關節鏡下改良outside-in穿刺縫合技術修復半月板撕裂的臨床觀察*

曾德妙,甘 泉,李 偉,劉 煒,閆祥甲,蔣 俊

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院/昆明醫科大學附屬紅河醫院關節外科,云南 紅河 661199)

半月板對膝關節具有穩定關節和潤滑關節軟骨的作用[1],損傷后可出現疼痛、卡鎖等癥狀并降低膝關節穩定性,加速膝關節軟骨損傷和退變。為緩解膝關節癥狀,恢復半月板完整性,半月板切除術已逐漸被拋棄,半月板縫合已經成為主流[2],以前角及體部損傷多見,常采用outside-in縫合方法,該方法雖然應用廣泛,但存對器械要求特殊、術后縫線刺激及縫線松弛等缺點[3],本研究對傳統outside-in縫合方法進行改良,利用半月板縫合瞄準器、腰穿針、細克氏針和縫線對半月板前角和體部撕裂進行縫合修復,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年8月-2021年12月期間,本科共收治膝關節半月板前角及體部撕裂并手術治療的患者86例,隨機分成對照組(傳統outside-in縫合方法)和觀察組(改良outside-in縫合方法)。其中,對照組46人,女29人,男17人,年齡18～53(36.80±10.49)歲;觀察組40人,女25人,男15人,年齡17～55(35.50±9.79)歲,2組患者均診斷明確且已排除各種干擾治療因素,均行鏡下半月板修復手術。統計學對比提示,2組之間一般資料無顯著差異(P>0.05),見表1,可開展此次研究。所有患者均獲10～24個月隨訪。

表1 2組患者術后康復情況對照表

納入標準:(1)MRI示半月板體部及/或前角III度損傷;(2)單側膝關節發病;(3)近期未接受其他治療;(4)患者自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并前交叉韌帶等膝關節其他韌帶損傷;(2)合并膝關節感染、痛風或類風濕關節炎等;(3)合并血液及內分泌系統疾病;(4)近期曾有膝關節腔藥物注射者或口服非甾體抗炎藥等;(5)哺乳期或妊娠期婦女;(6)嚴重心、肝、腎功能障礙或青光眼、精神異常等不能配合治療者。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫師主刀手術。

1.2.1 對照組手術方式

術中鏡下探查膝關節,排除其他損傷,籃鉗咬除半月板游離緣,刨刀清除碎屑并修整、新鮮化半月板邊緣。定位半月板縫合位置,經皮膚自外向內穿入硬膜外穿針并經半月板上方穿至關節腔,導入縫合線,再次經原穿刺處旁自外向內穿入硬膜外穿針經半月板下方穿至關節腔,以引導線穿入并帶出縫合線,經皮下將縫合線兩端自同一穿刺處引出,于關節囊外收緊并打結固定,剪斷線尾。沖洗并清理關節腔,確保關節腔內殘留碎屑完全清除。

1.2.2 觀察組手術方式

術中鏡下探查膝關節,排除其他損傷,籃鉗咬除半月板游離緣,刨刀清除碎屑并修整、新鮮化半月板邊緣。定位半月板縫合位置,以半月板縫合瞄準器定位于半月板撕裂處旁,以0.8mm克氏針順瞄準器管腔穿入,穿過半月板后經皮膚穿出膝關節,以硬膜外穿針套進細克氏針,順克氏針穿入關節腔,退出克氏針至關節腔內,將縫合線經硬膜外穿針穿入膝關節,同樣方法經半月板撕裂處另一側再次縫合并以引導線穿入、帶出縫合線,經皮下將縫合線兩端自同一穿刺處引出,于關節囊外收緊并打結固定,剪斷線尾。沖洗并清理關節腔,確保關節腔內殘留碎屑完全清除。典型病例,見圖1。

圖1 A.定位器導入克氏針;B.硬膜外穿刺針套入克氏針;C.硬膜外穿刺針首次通過半月板;D.硬膜外穿刺針再次通過半月板;E.縫合線關節外打結;F.半月板縫合情況。

