關(guān)節(jié)鏡下改良o(jì)utside-in穿刺縫合技術(shù)修復(fù)半月板撕裂的臨床觀察*

曾德妙,甘 泉,李 偉,劉 煒,閆祥甲,蔣 俊

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,云南 紅河 661199)

半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨的作用[1],損傷后可出現(xiàn)疼痛、卡鎖等癥狀并降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,加速膝關(guān)節(jié)軟骨損傷和退變。為緩解膝關(guān)節(jié)癥狀,恢復(fù)半月板完整性,半月板切除術(shù)已逐漸被拋棄,半月板縫合已經(jīng)成為主流[2],以前角及體部損傷多見,常采用outside-in縫合方法,該方法雖然應(yīng)用廣泛,但存對(duì)器械要求特殊、術(shù)后縫線刺激及縫線松弛等缺點(diǎn)[3],本研究對(duì)傳統(tǒng)outside-in縫合方法進(jìn)行改良,利用半月板縫合瞄準(zhǔn)器、腰穿針、細(xì)克氏針和縫線對(duì)半月板前角和體部撕裂進(jìn)行縫合修復(fù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年8月-2021年12月期間,本科共收治膝關(guān)節(jié)半月板前角及體部撕裂并手術(shù)治療的患者86例,隨機(jī)分成對(duì)照組(傳統(tǒng)outside-in縫合方法)和觀察組(改良o(jì)utside-in縫合方法)。其中,對(duì)照組46人,女29人,男17人,年齡18～53(36.80±10.49)歲;觀察組40人,女25人,男15人,年齡17～55(35.50±9.79)歲,2組患者均診斷明確且已排除各種干擾治療因素,均行鏡下半月板修復(fù)手術(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比提示,2組之間一般資料無顯著差異(P>0.05),見表1,可開展此次研究。所有患者均獲10～24個(gè)月隨訪。

表1 2組患者術(shù)后康復(fù)情況對(duì)照表

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI示半月板體部及/或前角III度損傷;(2)單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病;(3)近期未接受其他治療;(4)患者自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并前交叉韌帶等膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷;(2)合并膝關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;(3)合并血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(4)近期曾有膝關(guān)節(jié)腔藥物注射者或口服非甾體抗炎藥等;(5)哺乳期或妊娠期婦女;(6)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或青光眼、精神異常等不能配合治療者。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)師主刀手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方式

術(shù)中鏡下探查膝關(guān)節(jié),排除其他損傷,籃鉗咬除半月板游離緣,刨刀清除碎屑并修整、新鮮化半月板邊緣。定位半月板縫合位置,經(jīng)皮膚自外向內(nèi)穿入硬膜外穿針并經(jīng)半月板上方穿至關(guān)節(jié)腔,導(dǎo)入縫合線,再次經(jīng)原穿刺處旁自外向內(nèi)穿入硬膜外穿針經(jīng)半月板下方穿至關(guān)節(jié)腔,以引導(dǎo)線穿入并帶出縫合線,經(jīng)皮下將縫合線兩端自同一穿刺處引出,于關(guān)節(jié)囊外收緊并打結(jié)固定,剪斷線尾。沖洗并清理關(guān)節(jié)腔,確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留碎屑完全清除。

1.2.2 觀察組手術(shù)方式

術(shù)中鏡下探查膝關(guān)節(jié),排除其他損傷,籃鉗咬除半月板游離緣,刨刀清除碎屑并修整、新鮮化半月板邊緣。定位半月板縫合位置,以半月板縫合瞄準(zhǔn)器定位于半月板撕裂處旁,以0.8mm克氏針順瞄準(zhǔn)器管腔穿入,穿過半月板后經(jīng)皮膚穿出膝關(guān)節(jié),以硬膜外穿針套進(jìn)細(xì)克氏針,順克氏針穿入關(guān)節(jié)腔,退出克氏針至關(guān)節(jié)腔內(nèi),將縫合線經(jīng)硬膜外穿針穿入膝關(guān)節(jié),同樣方法經(jīng)半月板撕裂處另一側(cè)再次縫合并以引導(dǎo)線穿入、帶出縫合線,經(jīng)皮下將縫合線兩端自同一穿刺處引出,于關(guān)節(jié)囊外收緊并打結(jié)固定,剪斷線尾。沖洗并清理關(guān)節(jié)腔,確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留碎屑完全清除。典型病例,見圖1。

