Latarjet手術對陳舊性肩關節前脫位的治療效果分析*

張宇昊,張 俊,趙道洪,王超然,于智斌,沈昌輝

(昆明醫科大學第二附屬醫院骨科,云南 昆明 650000)

肩關節是最常見的脫位關節[1,2],肩關節前脫位比后脫位更常見,占所有肩關節脫位的95%[3,4]。陳舊性肩關節脫位臨床上比較罕見,多是由于漏診或者患者沒有及時到正規醫療機構就醫導致。文獻一般把脫位時間超過3周未能復位定義為陳舊性肩關節脫位。陳舊性肩關節脫位常伴隨著骨和軟組織結構復雜多樣的病理改變,包括Hill-Sachs和Bankart損傷,這種肱骨頭后方的骨缺損往往比較嚴重,也經常伴有肩袖的損傷,神經損傷,以及后期可能出現的肱盂關節骨性關節炎的發生。

陳舊性肩關節脫位的治療難度較大,主要原因是嚴重的軟組織攣縮和嚴重的骨缺損。它需要復雜的外科手術步驟,目前關于它的治療沒有標準方案[5,6]。Bankart修復,Remplissage,骨移植手術,肩關節置換術[7]等治療方法文獻都有報道,但是相關的文獻資料較少,大多是病案報道,缺乏大宗病例報道,術后效果差異較大,手術失敗率及并發癥發生率較高。Latarjet手術已被證明是治療復發性肩關節前脫位伴肩胛盂骨性缺損[8]的有效方法,因此它可能是治療陳舊性肩關節脫位的可行辦法。關于陳舊性肩關節脫位的治療文獻報道很少,治療的方案較多,本研究的目的是報告一系列采用切開復位,利用LatarJet手術,并結合修復較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療陳舊性肩關節前脫位患者的臨床結果。筆者對慢性交鎖性肩關節前脫位患者進行該手術療法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2017年-2021年手術治療肩關節陳舊性脫位共5例患者。均為前脫位,其中男性4例,女性1例;年齡最小16歲,最大58歲,手術時的平均年齡為48±11歲(范圍為16～58歲)。肩關節脫位的平均時間為9.2周(5～16周)。均為摔傷。每例均伴有肱骨Hill-sachs損傷,肩胛盂前緣均有壓縮性缺損,其中兩例合并有肱骨大結節骨折,一例合并有鎖骨骨折,一例合并有臂叢損傷表現,主要有正中神經和尺神經癥狀。肩關節活動明顯受限。

該研究主要針對陳舊性肩關節脫位的手術治療效果評估。納入標準為陳舊性肩關節前脫位(脫位時間>3周,并且不能手法復位)。排除標準:(1)先天性肩關節脫位;(2)肱骨近端粉碎骨折;(3)鎖骨遠端骨折;(4)肱骨頭缺血壞死;(5)肱盂關節嚴重骨性關節炎;(6)伴有神經血管損傷;(7)嚴重的內科合并癥不能完成手術或術后康復。采用手術方案為:采用切開復位,充分松解利用LatarJet手術,并結合修復較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療。患者均要完成肩關節X線片,CT,MRI充分評估骨缺損情況及肩袖軟組織情況,同時注意評估肩關節周圍神經情況。

