子動作為自變量,以各期吞咽功能分級為因變量,得出各個子動作的OR值,各個子動作根據OR值大小進行排序。采用考克斯-斯奈爾R2和Waldχ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

口腔期正常61例,輕度障礙99例,中度障礙49例,重度障礙68例;咽期正常38例,輕度障礙82例,中度障礙84例,重度障礙73例;食管期正常245例,輕度障礙12例,中度障礙7例,重度障礙13例。將各個子動作的分級得分與口腔期、咽期及食管期3期的整體分級得分進行多因素Logistic回歸分析,以各個子動作為自變量,以各期吞咽功能分級為因變量,按P<0.05的標準篩選相關性具有統計學意義的子動作(見表1),經多因素回歸證實各子動作與各期功能均有關,再采用有序Logistic獲得OR值。計算各個子動作的OR值與回歸系數,其中,口腔期OR值由高到低依次為食物運輸、食團形成、口腔殘留及軟腭活動;咽期OR值由高到低依次為會厭及聲門關閉、會厭及梨狀窩殘留、咽反射觸發時間、咽縮肌力量及誤吸;食管期為食管上括約肌開放(見表2)。

表1 自變量篩選

表2 咽過程中子動作與口腔期、咽期、食管期回歸性分析

3 討 論

VFSS是吞咽功能評價的金標準,目前,Harris-Martin等[3]的評價體系受到較高的關注,該體系當中所有動作是按照1∶1的方式疊加進行整體評估的,但在實踐中發現某些動作可能起主導作用,或相對重要的作用,因而本研究對277例吞咽造影的影像資料進行回顧性分析,根據其OR值大小進行權重性排序,有助于制定更為合理的評價體系。Harris-Martin等[3]的研究采用的是相關性分析,是以各個動作單獨作為因素與整體相關的分析,而本研究采用的是Logistic回歸分析,考慮到了各個動作之間的相互關系。Holman等[9]的研究表明,口腔期和咽期之間是相關的,三叉神經的感覺異常會影響吞咽運動;Humbert等[10]的研究表明,老年人的吞咽活動需要動用更多的皮層腦組織,且吞咽過程用時要比年輕人長,這些研究表明吞咽過程是一個需要多種神經和肌肉參與的協調活動,分析時使用Logistic回歸更為科學。

本研究結果顯示,口腔期的動作權重高低依次為食物運輸、食團形成、口腔殘留及軟腭活動;咽期權重高低依次為:會厭及聲門關閉、會厭及梨狀窩殘留、咽反射觸發時間、咽縮肌力量及誤吸;食管期有意義的是食管上括約肌開放,在評價吞咽功能時,加重這些動作的比例或者權重,能使得整體的評價更為合理。但本研究未將食管的蠕動列入有效性因素的行列,可能是因為本研究中大部分病人的食管蠕動功能是正常的,且沒有頸部疾患。Kang等[11]研究表明,頸椎手術會導致吞咽障礙,尤其是頸3與頸4椎體的手術,因其會增加咽后壁軟組織厚度,導致食管開放受限。本研究中備受關注的舌咽喉上抬程度在咽期排除在外,可能是由于透視下準確測量其上抬程度比較困難。Molfenter等[12]研究認為,頸2至頸4椎體可用于測量舌骨的運動,但測量須考慮性別及身高的影響;而Steele等[13]研究表明,透視下利用舌骨和咽部的移動評價吞咽功能是困難的,且只有舌骨的運動低于正常閾值的25%時才會增加誤吸的概率和咽部殘留的概率。

本研究病人來源較為單一,均為腦血管病變病人,使得這種主次排序可能只適用于腦血管病變導致的吞咽功能分級,對于其他病因導致吞咽障礙的病人仍需進一步研究。受條件的限制,標準制定的比較寬泛,對于重度障礙病人和輕度障礙病人執行相對較為容易,而對于中度障礙病人的評價可能存在誤差。

綜上所述,本研究結果顯示,吞咽過程中各個動作之間確實存在一定程度的主次之分,在分析評價病人吞咽功能時應考慮這一點,有助于建立更為精確地評價體系,但是對于每個動作分級的分值賦值仍有待進一步研究。