圖1 A.定位器導(dǎo)入克氏針;B.硬膜外穿刺針套入克氏針;C.硬膜外穿刺針首次通過半月板;D.硬膜外穿刺針再次通過半月板;E.縫合線關(guān)節(jié)外打結(jié);F.半月板縫合情況。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后踝泵練習(xí)、股四頭肌功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動(dòng)2周,每天90°內(nèi)屈膝1～2次,術(shù)后4周增加至110°,術(shù)后6周帶支具進(jìn)行部分負(fù)重,術(shù)后8周完全負(fù)重,活動(dòng)度至正常,術(shù)后3月時(shí)去除支具,術(shù)后6月內(nèi)避免深蹲。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)情況:平均每針縫合時(shí)長、半月板縫合失效率(術(shù)中縫合完后,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)20余次,記錄縫針?biāo)蓜?dòng)次數(shù)/總縫合針數(shù))、術(shù)中神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染情況。(2)術(shù)后情況:術(shù)前及末次隨訪時(shí),使用VAS評(píng)分評(píng)定疼痛情況,使用Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分(IKDC)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。(3)臨床療效:評(píng)定術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀體征。治愈:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,疼痛消失,生活和工作基本恢復(fù)正常。顯效:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限顯著改善,疼痛明顯緩解,生活和工作功能輕微受損。有效:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限改善,疼痛有改善,生活和工作明顯受損。無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),癥狀基本無緩解,功能無明顯恢復(fù)。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況對(duì)比

較之術(shù)前,2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05),2組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均明顯上升(P<0.05),且觀察組不改變均更為明顯(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況對(duì)照表

2.2 手術(shù)情況對(duì)比

觀察組每針縫合時(shí)長及失效率、術(shù)中神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染情況均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)情況對(duì)照表

2.3 臨床療效比較

觀察組總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者臨床療效比較對(duì)照表[n(%)]

3 討論

半月板是維持膝關(guān)節(jié)正常功能的重要結(jié)構(gòu)之一,具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、緩沖震動(dòng)、吸收力量、傳遞載荷等生物力學(xué)功能[4]。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見損傷之一,大多經(jīng)休息、制動(dòng)等非手術(shù)治療可以治愈,但部分半月板撕裂損傷嚴(yán)重者需要進(jìn)行縫合,否則可致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、退變加速等,引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等,最終影響患者工作生活。

半月板包括后角、體部及前角三部分,各部位均可出現(xiàn)撕裂損傷,半月板縫合主要有inside-out、outside-in、all-inside 3種術(shù)式,均有各自的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn),三者之間并無明顯的優(yōu)劣勢(shì),需根據(jù)術(shù)中半月板損傷部位和損傷情況進(jìn)行選擇[5]。通常,半月板后角撕裂多采用縫合器all-inside法修復(fù),前角和體部多采用outside-in或inside-out縫合方法。inside-out法需要采用縫合針[6],且需做輔助手術(shù)切口,這既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也增加了手術(shù)創(chuàng)傷和膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此,inside-out法的應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少[8]。同樣,outside-in法也需要做外側(cè)小切口,且操作復(fù)雜,步驟繁瑣,術(shù)中反復(fù)定位、穿刺以確保到達(dá)最佳縫合位置,而步驟繁瑣則往往導(dǎo)致手術(shù)操作復(fù)雜、易于出錯(cuò),這既易于出現(xiàn)定位不準(zhǔn)、多次穿刺,也進(jìn)一步加重了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及神經(jīng)血管組織的損傷,并延長手術(shù)及止血帶時(shí)間,降低手術(shù)預(yù)期效果[9],但較之a(chǎn)ll-inside或inside-out法,outside-in法具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單和廉價(jià)的巨大有點(diǎn)[10],熟練的技術(shù)也有助于其取得更好的臨床療效[11]。為進(jìn)一步提升半月板outside-in法的臨床效果、克服其存在的不足,諸多改良方法也在逐步應(yīng)用[12],本研究在其原有技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合了inside-out法的技術(shù)特點(diǎn),進(jìn)行了改進(jìn),使其免除了術(shù)中反復(fù)的定位和穿刺,具有了inside-out法的鏡下精準(zhǔn)定位,避免了反復(fù)穿刺和膝關(guān)節(jié)周圍損傷,縮短了手術(shù)時(shí)間,并保留了其廉價(jià)的優(yōu)勢(shì),且可早期康復(fù)和恢復(fù)[13],取得了更為良好的臨床療效。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下改良o(jì)utside-in穿刺縫合技術(shù)是一種安全有效、簡(jiǎn)單廉價(jià)的半月板縫合方法,臨床療效確切。但本研究仍存在諸如研究樣本數(shù)量不足、隨訪時(shí)間較短、入組標(biāo)準(zhǔn)制定不夠嚴(yán)格等局限性,可能導(dǎo)致研究結(jié)論存在一定的偏倚,本課題組將在今后的研究中對(duì)以上問題進(jìn)行進(jìn)一步分析。