1.2 手術技術

患者全麻滿意后,采用沙灘椅體位,患肢不固定。采用胸大肌三角肌入路,確定頭臂靜脈后予以保護,暴露喙突,找到喙突基底部截骨,保證聯合肌腱附著喙突尖。通過切除喙肱韌帶和周圍瘢痕組織,找到肩袖間隙,徹底打開間隙。充分松解關節囊,利用剝離器,在岡上肌下方和岡下肌后方進行關節囊內松解,解除粘連帶。在肱骨頭和肩胛盂前部之間的間隙被識別并清理后,將一骨剝插入間隙。通過輕輕撬動肱骨頭并將其從肩胛盂邊緣分離,利用杠桿原理將肱骨頭復位。如果能在不切斷肩胛下肌腱的情況下成功復位,則可以劈開肩胛下肌腱,利用間隙進行Latarjet手術,將喙突聯合肌腱植骨固定于肩胛盂前下方。如果不能通過肩袖間隙復位,則在肩胛下肌腱止點處進行肩胛下肌L形肌腱切斷術(取下肩胛下肌的上三分之二)。肱骨頭復位后,將喙突植骨固定于肩胛盂前下方,肩胛下肌上部切斷處經骨錨縫合固定至肱骨小結節止點處。合并的肱骨大結節骨折用螺釘固定,肱骨頭的Hill-Sachs骨缺損如果過大,可取髂骨進行填充植骨固定;如果缺損不大可行Remplissage軟組織手術。所有合并的肩袖撕裂均通過錨釘縫合固定完全修復至其足印跡區。根據術中關節穩定情況,可用克氏針穿肱骨頭肩胛盂固定關節兩周,防止關節術后早期脫位。見圖1,如果在手術過程中發現肱骨頭缺損或塌陷超過頭的40%,則考慮行肩關節置換術。

圖1 患者為58歲男性,左肩關節脫位9周,A,B,C圖為術前影像,X線片和CT顯示肩關節前脫位,伴有肱骨頭大結節周圍骨折及骨缺損。D,E,F圖為術后影像,患者通過切開復位,Latarjet手術將喙突截骨后植骨空心釘固定于肩胛盂前下方,并將肱骨頭大結節周圍骨折復位固定,減小肱骨頭的骨缺損。用克氏針穿肱骨頭肩胛盂固定關節兩周,防止關節術后早期脫位。

術后,肩部懸吊6周。2周后開始被動活動范圍訓練。術后6周開始逐漸主動運動,術后3個月開始強化運動。

1.3 臨床效果評估

所有入選患者均在術前和最近一次隨訪時進行評估。采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評分、加州大學洛杉磯分校(UCLA)評分,評估主動肩關節活動范圍。用測角器測量手臂在側方的前傾和外旋,內旋程度記錄為患者用拇指在背后所能達到椎體棘突的最高水平。記錄患者的并發癥發生情況。

術后即刻及復查時復查X線片、CT、MRI。運用統計分析,采用SPSS11.0版統計軟件統計分析:為了確定主觀評價和關節盂骨缺損改善的意義,統計VAS和UCLA術前術后的評分,運用配對t檢驗分析比較手術前后的差異,P值<0.05有統計學意義。

2 結果

所有病例均采用了肩胛下肌腱上份止點切斷的方法。其中2例作了肱骨大結節骨折復位,4.5空心螺釘固定;4例存在不同程度的肩袖損傷,均同時做了肩袖修補術;1例患者肱骨Hill-sachs損傷較嚴重,同時做了自體髂骨骨移植,填充缺損的肱骨頭。

所有患者均獲隨訪,5例患者肩關節穩定性良好,未出現再次完全脫位,隨訪5～13個月,平均7.8個月。疼痛癥狀明顯減輕,肩關節活動度明顯改善,外展均>90度,外旋>60度。合并有臂叢損傷患者,神經癥狀有所改善(隨訪4個月)。2例患者術后鍛煉困難,肩關節出現一定程度僵硬,術后4周行手法松解后關節活動度恢復良好。1例患者術后出現肩關節肱骨頭向下半脫位,加強康復訓練8周后,半脫位現象消失。

最后隨訪時,平均VAS評分(0～10級)從術前5.0±3.1分顯降低到術后2.4±2.1分(P<0.02),UCLA評分從術前16±5.4分提高到術后25±2.8分(P<0.04),見表1。