1.2.3 術后處理

術后踝泵練習、股四頭肌功能鍛煉,膝關節伸直位支具制動2周,每天90°內屈膝1～2次,術后4周增加至110°,術后6周帶支具進行部分負重,術后8周完全負重,活動度至正常,術后3月時去除支具,術后6月內避免深蹲。

1.3 評價指標

(1)手術情況:平均每針縫合時長、半月板縫合失效率(術中縫合完后,活動膝關節20余次,記錄縫針松動次數/總縫合針數)、術中神經血管損傷、術后感染情況。(2)術后情況:術前及末次隨訪時,使用VAS評分評定疼痛情況,使用Lysholm評分和膝關節主觀功能評分(IKDC)評估膝關節功能。(3)臨床療效:評定術前及末次隨訪時膝關節活動受限等癥狀體征。治愈:膝關節活動正常,疼痛消失,生活和工作基本恢復正常。顯效:膝關節活動受限顯著改善,疼痛明顯緩解,生活和工作功能輕微受損。有效:膝關節活動受限改善,疼痛有改善,生活和工作明顯受損。無效:未達到以上標準,癥狀基本無緩解,功能無明顯恢復。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 膝關節評分情況對比

較之術前,2組患者術后VAS評分均明顯降低(P<0.05),2組患者術后Lysholm評分、IKDC評分均明顯上升(P<0.05),且觀察組不改變均更為明顯(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術后康復情況對照表

2.2 手術情況對比

觀察組每針縫合時長及失效率、術中神經血管損傷、術后感染情況均明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術情況對照表

2.3 臨床療效比較

觀察組總有效率均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者臨床療效比較對照表[n(%)]

3 討論

半月板是維持膝關節正常功能的重要結構之一,具有穩定關節、營養軟骨、緩沖震動、吸收力量、傳遞載荷等生物力學功能[4]。半月板損傷是膝關節常見損傷之一,大多經休息、制動等非手術治療可以治愈,但部分半月板撕裂損傷嚴重者需要進行縫合,否則可致膝關節不穩、退變加速等,引起膝關節疼痛、活動受限等,最終影響患者工作生活。

半月板包括后角、體部及前角三部分,各部位均可出現撕裂損傷,半月板縫合主要有inside-out、outside-in、all-inside 3種術式,均有各自的適應癥和優缺點,三者之間并無明顯的優劣勢,需根據術中半月板損傷部位和損傷情況進行選擇[5]。通常,半月板后角撕裂多采用縫合器all-inside法修復,前角和體部多采用outside-in或inside-out縫合方法。inside-out法需要采用縫合針[6],且需做輔助手術切口,這既增加了患者的經濟負擔,也增加了手術創傷和膝關節周圍血管神經的損傷風險[7]。因此,inside-out法的應用已經逐漸減少[8]。同樣,outside-in法也需要做外側小切口,且操作復雜,步驟繁瑣,術中反復定位、穿刺以確保到達最佳縫合位置,而步驟繁瑣則往往導致手術操作復雜、易于出錯,這既易于出現定位不準、多次穿刺,也進一步加重了膝關節周圍肌肉及神經血管組織的損傷,并延長手術及止血帶時間,降低手術預期效果[9],但較之all-inside或inside-out法,outside-in法具有微創、簡單和廉價的巨大有點[10],熟練的技術也有助于其取得更好的臨床療效[11]。為進一步提升半月板outside-in法的臨床效果、克服其存在的不足,諸多改良方法也在逐步應用[12],本研究在其原有技術基礎上結合了inside-out法的技術特點,進行了改進,使其免除了術中反復的定位和穿刺,具有了inside-out法的鏡下精準定位,避免了反復穿刺和膝關節周圍損傷,縮短了手術時間,并保留了其廉價的優勢,且可早期康復和恢復[13],取得了更為良好的臨床療效。

綜上所述,關節鏡下改良outside-in穿刺縫合技術是一種安全有效、簡單廉價的半月板縫合方法,臨床療效確切。但本研究仍存在諸如研究樣本數量不足、隨訪時間較短、入組標準制定不夠嚴格等局限性,可能導致研究結論存在一定的偏倚,本課題組將在今后的研究中對以上問題進行進一步分析。