表1 VAS和UCLA評分術前術后的變化

4 討論

陳舊性肩關節脫位的發表文獻很少,表明它是少見且治療困難。肩關節是人體最常見的脫位關節。肩關節前脫位發生率較高,占所有肩關節脫位的95%[1-4]。肩關節陳舊性脫位一般認為脫位的時間界限為3周,但也有作者對時間界限提出不同看法[1,5,6]。被忽視的陳舊性肩關節脫位可能伴有骨和軟組織結構明顯的病理改變。因此,它需要廣泛的外科手術[5,6]。被忽視的肩關節脫位,尤其是伴有明顯骨缺損的肩關節脫位,是一種很難治療的脫位,因為它不能通過標準的手術流程來處理,并且伴隨的病變很常見,包括Hillsachs 和Bankart病變、大量關節盂骨丟失、肩袖撕裂;也可發生嚴重的盂肱關節骨性關節炎[5,6]。由于嚴重的軟組織攣縮和不平衡以及骨量不足,陳舊的肩關節前脫位治療是患者和臨床醫生面臨的難題。

有研究表明,與軟組織重建(如Bankart修復)相比,開放式Latarjet手術對于治療伴有明顯關節盂骨缺損的復發性肩關節前脫位更有效[9,10]。由于陳舊性交鎖性肩關節前脫位患者常有明顯的關節盂骨缺損,因此開放式Latarjet手術是治療陳舊性交鎖性肩關節前脫位的常規治療方法。然而,筆者發現在Latarjet手術后,少數患者會出現肩關節半脫位的表現,這種情況在非陳舊性脫位的患者中也能夠見到。分析原因可能有肩胛下肌腱切斷后縫合固定降低了張力,后方關節囊空間過大,松解復位時對關節韌帶破壞過大,肩袖損傷被忽略有關。所以術中應注意肩胛下肌解剖復位,必要時加做Remplissage手術,注意肩袖的撕裂一定要修復以增強關節的穩定性。研究還表明,軟組織失衡是術后再脫位或半脫位的另一個危險因素[11-14]。在慢性交鎖性肩關節前脫位患者中,長期脫位可能導致肌腱單位變長變薄,改變了盂肱關節的生物力學平衡。肩胛下肌肌腱切斷和修復的失敗以及先前存在的肩胛下肌衰減和薄弱可能是重要因素[15,16]。

開放式Latarjet手術是報道中最常用于治療復雜的肩關節脫位的有效辦法,但是還有幾種外科手術也見于文獻報道。如使用克氏針穿過肱骨頭部進入肩胛盂以維持復位的肱盂關節,但是這種辦法可使關節活動停止3～4周,對關節功能影響較大[1,13]。此外,如果患者年紀較大,陳舊肩關節脫位絞鎖較嚴重,合并巨大肩袖撕裂,這種情況可以考慮選擇反式肩關節置換手術。肱骨頭的骨缺損(Hill-Sachs)在此類患者中十分常見,肱骨缺損可引起復發性不穩定,但這取決于缺損的大小和深度[1,2]。對于大于25%但小于40%的缺損,建議采用解剖手術,如骨移植重建肱骨頭部、肱骨成形術和非解剖手術,如Remplissage手術。

手術后神經損傷是一種常見的并發癥,可發生在截取喙突或手術探查復位脫位的過程中。最常見的神經損傷為肌皮神經和腋神經,但也可發生于臂叢神經的任何分支,且多能自行恢復[14,15]。

對于Latarjet手術治療的陳舊性肩關節脫位盂肱關節骨關節炎的發生率也很高[9,15,16]。同時部分患者還會出現肱骨頭的缺血壞死。導致肩關節骨性關節炎有許多因素,例如首次脫位時的年齡較大,手術時的年齡較大,以及手術前就有關節炎的存在。然而,缺血性壞死開始發生的具體時間并不明確[12]。肩關節骨性關節炎的發生可能是由于先前存在的軟骨損傷,隨著時間的推移導致退化,也可能是手術過程的結果[12]。盡管在長期隨訪中存在肱骨頭骨性關節炎的風險,筆者認為在該類患者中進行的 Latarjet手術成功地穩定了脫位的肩關節。

總的來說,采用切開復位,利用LatarJet手術,并結合修復較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療陳舊性肩關節前脫位患者的臨床結果基本滿意。但由于病例數量少,隨訪時間短,后期的并發癥和關節功能的變化還需要進一步研究。